農(nóng)少文 王秋芳

摘 要：合并死因是指某一死亡案件的死因構(gòu)成中存在“多因一果”的情形，在實(shí)踐檢案中將死亡原因區(qū)分清楚。對處理案件起到指導(dǎo)性作用。作者針對合并死因的案例進(jìn)行分析，來明確死因，排除死因，以便今后在檢案中起到一定的借鑒作用。

關(guān)鍵詞：合并死因；失血性休克；鑒定

1 案情簡介

某年9月24日6時(shí)35分許，劉某駕駛桂×××125號牌油罐車（掛車號牌桂KG5××掛）搭乘陳某、梁某某由某市往×市方向行駛，至國道207線3142KM+600M處側(cè)翻，造成劉某、陳某死亡，梁某某受傷，車輛受損的交通事故。要求對劉某的死因進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2.1 尸體檢查

2.1.1 尸表檢驗(yàn)

尸體呈仰臥位，尸僵遍布全身各大關(guān)節(jié)，程度硬，尸長171cm，發(fā)長8cm，發(fā)育正常，體型中等，上穿白色短袖黑色圖案T恤一件，下穿淺藍(lán)色牛仔長褲一條，內(nèi)穿藍(lán)色花紋三角內(nèi)褲，雙足穿白色短襪，黑色綁帶皮鞋。

頭面部：陳某尸體頭面部見大量血跡，右額部見一長2.3cm不規(guī)則創(chuàng)口， 雙眼眶瘀黑、腫脹，右眼角皮膚見一長2.5cm創(chuàng)口，深達(dá)皮下；雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm，雙眼球、瞼結(jié)膜見散在出血點(diǎn)，兩側(cè)鼻腔見血液流出，上下口唇粘膜見擦傷，牙齦未見折斷。左右外耳道未見血液流出；左顳部頭皮見一劃傷痕，左枕部見一大小為4.5cm×4.0cm頭皮挫擦傷。

頸項(xiàng)部：左下頜部至頸項(xiàng)部皮膚見一條狀凹陷性壓痕，項(xiàng)部見一1.2×1.0cm皮下出血，余未見明顯損傷。

軀干：左鎖骨處皮膚至左肩部皮膚、右肩部皮膚分別見一條狀挫傷痕，胸背部皮膚未見明顯損傷。

會(huì)陰：臀部、生殖器未見明顯損傷。

四肢：左前臂外側(cè)皮膚見一長2.2cm創(chuàng)口，深達(dá)肌層，右前臂外側(cè)見三處皮膚壓痕，右肘部見一大小為8×4cm不規(guī)則創(chuàng)口，創(chuàng)緣不整齊，深達(dá)肌層，未觸及明顯骨折；右大腿上段皮膚見一挫傷及長為0.4cm的創(chuàng)口，右腘窩處至小腿后側(cè)皮膚見部分表皮剝脫及散在淡黃色、大小不等的水皰，水皰內(nèi)充滿淡黃色液，雙側(cè)膝部皮膚見挫擦傷，左小腿脛前皮膚見多處壓痕及挫傷痕。

2.1.2 解剖檢驗(yàn)

頭部：切開頭皮見多處皮下出血形成，左右顳肌片狀出血，顱蓋骨未見明顯骨折，硬膜外、下未見血腫形成，兩側(cè)頂部、顳部、枕部腦溝及小腦腦溝見淤血，未見凝血塊及明顯腦組織挫裂傷，各腦室未見明顯積血，右顱中窩見一骨折線。

頸部：頸部見皮下及頸前肌肉組織片狀出血，氣管粘膜見出血及少量積血，喉頭未見血腫，舌骨未見骨折。

軀干：左第2、4～6肋骨骨折，骨折相應(yīng)處肋間肌出血；右第1～3肋間肌出血，左、右胸腔未見積血、積液，左右肺組織表面及肺葉間隔見散在出血斑點(diǎn)；心包腔未見積血、積液，心臟表面及心底見出血斑點(diǎn)；胃內(nèi)見少量流質(zhì)樣胃內(nèi)容物；腹腔內(nèi)未見積血、積液，腹腔臟器在位，肝臟表面及肝底面見點(diǎn)、片狀出血，脾、胰及雙腎、腸及膀胱未見明顯損傷出血。

2.2 病理檢驗(yàn)

