郭茜，葛婷婷，曹樹(shù)剛，夏明武，徐文安

雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死1例

郭茜，葛婷婷，曹樹(shù)剛，夏明武，徐文安

丘腦梗死；丘腦旁正中區(qū)；意識(shí)障礙

雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死臨床上少見(jiàn)，Kumral等[1]研究中僅占缺血性卒中的0.6%?，F(xiàn)將我科收治的1例患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

善，呈昏睡，有時(shí)段性清醒，2月1日患者神志完全轉(zhuǎn)清。出院查體：神志清楚，言語(yǔ)清晰，反應(yīng)稍遲鈍，記憶力減退。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑3.0 mm，左側(cè)直徑2.0 mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

患者，男，因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清1 h余”于2015年1月9日入院。既往有腦梗死病史，自行停藥半年，否認(rèn)原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病史。入院查體：血壓160/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心律68次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：中度昏迷，雙瞳孔不等大，右側(cè)直徑4 mm，左側(cè)直徑1.5 mm，對(duì)光反射消失，眼球固定居中，四肢軟癱，刺激下無(wú)回避反應(yīng)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，頸軟，克、布氏征陰性?；颊呷肟坪? min左右出現(xiàn)意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，持續(xù)約10 min后再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，1～2 min內(nèi)從神志清楚到昏睡轉(zhuǎn)而陷入中～深度昏迷。急診頭顱CT未見(jiàn)出血，心電圖示P-R間期延長(zhǎng)；1月12日頭顱MRI示雙側(cè)丘腦、右側(cè)中腦長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，DWI序列呈高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)（圖1A-F），頭顱MRA示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈正常（圖1G）。診斷：腦梗死（雙側(cè)丘腦、右側(cè)中腦）。入院予以抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、促醒、改善循環(huán)等治療。1月12日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)答基本切題，行指令性動(dòng)作良好，后意識(shí)障礙又加深，呈淺～中度昏迷，1月17日患者意識(shí)水平改

2 討論

丘腦旁正中區(qū)由丘腦穿通動(dòng)脈（又稱丘腦旁正中動(dòng)脈）供血，丘腦穿通動(dòng)脈一般由兩側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段或基底動(dòng)脈頂端各發(fā)出1支。Percheron于1973年解剖50例大腦后發(fā)現(xiàn)，丘腦穿通動(dòng)脈存在3種變異，其中1種少見(jiàn)類型為2支丘腦穿通動(dòng)脈共干起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段或基底動(dòng)脈頂端，并發(fā)出許多細(xì)小分支供應(yīng)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)，此血管被稱為Percheron動(dòng)脈。當(dāng)Percheron動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，則導(dǎo)致雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死。Percheron動(dòng)脈有時(shí)同時(shí)供應(yīng)部分中腦上部，當(dāng)起源于后交通動(dòng)脈丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈先天缺如時(shí)，尚同時(shí)負(fù)責(zé)丘腦前部的血供。因此Percheron動(dòng)脈閉塞除累及丘腦旁正中區(qū)外，尚可累及部分中腦及丘腦前部[2]。

圖1 患者1月12日頭顱影像學(xué)

雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死多急性起病，臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、記憶力減退、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常，這些臨床表現(xiàn)與梗死部位累及的核團(tuán)及纖維束相關(guān)[1,3-5]。不同程度的意識(shí)障礙為該病最突出的臨床癥狀，部分病例呈波動(dòng)性，由雙側(cè)丘腦髓板內(nèi)核及中央正中核受累、中腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)間聯(lián)系中斷引起；記憶力減退，遠(yuǎn)、近事遺忘可同時(shí)存在，主要由于丘腦背核受累；眼動(dòng)障礙以垂直注視麻痹為主，與內(nèi)側(cè)縱束間質(zhì)、丘腦中腦結(jié)合區(qū)雙側(cè)受損有關(guān)[6]；瞳孔不等大及對(duì)光反射消失，可能與累及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)中的E-W核有關(guān)。此外，還有虛構(gòu)、語(yǔ)言障礙、神經(jīng)行為異常等癥狀。本例患者起病急驟，臨床表現(xiàn)以波動(dòng)性意識(shí)障礙及雙側(cè)瞳孔不等大為主要表現(xiàn)，尤其典型的是波動(dòng)性意識(shí)障礙。

該病的病因多為栓塞，包括心源性、動(dòng)脈源性等。Weidauer等[3]研究中，心源性栓塞所占比例最高為47%，動(dòng)脈源性栓塞占16%，小血管性疾病占13%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)10例Percheron動(dòng)脈梗死研究中，6例以栓塞為主要原因[4]。而Jiménez等[5]認(rèn)為該病主要病因?yàn)樾⊙苄约膊。?0%），其次為心源性栓塞（40%），與Kumral等[1]研究結(jié)果相近。本例患者完善相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)心源性栓子的證據(jù)，無(wú)原發(fā)性高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，MRA檢查未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈粥樣硬化，考慮小血管性疾病的可能性大。

該病預(yù)后欠佳，臨床癥狀可改善，但完全恢復(fù)者少見(jiàn)，可遺留長(zhǎng)期的語(yǔ)言、記憶、智能、眼動(dòng)障礙（多為下視障礙），注意力方面的缺陷可能最為顯著[7]，而肢體活動(dòng)受影響不大[8]。有研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病急性期行動(dòng)脈溶栓治療，可明顯改善神經(jīng)功能缺損癥狀，預(yù)后良好[4,9]。本例患者發(fā)病時(shí)間不確定，未行動(dòng)脈溶栓治療，主要遺留記憶障礙，未遺留肢體活動(dòng)障礙。

本例患者因多方原因未行DSA檢查，但根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)，仍考慮Percheron動(dòng)脈閉塞致雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死。發(fā)病早期常出現(xiàn)昏迷、瞳孔不等大，注意與腦疝鑒別，盡早完善頭顱CT/MRI檢查。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死，伴或不伴中腦梗死時(shí)，應(yīng)考慮該病，并進(jìn)一步完善血管檢查明確診斷，盡可能在發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)及早行動(dòng)脈溶栓治療，從而改善預(yù)后。

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（本文編輯：王晶）

R741；R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.036

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科合肥 230011

合肥市科技局課題（No.合 科（2013）183號(hào)）

2015-12-09

徐文安huawenxu550305@ sina.com