楊龍，劉芷含，吳景景，杜波，耿德勤，程言博

·個(gè)案報(bào)道·

以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”首診的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊龍1，劉芷含2，吳景景2，杜波1，耿德勤1，程言博1

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成；蛛網(wǎng)膜下腔出血；抗栓治療

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST），多急性或亞急性起病，是相對(duì)少見的腦血管病，約占腦血管病的0.5%～1.0%[1,2]，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和皮質(zhì)出血及Todd癱瘓的則更為罕見。經(jīng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道僅0.5%～0.8%CVST患者合并SAH[3,4]，也有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)6.4%[5]，伴有Todd癱瘓的CVST患者既往無(wú)報(bào)道。我科發(fā)現(xiàn)一例以“SAH”首診，且伴有皮質(zhì)出血和Todd癱瘓的罕見CVST患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，21歲，學(xué)生，“反復(fù)頭痛20 d，伴發(fā)作性肢體抽搐12 h”于2015年7月2日入住我院。既往身體健康，無(wú)家族型疾病史，無(wú)遺傳性疾病史?；颊哂?015年6月10日活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭痛，呈陣發(fā)性，每次約持續(xù)30 min能自行好轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱，無(wú)肢體抽搐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示“SAH”，予脫水抗纖溶治療，頭痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2015年7月1日患者睡眠中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，持續(xù)10 min好轉(zhuǎn)，共發(fā)作2次，清醒后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，持續(xù)存在，發(fā)作中意識(shí)尚清晰，無(wú)大小便失禁，無(wú)舌咬傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予緊急脫水治療后送我院就診?；颊呷朐汉箢l繁發(fā)生右側(cè)肢體抽搐，抽搐后無(wú)力，持續(xù)30 min后恢復(fù)正常。病程中患者無(wú)發(fā)熱、飲食睡眠可，大小便正常自控，近期體重?zé)o明顯變化。入院查體：體溫36.2℃，心率70次/分，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，心肺腹檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，查體配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，左側(cè)5級(jí)，雙側(cè)病理征未引出，感覺系統(tǒng)未見明顯異常，頸軟，無(wú)抵抗，腦膜刺激征陰性。一般檢查：血尿糞常規(guī)未見異常、D-二聚體（儀器法）2.04 μg/mL（參考值0～0.50 μg/mL）；纖維蛋白原降解產(chǎn)物8.00 mg/L（參考值＜5.00 mg/L），抗凝血酶Ⅲ活性134%（參考值80%～120%），抗心磷脂抗體、抗核抗體、甲狀腺功能、肝功能和病毒全套等未見明顯異常。血生化：尿酸667 μmol/L（參考值90～420 μmol/L），腦脊液壓力400 mmH2O（參考值80～180 mmH2O），腦脊液常規(guī)、生化、免疫球蛋白、墨汁染色、脫落細(xì)胞學(xué)均未見明顯異常。2015年7月6日患者視頻腦電圖顯示臨床發(fā)作，各區(qū)高波幅δ節(jié)律和棘慢節(jié)律。心電圖示竇性心率不齊。影像學(xué)檢查：頭顱CT（2015年6月11日）示右橫竇區(qū)片狀高密度影（圖1A）；頭顱MRI（2015年7月1日）示左頂葉片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI高信號(hào)影。頭顱靜脈血管成像（CTV）和CT（2015年7月2日）未見明顯出血病灶及靜脈充盈缺損成像（圖1B）。頭顱磁共振靜脈血管成像（MRV）+MRI（2015年7月8日）示上矢狀竇充盈欠佳（血栓形成？），左側(cè)橫竇及乙狀竇較對(duì)側(cè)稍粗，右側(cè)橫竇及乙狀竇管腔內(nèi)密度欠均勻，左側(cè)額頂部靜脈血管分支稀疏，左額頂部片狀高信號(hào)，中間混雜低信號(hào)（圖1C-E）。頭顱CT（2015年7月10日）示左額頂部腦出血、周圍大片低密度水腫影（圖1F）。隨訪3月后，復(fù)查頭顱MRI+MRV（2015年10月8日）示上矢狀竇充盈欠佳，部分再通，左側(cè)額頂部靜脈血管分支稀疏，較前有好轉(zhuǎn)，左額葉病灶吸收為陳舊性出血灶。修正診斷：①CVST；②SAH；③出血性腦梗死；④繼發(fā)性癲癇（Todd癱瘓）。

