代允義，嚴鳴光，姜波，李志強，張建平

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對急性腦梗死患者的影響

代允義1a，嚴鳴光1b，姜波2，李志強1a，張建平1a

目的：探討阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對急性腦梗死患者神經(jīng)功能及血小板活化的影響。方法：急性腦梗死患者83例隨機分為單抗組和雙抗組，單抗組行阿司匹林（100 mg/d）單藥治療，雙抗組行阿司匹林（100 mg/d）與氯吡格雷（75 mg/d）聯(lián)合治療，均治療2周。于治療前、治療1、2周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對2組患者的神經(jīng)功能缺損程度進行評分并比較，同時使用流式細胞儀術檢測并比較2組患者血小板活化指標：血小板上α顆粒膜糖蛋白（CD62p）、溶酶體顆粒膜糖蛋白（CD63）及血小板-單核細胞聚集體（PMA）。結果：治療1周后，2組的NIHSS評分均顯著低于同組治療前（P＜0.01）；治療2周后，2組NIHSS評分顯著低于同組治療1周后（P＜0.01），且雙抗組的NIHSS評分顯著低于單抗組（P＜0.01）。治療1周后，2組的CD62p、CD63、PMA均顯著低于同組治療前（P＜0.01）；治療2周后，雙抗組CD62p、CD63、PMA顯著低于同組治療1周后（P＜0.01），單抗組CD62p、CD63顯著低于同組治療1周后（P＜0.01）；治療2周后，雙抗組CD62p、CD63、PMA顯著低于單抗組（P＜0.01）。結論：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對急性腦梗死治療效果顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能，并可有效抑制血小板活化。

阿司匹林；氯吡格雷；急性腦梗死；神經(jīng)功能；血小板活化

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由多因素引起的腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，并伴隨神經(jīng)功能障礙[1-3]。急性腦梗死的一個重要病理性表現(xiàn)為血小板活化，因此抗血小板治療是其重要治療方法。血小板α顆粒膜糖蛋白CD62p、溶酶體顆粒膜糖蛋白CD63和血小板-單核細胞聚集體（platelet-monocyte aggregations，PMA）是血小板活化的重要標志物[4,5]。本研究分別采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林單藥治療急性腦梗死患者83例，探討2組患者神經(jīng)功能及血小板活化的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月至2015年6月我院收治的急性腦梗死患者83例，男48例，女35例；年齡45～78歲。所有患者均符合第四次全國腦血管病會議提出的急性腦梗死診斷標準，并經(jīng)頭部CT或核磁確診；所有納入患者在2周內均未攝入干擾血小板活化的藥物；排除美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞15分的病情危重患者。全部患者隨機分為雙抗組和單抗組。雙抗組42例，男24例，女18例；年齡45～78歲，平均年齡（55.2± 22.6）歲。單抗組41例，男24例，女17例；年齡48～76歲，平均年齡（58.9±18.2）歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過。

1.2 方法

2組均給予急性腦梗死神經(jīng)內科常規(guī)治療。雙抗組給予阿司匹林片100 mg/d，聯(lián)合氯吡格雷片75 mg/d，1次/d，連用2周。單抗組僅進行阿司匹林單藥治療100 mg/d，1次/d，連用2周。期間避免使用其他影響血小板活化的藥物。

于治療前、治療1、2周后采用NIHSS對2組患者的神經(jīng)功能缺損程度進行評分。每組均選用2名神經(jīng)科醫(yī)生進行NIHSS評分，若當組的2名醫(yī)生評分差距大，可由另1組醫(yī)生進行評估，以確保評分準確。

于治療前、治療1、2周后清晨空腹采靜脈血2 mL，注入10%EDTAK 2的試管中，混勻后離心（800 rpm/ min），取血漿，采用美國BC EPICS-XL型流式細胞分析儀測定CD62p、CD63和PMA的陽性表達率，試劑由美國BC公司提供。所有檢測均嚴格按照試劑盒及儀器使用說明進行。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組NIHSS評分比較

治療1周后，2組的NIHSS評分均顯著低于同組治療前（P＜0.01）；治療2周后，NIHSS評分顯著低于同組治療1周后（P＜0.01）；且雙抗組的NIHSS評分顯著低于單抗組（P＜0.01），見表1。

表1 2組患者NIHSS評分比較（分，）

表1 2組患者NIHSS評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與同組治療1周后比較，②P＜0.01；與同時間點單抗組比較，③P＜0.01