提取死者腦組織、心臟、肺臟、胰腺、肝臟、脾臟、雙側(cè)腎臟進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果：腦、心、肝、脾、腎等多器官貧血狀；左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化Ⅳ級，心肌纖維未發(fā)現(xiàn)出血、壞死、梗死病灶；肺水腫，部分肺間質(zhì)小血管內(nèi)見空泡或血栓樣物；慢性間質(zhì)性腎炎。

2.3 毒物檢驗(yàn)

提取死者心腔血液、胃內(nèi)容物及部分胃組織進(jìn)行甲醛含量測定、毒物檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果：血液、胃內(nèi)容物中未檢出甲醛。毒物檢驗(yàn)結(jié)果：血液、胃內(nèi)容物中未檢出毒鼠強(qiáng)、甲胺磷、鉤吻堿等常見毒物成分。

3 討論

聯(lián)合死因又稱合并死因，是指某一死亡案件的死因構(gòu)成中存在“多因一果”的情形，需評定各種因素的主次關(guān)系及相互關(guān)系，通常有以下幾種情形。病與病聯(lián)合致死；病與損傷聯(lián)合致死；損傷與損傷聯(lián)合致死[1]。本案例為了弄清楚劉某系損傷致失血性休克死亡，還是暴力擠壓造成機(jī)械性窒息死亡，抑或冠心病、中毒等原因致死，是單一死因，還是合并死因，這一連串的問題的解決則需要對劉某進(jìn)行死因的法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：

3.1 失血性休克

出血是損傷局部最直接、最客觀、最明顯的反應(yīng)之一。短時(shí)間內(nèi)失血超過總血量的25%～30%，超過機(jī)體代償?shù)哪芰Γ纯梢鹦呐懦隽亢推骄鶆?dòng)脈壓下降而發(fā)生休克；失血量超過總血量的45%～50%，往往迅速導(dǎo)致死亡[2]。死者體表皮膚有挫裂傷，尸體表面粘附大量血跡，交通事故現(xiàn)場有大量血跡。病理檢驗(yàn)?zāi)X、發(fā)現(xiàn)心、肝、脾、腎等多器官貧血狀，符合交通事故損傷后致失血性休克的損傷特征。

3.2 機(jī)械性窒息

根據(jù)尸體檢驗(yàn)，死者顱底骨折形成，表面顱腦受到較大的機(jī)械性作用力作用，此時(shí)可造成劉某意識的喪失，頸部見多處皮膚擦挫傷及壓痕，胸部多根肋骨骨折形成，雙眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜見出血斑點(diǎn)，頸部皮下及頸前肌肉組織大片狀出血，肝臟表面散在出血點(diǎn)，心肺表面可見出血斑等窒息征象，病理檢驗(yàn)肺水腫及部分肺間質(zhì)小血管內(nèi)見空泡或血栓樣物，表明劉某的死亡過程是有一段時(shí)間。

3.3 排除其他死因

本案例死者頭部皮膚有損傷，但顱蓋骨未見骨折，硬腦膜外及硬腦膜下未見血腫形成，腦組織及腦室內(nèi)未見明顯出血形成，病理檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)腦挫（裂）傷及出血，可排除因顱腦外傷致死。

從死者心腔血液、胃組織中未檢出常見毒物，可排除因常見毒物中毒導(dǎo)致死亡。

死者存在左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化Ⅳ級，但心肌纖維未發(fā)現(xiàn)出血、壞死、梗死病灶，可排除因冠心病導(dǎo)致猝死。

3.4 合并死因認(rèn)定

由于機(jī)械性暴力引起的呼吸障礙導(dǎo)致的窒息，稱為機(jī)械性窒息死亡。窒息死出血點(diǎn)多分布在包裹肺臟和心臟的漿膜下，呈紅色或褐紅色，如針頭大小[3]。本案例死者劉某存在交通事故外傷出血、病理檢驗(yàn)支持失血性休克的器官組織改變，同時(shí)頸胸部被變形的駕駛室擠壓致機(jī)械性窒息的尸體征象。根據(jù)交通事故現(xiàn)場情況、尸體損傷特征、尸體征象以及病理學(xué)檢驗(yàn)、毒物檢驗(yàn)的結(jié)果綜合分析，綜合認(rèn)定死者劉某系交通事故導(dǎo)致軟組織破裂創(chuàng)致失血性休克合并頸胸部被擠壓致機(jī)械性窒息而死亡。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙子琴. 法醫(yī)病理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.7

[2]金慧銘、王建枝. 病理生理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1

[3]林子清，陳霆宇. 法醫(yī)學(xué)[M]. 北京：中國公安大學(xué)出版社，2014.

（作者單位：廣西梧州市蒼梧縣公安局）