劉盛元，王長義，趙　丹，歐陽斌發(fā)，李燕妮，陳忠偉，陳思韓，段蕾蕾，耳玉亮，彭　績，周海濱，馬劍平

(1.深圳市南山區(qū)慢性病防治院 慢病科，廣東 深圳　518054；2.中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病控制中心，北京　100050；3.深圳市慢性病防治中心 慢病科，廣東 深圳　518020)

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調(diào)查報告

犬傷瞬時危險因素的病例交叉研究

劉盛元1，王長義1，趙丹1，歐陽斌發(fā)1，李燕妮1，陳忠偉1，陳思韓1，段蕾蕾2，耳玉亮2，彭績3，周海濱3，馬劍平1

(1.深圳市南山區(qū)慢性病防治院 慢病科，廣東 深圳518054；2.中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病控制中心，北京100050；3.深圳市慢性病防治中心 慢病科，廣東 深圳518020)

[摘要]目的 探索犬傷的瞬時危險因素流行現(xiàn)狀，針對主要的瞬時危險因素開展切實可行的干預(yù)措施，降低犬傷事件的發(fā)生。方法 采用病例交叉設(shè)計方法,通過文獻搜索以及小組訪談而制訂問卷對犬傷病人進行面訪。應(yīng)用1∶1匹配的病例對照研究資料處理方法進行單因素分析,用條件logistic回歸進行多因素分析。結(jié)果 單因素及多因素分析的結(jié)果表明與狗玩耍(P單=3.889，95%CI=2.317-6.528；P多=19.810，95%CI=7.528-52.132)、干擾(或阻止)狗吃東西(P單=18.971,95%CI=2.543-141.510；P多=114.872，95%CI=11.528-1144.686)、由于瞬時性動作而驚嚇到狗(P單=24.333，95%CI=7.669-77.203；P多=100.062，95%CI=24.404-410.281)、你突然出現(xiàn)，狗看見你很興奮(P單=7.500，95%CI=2.642-21.289；P多=12.941，95%CI=6.622-148.936)等危險因素都具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 犬傷發(fā)生與多項瞬時危險因素有關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]犬傷； 病例交叉研究; 危險因素

隨著經(jīng)濟和生活水平的不斷提高，寵物飼養(yǎng)已日益普遍化，因此引發(fā)的動物性傷害成為了新階段重要的公共衛(wèi)生問題[1]。動物性傷害的形式主要為咬傷、螫傷、壓傷、刺傷、摔傷、踢傷、啄傷以及抓傷。就傷害動物種類而言，犬、貓、蛇和猴排在前列。有研究表明，動物性傷害中有76%～94%是犬造成的。美國發(fā)生的動物性傷害中，犬傷超過2/3[2-4]；新西蘭犬傷病例2006～2015增加了22.1%，成為主要的動物性傷害[5]；來自中國上海調(diào)查結(jié)果表明，動物傷中以犬傷最多，分別占90.19%和88.46%[6-7]；南昌市居民動物致傷流行病學(xué)調(diào)查顯示，犬傷占動物致傷發(fā)病69%[8]；石家莊市社區(qū)居民中犬傷占動物致傷60.0%[9]。深圳市南山區(qū)醫(yī)院哨點監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近5年動物傷發(fā)生逐年增高，位居傷害發(fā)生事件第2位。而在動物傷中，犬傷位列第1，這表明犬傷已經(jīng)對南山區(qū)居民的健康構(gòu)成了嚴重威脅，對以犬傷為主的動物傷害事件進行有效的干預(yù)已顯得十分重要和迫切。

該調(diào)查首次運用病例交叉研究探索犬傷發(fā)生的瞬時性危險因素，旨在通過調(diào)查犬傷主要的瞬時性危險因素，探索針對主要瞬時性危險因素開展切實可行的干預(yù)措施，降低犬傷事件的發(fā)生。