組別 例數(shù)NIHSS評分單抗組雙抗組41 42治療前10.7±3.7 11.0±3.8治療1周后7.7±3.0①7.4±2.8①治療2周后3.5±1.3①②1.9±0.7①②③

2.2 2組血小板活化指標比較

治療1周后，2組的CD62p、CD63、PMA均顯著低于同組治療前（P＜0.01）；治療2周后，雙抗組CD62p、CD63、PMA顯著低于同組治療1周后（P＜0.01），單抗組CD62p、CD63顯著低于同組治療1周后（P＜0.01）；治療2周后，雙抗組CD62p、CD63、PMA顯著低于單抗組（P＜0.01），見表2。

表2 2組CD62p、CD63和PMA的陽性表達率比較（%，）

表2 2組CD62p、CD63和PMA的陽性表達率比較（%，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與同組治療1周后比較，②P＜0.01；與同時間點單抗組比較，③P＜0.01

組別單抗組例數(shù)41雙抗組42時間治療前治療1周后治療2周后治療前治療1周后治療2周后CD62p 5.43±2.52 3.92±2.01①2.57±1.94①②5.39±2.56 3.38±1.67①1.33±0.77①②③組別CD63PMA單抗組雙抗組1.02±0.73 0.61±0.44①0.37±0.33①②0.98±0.79 0.55±0.46①0.22±0.16①②③29.54±5.93 25.22±4.14①23.57±4.81①29.63±6.1 24.67±4.09①18.51±3.26①②③

3 討論

腦梗死是多因素引起的腦部血液流通不暢，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損，其病勢突然且急驟[6-8]。急性腦梗死的一個重要病理性表現(xiàn)為血小板的活化，因此抗血小板治療尤為重要。

腦梗死多由動脈粥樣硬化引起，而血小板活化是導致動脈粥樣硬化的重要因素，CD62p、CD63和PMA是血小板活化的重要指標。CD62p可調節(jié)中性粒細胞與單核細胞的粘附，加強對單核細胞的識別，使血小板活化消除[9]。CD63在血小板活化時隨著脫顆粒反應在血小板表面生成，常將它與CD62p進行血小板活化的研究[10]。PMA的形成主要依賴于血小板活化，PMA可使血小板與白細胞及內皮細胞間的相互作用增強，促進附壁血栓和內膜炎癥的發(fā)生、發(fā)展[11]。

阿司匹林和氯吡格雷是常用的抗血小板聚集藥物。阿司匹林是一種可使前列腺素合成酶絲氨酸失活的環(huán)氧酶抑制劑，使血栓素A2生成受到抑制，抑制血小板的凝聚，防止血栓形成[12]。氯吡格雷是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥，可抑制血小板聚集，減少血栓形成，正向調節(jié)血液流變，促進患者的神經(jīng)功能恢復[13,14]。相關研究表明，與阿司匹林相比，氯吡格雷對CD62p的抑制作用更好，這可能是氯吡格雷直接抑制CD62p生成的原因[15]。Wong等[3]發(fā)現(xiàn)聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷較單獨應用阿司匹林對伴有頸內、顱內動脈狹窄的腦梗死患者的治療效果更好，二者聯(lián)用可更顯著減少微栓子信號，這表明二聯(lián)治療的抗血小板聚集效果更明顯。本研究結果顯示，2組患者治療后NIHSS評分及CD 62p、CD 63、PMA陽性率均較治療前顯著降低（P＜0.01）；治療2周后，雙抗組中NIHSS評分及CD62p、CD63、PMA陽性率均明顯低于單抗組（P＜0.01），這顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對急性腦梗死治療效果顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能，并可有效抑制血小板活化。

綜上所述，阿司匹林和氯吡格雷作用機制不同，二聯(lián)治療可從多位點抗血小板聚集，抑制CD62p、CD63和PMA形成，增強了抗栓作用，防止腦梗死的進展及復發(fā)，改善神經(jīng)功能。

[1]戴杰,周永,李新玲,等.影響后循環(huán)腦梗死急性期阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療預后的相關因素[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2014,27: 22-25.

[2]Tan S,Xiao X,Ma H,et al.Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for Stroke Prevention:A Meta-Analysis[J].PLoS One,2015,10: e0135372.

