張家富

對(duì)沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的臨床特點(diǎn)及手術(shù)救治時(shí)機(jī)探討

張家富

對(duì)沖性雙額葉腦損傷；中央型腦疝；臨床特點(diǎn)；手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)沖性雙額葉腦損傷是一種臨床常見的創(chuàng)傷性腦損傷，嚴(yán)重的腦組織損傷可繼發(fā)腦水腫、腦血腫[1]。其病情似緩實(shí)急，變化迅速，容易被忽視，稍延誤患者的顱內(nèi)壓將增高，迫使一部分腦組織向壓力較低處移行，從而形成中央型腦疝[2]。保守治療常使用脫水及神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)藥物，其中有很大比例需轉(zhuǎn)急診手術(shù)，如何準(zhǔn)確把握手術(shù)救治時(shí)機(jī)仍然是臨床需解決的問題[3]。本文選取在我院接受治療的對(duì)沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝患者，對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)其療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

回顧性分析5年內(nèi)我院收治的82例對(duì)沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝患者，男44例，女38例；年齡19～55歲，平均（37.51±11.23）歲；從受傷到住院的時(shí)間為1～13 h；致傷原因?yàn)檐嚨渹?4例，跌、墜落傷26例，其他原因12例；出現(xiàn)神志不清癥狀41例，伴嗜睡、昏迷、頭痛等癥狀；病情加重后逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀22例；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）為4～12分，平均（6.43± 1.04）分，3～5分15例，6～8分41例，9～12分26例；單側(cè)瞳孔擴(kuò)大76例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大6例；正常呼吸19例，陳-施氏呼吸63例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。首次CT檢查可見82例患者廣泛額葉內(nèi)有斑片狀損傷灶或高密度出血灶；伴硬膜外血腫23例，硬膜下血腫33例；腦內(nèi)血腫12例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血15例。動(dòng)態(tài)CT復(fù)查，腦血腫增大22例，側(cè)腦室前角受壓明顯變小，第三腦室、鞍上池、環(huán)池受壓明顯。根據(jù)是否行手術(shù)治療，將82例患者分為對(duì)照組39例和手術(shù)組43例：①對(duì)照組，男21例，女18例；年齡19～55歲，平均（37.51±11.23）歲；車禍傷19例，跌、墜落傷13例，其他原因7例；入院時(shí)GCS評(píng)分為4～15分，平均（6.87±1.19）分；②手術(shù)組，男23例，女20例；年齡17～52歲，平均（32.23±10.51）歲；車禍傷25例，跌、墜落傷13例，其他原因5例；入院時(shí)GCS評(píng)分為5～13分，平均（7.53±1.51）分。2組性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組：針對(duì)輕型和中型腦損傷患者，采取對(duì)癥治療，防治腦水腫，注意觀察病情，給予甘露醇、速尿藥物交替脫水，降低顱壓，動(dòng)態(tài)CT復(fù)查患者的情況；對(duì)嚴(yán)重腦損傷患者，加強(qiáng)護(hù)理，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥和脫水處理[4]。手術(shù)組：患者有中央型腦疝的表現(xiàn)，即意識(shí)障礙明顯，雙側(cè)瞳孔明顯縮小，CT顯示雙側(cè)腦室受壓明顯時(shí)，及時(shí)進(jìn)行去大骨瓣減壓手術(shù)治療，其中行雙側(cè)去骨瓣減壓14例，行單側(cè)去骨瓣減壓29例，術(shù)中控制血壓，術(shù)后24 h內(nèi)頭顱CT復(fù)查顯示側(cè)腦室受壓情況好轉(zhuǎn)，控制顱內(nèi)壓，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。

比較2組的存活率、住院時(shí)間、甘露醇應(yīng)用情況。數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組恢復(fù)良好率、死亡率與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)前2組GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，手術(shù)組GCS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。手術(shù)組的存活率明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組，手術(shù)組的甘露醇使用量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

近年來，車禍等交通事故的發(fā)生率逐漸增多，腦損傷的發(fā)生也呈逐年升高的趨勢(shì)[5]。對(duì)沖性雙額葉腦損傷多為枕部著力引起的對(duì)沖性顱腦損傷，臨床上一旦患者病情惡化，如果不能及時(shí)采取有效的措施，則可迅速并發(fā)中央型腦疝[6]。美國學(xué)者Plum等[7]根據(jù)意識(shí)障礙、呼吸、瞳孔對(duì)光反應(yīng)，將中央型腦疝分為4個(gè)階段：間腦期[8]，表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、呼吸不均勻、兩瞳孔縮小、雙側(cè)病理反射、四肢肌張力增高；中腦-橋腦上部期，淺昏迷、中樞神經(jīng)元性過度呼吸、瞳孔正常但光反應(yīng)消失、去大腦強(qiáng)直發(fā)作、頭眼

表1 2組療效比較[例(%)]

表2 2組GCS評(píng)分、存活率、住院時(shí)間、甘露醇使用量比較（）

表2 2組GCS評(píng)分、存活率、住院時(shí)間、甘露醇使用量比較（）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別 例數(shù)G C S評(píng)分(分，)住院時(shí)間( d，)甘露醇使用量( m L，)術(shù)前 術(shù)后存活率[例( % ) ]對(duì)照組手術(shù)組t / χ2值P值3 9 4 3 4 . 2 3 ± 2 . 3 1 5 . 2 4 ± 3 . 2 1 1 . 2 3 0 . 0 8 1 7 . 2 1 ± 2 . 1 1 1 2 . 8 8 ± 2 . 4 5①3 . 1 2 0 . 0 3 2 1 7 ( 4 3 . 5 9 ) 3 8 ( 8 4 . 4 4 )①3 . 5 7 0 . 0 3 4 2 5 . 3 2 ± 2 . 3 1 1 2 . 4 5 ± 2 . 6 1①3 . 2 1 0 . 0 2 3 3 5 0 0 ± 6 9 1 1 5 0 0 ± 4 8 3①2 1 . 8 7 0 . 0 1 8