治療經(jīng)過(guò)：患者入我院后即考慮靜脈系統(tǒng)血栓形成的可能性，但急查頭顱CT和CTV未見異常，診斷CVST依據(jù)不足，予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，患者頻繁出現(xiàn)肢體抽搐，頭痛緩解不明顯，經(jīng)全科會(huì)診和頭顱MRV結(jié)果回報(bào)后，予低分子肝素皮下注射抗凝治療，治療2周后改為華法林口服，監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，并根據(jù)患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整華法林用量，頭痛明顯緩解，未再出現(xiàn)Todd癱瘓。隨訪3月，一般情況可，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)再發(fā)肢體抽搐，體檢無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，復(fù)查頭顱MRV提示部分血管再通。

2 討論

CVST成年人發(fā)病年齡多在20～30歲[6]（本患者21歲），我國(guó)育齡婦女產(chǎn)褥期CVST多見，在病變性質(zhì)上分為炎癥性和非炎癥性，部分病因不明。其臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性的癥狀和體征，頭痛是最常見的臨床表現(xiàn)，其他表現(xiàn)包括惡心嘔吐、視乳頭水腫等與顱內(nèi)壓增高相關(guān)的癥狀，也可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、局部或全身性癲癇以及意識(shí)障礙、精神障礙等[7]。CVST?？刹l(fā)靜脈性腦梗死，出血性梗死最常見，表現(xiàn)為皮質(zhì)或皮質(zhì)下不規(guī)則出血，多為出血性靜脈梗死，出血周圍有不同程度的水腫占位效應(yīng)（圖1C-D）。

圖1 CVST繼發(fā)SAH患者頭顱影像學(xué)

Girot等[8]發(fā)現(xiàn)，CVST患者中大概39%有早期顱內(nèi)出血，其并發(fā)腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括右側(cè)橫竇血栓形成、高齡、深靜脈系統(tǒng)血栓或男性患者。但CVST導(dǎo)致的SAH少見，有醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)脊髓麻醉后出現(xiàn)SAH的CVST病例[9]。本患者20 d前有劇烈頭痛史，頭顱CT（2015年6月11日及2015年6月18日）示右橫竇區(qū)片狀高密度影，右側(cè)枕葉可疑SAH，從臨床和影像學(xué)表現(xiàn)提示SAH，于是誤診為原發(fā)性SAH，CVST患者本身血液處于高凝狀態(tài)，此時(shí)再予以強(qiáng)勁脫水、抗纖溶等治療，反而會(huì)加重病情，影響預(yù)后。和動(dòng)脈瘤性SAH不同，CVST并發(fā)的SAH多表現(xiàn)為局灶性、量較少的特點(diǎn)，大部分為凸面SAH，其分布有特殊的模式，出血多局限于1個(gè)或幾個(gè)大腦半球或小腦半球凸面的腦溝內(nèi)，較少累及鄰近的腦實(shí)質(zhì)、外側(cè)裂等，基底池或腦室等部位少見[10,11]。這種出血容易誤診，應(yīng)選擇合適的影像技術(shù)查找病因[12]。

CVST并發(fā)SAH較為少見，國(guó)內(nèi)外多是以病案報(bào)道的形式呈現(xiàn)，尚缺乏大樣本臨床回顧性和前瞻性研究，因此確切的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，匯總分析大概有如下幾個(gè)方面：①炎癥反應(yīng)參與靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生發(fā)展，使血管壁通透性增加，血液外滲到蛛網(wǎng)膜下腔；②CVST患者易并發(fā)出血性靜脈梗死，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔；③皮質(zhì)靜脈由于回流不暢，壓力增高導(dǎo)致血管擴(kuò)張，最終破裂進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔[13-15]。臨床上有時(shí)也會(huì)遇到，出血患者處于高凝狀態(tài)時(shí)，會(huì)繼發(fā)CVST。但詳細(xì)追問(wèn)病史，患者發(fā)病時(shí)正在進(jìn)行體育鍛煉，出汗較多，可能是CVST的誘因；并且患者在當(dāng)?shù)匕丛l(fā)性SAH治療，頭痛無(wú)緩解，并出現(xiàn)Todd癱瘓等新的癥狀；MRV提示右側(cè)橫竇充盈不佳，與出血部位相符，且低分子肝素治療有效。這些證據(jù)都表明本患者是CVST導(dǎo)致的SAH，而不是SAH后繼發(fā)的靜脈系統(tǒng)血栓形成。CVST和SAH單病皆很兇險(xiǎn)，死亡率較高，延誤診斷容易導(dǎo)致更多并發(fā)癥出現(xiàn)，因此并發(fā)SAH的靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷顯得尤為重要。