1對象與方法

1.1對象以2014年到醫(yī)院哨點監(jiān)測門診就醫(yī)的犬傷病人為研究對象。

1.2方法

1.2.1設(shè)計方法采用病例交叉研究方法，研究犬傷相關(guān)的瞬時性危險因素。該方法的基本思想是:比較同一研究對象在犬傷發(fā)生前一段時間(危險期)的暴露情況與未發(fā)生犬傷的某段時間內(nèi)(對照期)的暴露情況。如果暴露與犬傷有關(guān), 那么剛好在犬傷發(fā)生前一段時間內(nèi)的暴露頻率應(yīng)該高于更早時間內(nèi)的暴露頻率[10]。在病例交叉方法中，危險期的確定是研究的關(guān)鍵因素。這個時間段非常重要，因為危險度(OR) 的估計值直接取決于危險期的持續(xù)時間，無論過長還是過短都會導(dǎo)致非特異性錯分，從而降低危險因素與犬傷的關(guān)聯(lián)程度，使事件與暴露的關(guān)聯(lián)不能得到正確評價。因此危險期持續(xù)時間的最佳估計值應(yīng)該使非特異性錯分最小，也就是OR 的最大估計值[11]。根據(jù)小組訪談,將危險期設(shè)定為犬傷剛發(fā)生前的時間段, 對照期為犬傷前最近一次接觸狗的時間段作為配對,并將該危險期內(nèi)危險因素的暴露頻數(shù)與對照期內(nèi)危險因素的暴露頻數(shù)進行比較。

1.2.2調(diào)查方法犬傷即是在本研究中的突發(fā)性事件, 其界定標(biāo)準(zhǔn)為：①裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷；②單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷。調(diào)查表根據(jù)小組訪談內(nèi)容進行設(shè)計, 內(nèi)容包括:①一般因素調(diào)查, 如性別、年齡、居住情況、職業(yè)、文化程度；②風(fēng)險期及對照期各類因素調(diào)查，如與狗玩耍、干擾(或阻止)狗吃東西、快速從狗身邊走過、試圖阻止正在互相打架/嘶咬的狗等。研究變量及危險期和對照期的界定(見表1)。

該調(diào)查自2014年9月至11月底結(jié)束。由公共衛(wèi)生醫(yī)師和醫(yī)院護士，在調(diào)查對象發(fā)生犬傷就醫(yī)時按設(shè)計的調(diào)查表對其進行調(diào)查。

表1犬抓咬傷中病例交叉研究危險期和對照期的界定

因素危險期對照期與狗玩耍犬傷發(fā)生前5min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)干擾(或阻止)狗吃東西犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)突然去撫摸狗犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)接近不熟悉的狗犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)強迫狗(比如強迫狗洗澡、吃食、關(guān)進籠子里等)犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)快速從狗身邊經(jīng)過(比如跑或騎車)犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)與狗對視犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)無意侵犯了狗(比如踩到狗)犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)試圖阻止兩條正在互相打架/撕咬的狗犬傷發(fā)生前5min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)在狗身邊大聲喊叫犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)在狗面前撿東西犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)惡意捉弄狗犬傷發(fā)生前5min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)當(dāng)狗在懷孕期去打擾它犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)當(dāng)狗正在睡覺時去打擾它犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)當(dāng)狗在哺育小狗時去打擾它犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)當(dāng)狗在交配時去打擾它犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)侵犯了狗的領(lǐng)地犬傷發(fā)生前5min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)你突然出現(xiàn),狗看見你很興奮犬傷發(fā)生前1min犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法本研究按照1∶1 匹配病例對照研究的資料分布形式，對數(shù)據(jù)進行分析；其中將驚嚇到狗的瞬時性動作合并進行分析，包括突然去撫摸狗、接近不熟悉的狗、快速從狗身邊經(jīng)過(比如跑或騎車)、在狗身邊大聲喊叫、在狗面前撿東西、當(dāng)狗在懷孕期去打擾它、當(dāng)狗正在睡覺時去打擾它、當(dāng)狗在哺育小狗時去打擾它、當(dāng)狗在交配時去打擾它；采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)進行管理；應(yīng)用SPSS 11.5進行統(tǒng)計分析，估計犬傷前最近一次接觸狗的時間段內(nèi)瞬時危險因素的OR值和95% CI，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對象的一般情況共調(diào)查了358名犬抓咬傷患者。其中男性192名(53.6%), 女性166名(46.4%)；年齡中位數(shù)為27歲;大部分都是非獨居生活(79.4%)；文化程度以大學(xué)本科為主(44.3%)。