反射遲鈍；橋腦下部-延髓期，中、深度昏迷、呼吸淺快、光反應(yīng)消失、頭眼反射消失、四肢弛緩、節(jié)律失調(diào)；延髓期，深度昏迷、呼吸失調(diào)或趨停止、瞳孔散大、光反應(yīng)和頭眼反射消失、四肢弛緩。中央型腦疝發(fā)生前，患者多以間腦受壓、單側(cè)瞳孔擴(kuò)大或縮小等臨床癥狀為主，但對(duì)光反射、頭眼反射均存在[9]。患者出現(xiàn)陳-施氏呼吸，雙側(cè)病理征陽性。早期顱腦CT檢查顯示雙額葉腦損傷，并伴有嚴(yán)重的腦血腫，雙側(cè)側(cè)腦室前角變小或消失，鞍上池、環(huán)池、四疊池，以及第三腦室變小或消失[10]。

目前研究[11]表明在間腦期前對(duì)雙額葉腦損傷患者展開手術(shù)干預(yù)治療，患者預(yù)后較理想。有學(xué)者認(rèn)為這是由于在間腦期，腦干受壓不重，功能相對(duì)較完整，因而在間腦期前進(jìn)行手術(shù)治療，患者預(yù)后比非手術(shù)患者相對(duì)較好[12]。臨床醫(yī)生必須熟悉中央型腦疝的臨床癥狀和發(fā)展過程，嚴(yán)密觀察患者情況，并采用CT輔助監(jiān)測(cè)患者的影像學(xué)特征，對(duì)患者展開正確診斷，盡早手術(shù)治療，出現(xiàn)以下情況，可考慮展開手術(shù)治療：患者意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)嗜睡、昏迷等癥狀；一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，使用甘露醇脫水劑后回縮的患者；復(fù)查CT顯示腦損傷區(qū)域或腦血腫擴(kuò)大，側(cè)腦室前角受壓明顯，鞍上池、環(huán)池消失。及時(shí)開顱減壓，避免進(jìn)入晚期腦疝，損傷腦干功能，從而影響中腦、腦橋，以及延髓，最終失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)[13,14]。

本文針對(duì)對(duì)沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的臨床特點(diǎn)，探討手術(shù)救治的最佳時(shí)機(jī)。研究結(jié)果表明手術(shù)組恢復(fù)死亡率顯著低于對(duì)照組，恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組，提示患者及早手術(shù)治療能降低患者死亡率，提高恢復(fù)良好率。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)密切觀察病情，及早展開手術(shù)，間腦期是最理想的時(shí)機(jī)，到橋腦下部期展開手術(shù)時(shí)，患者預(yù)后較差。

綜上所述，臨床上對(duì)于對(duì)沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝患者的臨床體征應(yīng)予以高度重視，必須結(jié)合CT掃描密切觀察患者病情的變化，充分認(rèn)識(shí)其臨床特點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析，及早展開手術(shù)治療，尤其是間腦期，避免錯(cuò)失最佳的手術(shù)救治時(shí)機(jī)，減少死亡率與致殘率，以提高患者的搶救成功率及生存質(zhì)量。

[1]Bao YH,Liang YM,Gao GY,et al.Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after severe traumatic brain injury:a 37-case study[J].J Neurotrauma,2010,27:341-347.

[2]陳鍔峰,馬駿,錢輝,等.預(yù)見性雙額平衡減壓治療腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,2:142-143.

[3]繆亦鋒,藺玉昌,魯曉杰,等.對(duì)沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診斷及手術(shù)救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26:427-430.

[4]鄭平,徐俊法,楊文進(jìn),等.雙額葉腦挫裂傷致腦疝的救治體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15:238-239.

[5]王飛.雙額葉重度腦挫裂傷的早期救治體會(huì)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010,35:1127-1129.

[6]Farahvar A,Gerber LM,Chiu YL,et al.Response to intracranial hypertention treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury[J].J Neurosurg,2011,114:1471-1478.

[7]林向東.雙額葉重度腦挫裂傷并中央型腦疝臨床治療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7:50-51.

[8]藍(lán)建平,徐錦芳.對(duì)沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診治體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,18:702-703.

[9]朱青峰,王國芳,周志國.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝救治中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15:39-41.

[10]蔣昌政,許令明.早期手術(shù)干預(yù)雙側(cè)額葉腦挫裂傷致中央型腦疝診治體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥,2012,16:1644-1645.

[11]李松年.對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的治療體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16:744-745.

[12]段志新,馬延斌,吳芳芳,等.對(duì)沖性額葉挫裂傷的臨床診治特點(diǎn)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15:622-624.

[13]王煒,尤永平.雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9:30-32.

[14]黃志祥,王曉武.預(yù)見性雙額平衡減壓治療腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33:682-683.

（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.034

沂源縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科山東 淄博 256100

2015-10-29

張家富sdzhangjiafu@sina. com