由于CVST患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，且很少導(dǎo)致大量的出血，如果并發(fā)少量的SAH，一般很難及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷[16]，因此選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查極其重要。CT掃描對(duì)腦出血和SAH敏感，但對(duì)診斷CVST似乎缺乏足夠依據(jù)。當(dāng)臨床上遇到凸面SAH時(shí)，特別是排除動(dòng)脈瘤后，更應(yīng)該篩查靜脈系統(tǒng)，考慮CVST的診斷[17]。本文患者入院后急查頭顱CT和CTV未報(bào)明顯充盈缺損，但仔細(xì)閱片示右側(cè)橫竇充盈不佳，復(fù)查頭顱MRV+ MRI才最終明確診斷，這可能與CTV對(duì)靜脈成像不敏感和影像科專業(yè)水平有關(guān)。頭顱MRI可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓以及各種腦實(shí)質(zhì)損害，頭顱MRV可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈系統(tǒng)閉塞征象，目前認(rèn)為頭部MRI加MRV是敏感性、特異性均較好的診斷CVST的檢查，DSA雖是診斷CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于屬于有創(chuàng)性檢查且有造成顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)，目前不作為常規(guī)和首選的檢查手段[7]。

血液學(xué)等常規(guī)檢查同樣重要，D-二聚體可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)，Kosinski等[18]研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體其敏感度達(dá)97.1%，特異度達(dá)91.2%，若其水平正常，則CVST可能性不大，但D-二聚體正常不能排除CVST診斷。本例患者入院第二天查D-二聚體2.04 μg/mL，經(jīng)治療后恢復(fù)正常，與既往報(bào)道相符?；颊呱惺灸蛩崴皆龈撸瑸?67 μmol/L，考慮和Todd癱瘓有關(guān)，有報(bào)道顯示癇性發(fā)作后一過(guò)性尿酸升高。本患者腦脊液壓力明顯升高，但細(xì)胞數(shù)和蛋白水平均正常，支持CVST診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有時(shí)能產(chǎn)生相似的臨床表現(xiàn)，當(dāng)可疑為CVST患者時(shí)，腰椎穿刺是排除感染的必要檢查，筆者認(rèn)為，當(dāng)懷疑CVST并發(fā)SAH時(shí)，盡早行腦脊液檢查索取臨床證據(jù)極其重要。

CVST一旦確診，應(yīng)立即針對(duì)病因進(jìn)行個(gè)體化治療，并發(fā)少量SAH不是抗栓治療的禁忌。若炎性血栓，應(yīng)盡早使用敏感抗生素；非炎性血栓，也應(yīng)在治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，積極糾正脫水、改善血液循環(huán)治療。其中抗凝治療是基礎(chǔ)，目前臨床上低分子肝素常為首選，抗凝治療安全有效，可明顯改善臨床癥狀，抗凝一般不增加CVST患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)出血不是絕對(duì)禁忌證[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，在治療前有顱內(nèi)出血的CVST患者中，使用低分子肝素治療后，顱內(nèi)出血并未明顯增加[20]。本文患者使用低分子肝素和活血藥物之后，臨床癥狀明顯緩解，未再出現(xiàn)新的出血。急性期皮下注射抗凝治療后，一般應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物。目前無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明抗血小板聚集藥物有效，所以未給予本文患者阿司匹林等抗血小板聚集藥物。有醫(yī)院開展CVST機(jī)械取栓術(shù)和手術(shù)取栓術(shù)，但療效不確切，尚需進(jìn)一步研究。另外，本文患者出現(xiàn)典型的Todd癱瘓，視頻腦電圖顯示臨床發(fā)作，各區(qū)高波幅δ節(jié)律和棘慢節(jié)律，因此使用托吡酯和丙戊酸鈉控制癲癇發(fā)作。

回顧患者診治過(guò)程和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)如下：①需重視對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的認(rèn)識(shí)，患者往往無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)尚不能提供可靠的依據(jù)，本文患者先后出現(xiàn)右側(cè)橫竇、左側(cè)橫竇、左側(cè)額頂部靜脈以及上矢狀竇的血栓栓塞事件，臨床實(shí)屬罕見；②并發(fā)SAH是CVST罕見的臨床表現(xiàn)，特別是凸面SAH，可能是早期靜脈系統(tǒng)血栓形成的跡象[21]，當(dāng)排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等常見病因時(shí)，要想到靜脈系統(tǒng)血栓形成的可能性；③早期抗栓治療對(duì)本病預(yù)后具有重要意義，并需注意監(jiān)測(cè)凝血機(jī)能。

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（本文編輯：王晶）

R741；R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.035

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇 徐州 221002

2.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院江蘇 徐州 221002

2015-11-09

程言博cyanbo@126.com