2.2單因素分析單因素分析結(jié)果表明,與狗玩耍、干擾(或阻止)狗吃東西、由于瞬時性動作而驚嚇到狗、你突然出現(xiàn)，狗看見你很興奮是發(fā)生犬傷的主要瞬時性危險因素(見表2)。

表2犬傷瞬時性危險因素的單因素分析結(jié)果

因素暴露人數(shù)危險期對照期OR(95%CI)χ2P與狗玩耍111593.889(2.317-6.528)26.4094<0.0001干擾(或阻止)狗吃東西22418.971(2.543-141.510)8.23900.0041由于瞬時性動作而驚嚇到狗781124.333(7.669-77.203)29.3573<0.0001你突然出現(xiàn),狗看見你很興奮38127.500(2.642-21.289)14.32880.0002

2.3多因素分析通過多因素分析表明，與狗玩耍、干擾(或阻止)狗吃東西、由于瞬時性動作而驚嚇到狗、你突然出現(xiàn)，狗看見你很興奮仍是發(fā)生犬傷的危險因素(見表3)。

表3犬傷瞬時性危險因素的多因素分析結(jié)果

因素βSβOR(95%CI)P與狗玩耍2.98620.493719.810(7.528-52.132)<0.0001干擾(或阻止)狗吃東西4.74381.1730114.872(11.528-1144.686)<0.0001由于瞬時性動作而驚嚇到狗4.60580.7200100.062(24.404-410.281)<0.0001你突然出現(xiàn),狗看見你很興奮3.44700.794212.941(6.622-148.936)<0.0001

3討論

由于犬傷可能會導(dǎo)致狂犬病及其并發(fā)癥的發(fā)生，因此它已經(jīng)成為世界各國關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，在美國，每年被狗抓咬傷的人中，約88.5萬人尋醫(yī)，3萬人接受重建手術(shù)，3%～18%出現(xiàn)感染，10至20人死亡。而且，澳大利亞、加拿大和法國等其它高收入國家的發(fā)病和死亡率與美國也類似[12]。因此，尋找犬傷發(fā)生的危險因素，并且針對危險因素開展預(yù)防措施已經(jīng)成為目前迫待解決的問題。本研究通過對犬傷病人的面訪, 在國內(nèi)外率先采用病例交叉研究方法來探討和驗證犬傷中的多種危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人們與狗玩耍時，很容易發(fā)生被狗抓傷或者咬傷的風(fēng)險。因為狗玩耍時所表現(xiàn)出來的興奮狀態(tài)，通常是以咬和抓的形式來表達對人們的熱情，這種情況，狗可能會不小心咬傷或者抓傷一起玩耍的人；另一個原因就是狗處在磨牙期，很多狗在開始長牙的時候會感到不適，為了緩解這種不適，它們就形成了磨牙的習(xí)慣，有些狗會通過啃咬東西來磨牙，這樣就可能使陪它玩耍的人受到傷害。

當(dāng)干擾或阻止狗吃東西，經(jīng)常會被咬傷。狗保護自己的食物是一種本能，是與生俱來的。它保護食物的欲望,如同在野外，動物為了爭奪一點食物不惜付出生命的代價一樣。食物對狗來講也是非常珍貴，需要它捍衛(wèi)的東西。狗護食是一種不好的行為,在幼犬時期如果對這種行為不加以糾正，今后會發(fā)展成為護玩具、護領(lǐng)地等，最終導(dǎo)致攻擊人類。

當(dāng)人們在狗的身邊大聲叫喊或快速經(jīng)過、突然去接近或撫摸陌生的狗以及其他一些突發(fā)性動作時，會使狗受到驚嚇，受到驚嚇的狗情緒可能會發(fā)生非常大的變化，使狗潛意識認為將會受威脅。因此，狗出于防衛(wèi)的本能，會把人的這種舉動看作一種進攻姿態(tài)，從而會主動向人發(fā)起進攻。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象，就是當(dāng)被調(diào)查者突然出現(xiàn)在狗的面前時，狗非常興奮地來表達親近而抓傷或者咬傷了被調(diào)查者。該危險因素可能是由于深圳市的氣候特點導(dǎo)致的。深圳市位于北回歸線之南，屬南亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，一年之中夏季長達6個月，因此人們穿著都是夏裝為主。由于氣候?qū)е麓┲牡胤教厣藗兘?jīng)常是以四肢皮膚裸露的情況與狗接觸。而且由于狗天生的活潑熱情的個性總是以抓咬的方式表現(xiàn)出來，因此每當(dāng)見到熟人的時候，就會熱情地跑上去以他們所謂的“方式”打招呼，這樣就增加了被狗抓傷或者咬傷的風(fēng)險。