[3]Wong KS,Chen C,Fu J,et al.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis(CLAIR study):a randomised,open-label, blinded-endpoint trial[J].Lancet Neurol,2010,9:489-497．

[4]陳錦艷,王大成,羅世旺,等.疏血通注射液聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷治療急性腦梗死54例[J].中國藥業(yè),2012,21:53-54.

[5]李雪花,李中巖,遇秀琨,等.阿司匹林和氯吡格雷治療腦梗死的療效評價[J].中國傷殘醫(yī)學,2015,23:81-82.

[6]趙真,包正軍,許宏偉,等.氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應用在急性腦梗死治療中的療效評定[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志,2012,29:117-120.

[7]Davis KA,Miyares MA,Dietrich E.Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin after ischemic stroke:A review of the evidence[J].Am J Health Syst Pharm,2015,72:1623-1629.

[8]Wen L,Wu J,Yang L.Aspirin Versus Clopidogrel in Patients with Ischemic Stroke:a Cost and Effectiveness Comparison from Beijing Medical Insurance Database[J].Value Health,2015,18:A376.

[9]尤克,季巍偉,胡雷,等.腦梗死急性期阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板療效觀察[J].心腦血管病防治,2014,14:520-521.

[10]南朝濤,郝俊杰,李剛,等.心房纖顫合并腦梗死急性期阿司匹林和氯吡格雷治療的比較[J].中華腦血管病雜志（電子版）,2014,8:19-23.

[11]Wang Y,Chen W,Wang Y.Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin for secondary stroke prevention[J].Curr Cardiol Rep,2015,17: 89.

[12]Wang X,Zhao X,Johnston SC,et al.Effect of clopidogrel with aspirin on functional outcome in TIA or minor stroke:CHANCE substudy[J].Neurology,2015,85:573-579.

[13]Hankey GJ，Johnston SC，Easton JD，et al．Effect of clopidogrel plus ASA vs.ASA early after TIA and ischaemic stroke:a substudy of the CHARISMAtrial[J].Int J Stroke,2011,6:3-9.

[14]史寶柱.氯吡格雷與阿司匹林治療急性腦梗死患者療效比較[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18:1224-1226.

[15]Wang Z,Xu C,Wang P,et al.Combined clopidogrel-aspirin treatment for high risk TIA or minor stroke does not increasecerebral microbleeds[J]. Neurol Res,2015,37:993-997.

（本文編輯：唐穎馨）

Effects of Combination Therapy with Clopidogrel and Aspirin on Patients with Acute Cerebral Infarction

DAI Yun-yi1a,YAN Ming-guang1b,JIANG Bo2,LI Zhi-qiang1a,ZHANG Jian-ping1a.1.a.Department of Neurology,b.Department of Clinical Laboratory,First People’s Hospital of Shangqiu,Henan 476100,China;2.Shangqiu Medical College,Henan 476100,China

Objective:To investigate the effects of aspirin combined with clopidogrel on neurological function and platelet activation in acute cerebral infarction patients.Methods:A total of 83 acute cerebral infarction patients were randomly divided into observation group(42 cases)and control group(41 cases).Cases in the observation group were treated with aspirin(100 mg/d)and clopidogrel(75 mg/d),while the cases in the control group were treated with aspirin(100 mg/d)alone for two weeks.NIHSS scores and the levels of platelet activation (CD62p,CD63,PMA)were tested and compared before,1 and 2 weeks after treatment.Results:At one week after treatment,the NIHSS scores of both groups were significantly lower than those before treatment(P＜0.01). At two weeks after treatment,the NIHSS scores of both groups were significantly lower than those at 1 week(P＜0.01)and the NIHSS scores in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.01).At one week after treatment,the positive percentages of CD62p,CD63 and PMA on platelets of both groups were significantly lower than those before treatment(P＜0.01).At two weeks after treatment,the positive percentages of CD62p,CD63 and PMA on platelets of observation group were significantly lower than those at 1 week after treatment(P＜0.01).The positive percentages of CD62p and CD63 on platelets of control group were significantly lower than those at 1 week after treatment(P＜0.01).At two weeks after treatment,the positive percentages of CD62p,CD63 and PMA on platelets of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01).Conclusion:A combination therapy of aspirin and clopidogre is effective in improving the neurological function and inhibiting platelet activation in patients with acute cerebral infarction.

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.008

1.商丘市第一人民醫(yī)院a.神經(jīng)內科，b.檢驗科河南 商丘 476100

2.商丘高等醫(yī)學專科學校河南 商丘 476100

2015-12-02

代允義daiyunyi33@163. com