病例交叉研究方法于1991 年由Maclure所提出，其主要用于探索突發(fā)性事件的危險因素研究[13]。其優(yōu)點特別適用于罕見急性事件,如車禍、傷害、心血管事件、支氣管哮喘等研究，尤其本研究由犬抓咬引起的傷害事件；由于不用另外設(shè)置對照組,所以避免了因?qū)φ者x擇而產(chǎn)生的偏倚；由于是自身對照，對于一些混雜因素，如性別、年齡、經(jīng)濟因素可以很好的控制。然而，病例交叉研究也存在一些問題需要解決：①病例交叉研究中資料收集過程可能會存在回憶偏倚，被調(diào)查對象會對危險期內(nèi)的暴露因素記憶情況較深, 但可能對對照期內(nèi)的暴露因素記憶情況較差, 由此導(dǎo)致高估或低估暴露因素的危險性；②本研究暴露因素的危險期是通過小組訪談的形式確定，無文獻進行參考，因而該危險期是否與暴露效應(yīng)期完全符合，需要未來研究進行驗證；③本次研究所選取的犬傷相關(guān)危險因素,是經(jīng)過查閱大量國內(nèi)外文獻、結(jié)合小組訪談的基礎(chǔ)上確定的, 但是可能會存在遺漏某些重要危險因素的情況；④該研究中危險期時長是由犬傷病人回憶估計的，可能會導(dǎo)致危險期與實際不符(過長或過短)，引起非特異性錯分，從而降低危險因素與犬傷的關(guān)聯(lián)程度，使事件與暴露的關(guān)聯(lián)不能得到正確評價。

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[收稿2016-03-02;修回2016-03-28]

(編輯：王福軍)

A case-crossover study on the transient risk factors related to dog injury

LiuShengyuan1,WangChangyi1,ZhaoDan1,OuyangBinfa1,LiYanni1,ChenZhongwei1,ChenSihan1,DuanLeilei2,ErYuliang2,PengJie3,ZhouHaibin3,MaJianping1

(1.Department of Chronic Disease, Nanshan District Center for Chronic Disease Control, Shenzhen Guangdong 518054, China;2.National Center for Chronic and Noncommunicable Disease Control and Prevention, China CDC, Beijing 100050, China;3.Department of Chronic Disease, Center for Chronic Disease Prevention and Control of Shenzhen City, Shenzhen Guangdong 518020, China)

[Abstract]Objective To explore the transient risk factors related to dog injury and develop feasible intervention measures to reduce the occurrence of dog injury.Methods A case-crossover study was performed to determine the transient risk factors related to dog injury. The questionnaires on the subjects were conducted by trained investigators face to face and data were input after verified correctly.Results The findings from univariate analysis and multivariate analysis showed that there were significantly statistical associations between playing with dog (Punivariate=3.889, 95%CI=2.317-6.528; Pmultivariate=19.810, 95%CI=7.528-52.132), disturbance of dog while eating (Punivarite=18.971, 95%CI=2.543-141.510; Pmultivariate=114.872, 95%CI=11.528-1144.686), surprising the dog (Punivariate=24.333, 95%CI=7.669-77.203; Pmultivariate=100.062, 95%CI=24.404-410.281), and exciting dog when familiar people appeared (Punivariate=7.500, 95%CI=2.642-21.289; Pmultivariate=12.941, 95%CI=6.622-148.936).Conclusion The multiple transient risk factors were associated with the dog injury.

[Key words]dog injury; case-crossover study; risk factor

[中圖法分類號]R459.7

[文獻標(biāo)志碼]E

[文章編號]1000-2715(2016)02-0204-04

[通信作者]馬劍平，男，副主任醫(yī)師，研究方向：慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制，E-mail:710321019@qq.com。

[基金項目]深圳市南山區(qū)衛(wèi)生科技計劃項目(NO：2015060)。