邢濤

缺血性卒中早期星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對肩痛發(fā)生率的影響

邢濤

腦卒中；肩痛；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

腦卒中后肩痛也稱肩手綜合征（shoulder-handsyndomeshs，SHS），是腦血管疾病后的常見并發(fā)癥，是一種常見的神經(jīng)病理性疼痛，發(fā)生率約為12.5%～24.0%[1]，且缺血性卒中的SHS發(fā)生率較出血性卒中發(fā)病率要高[2]。SHS常因劇烈疼痛而影響上肢功能的康復(fù)訓(xùn)練，而且療效不確定。循證醫(yī)學(xué)研究也沒有足夠的證據(jù)證實某一種療法如針灸、理療等對SHS的療效。本文探討早期星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）對SHS發(fā)生率的影響。

選擇本院2014年5月至2014年10月收治的缺血性腦卒中患者120例，均符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～75歲，知情同意；符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病在急性期；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評分為6～20分；上肢不能運動。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識障礙；接受過血管內(nèi)溶栓、早期阿司匹林治療；復(fù)發(fā)性卒中；并發(fā)嚴(yán)重的肝、腎、肺、心臟病、裝有心臟起搏器、或拒絕SGB療法；哺乳期婦女，孕婦、或精神病患者；患者有肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等不能進(jìn)行上肢功能鍛煉者。120例患者隨機(jī)分為2組各60例：①對照組，男41例，女19例；年齡（60.7±11.6）歲；病程（3.5±1.6）d；②SGB組，男39例，女21例；年齡（62.3±10.1）歲；病程（3.4±1.5）d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、相關(guān)疾病知識教育、正確肢體體位的保持、常規(guī)康復(fù)治療。SGB組加用SGB治療：患者去枕平臥，頭稍后仰，在胸鎖關(guān)節(jié)上3 cm胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、環(huán)狀軟骨水平，避開頸總動脈，7號普通針頭垂直進(jìn)針，抵C6橫突有骨質(zhì)感，回抽無血及腦脊液緩慢注入0.25%羅哌卡因10 mL拔針后按壓5 min，至出現(xiàn)“Horner”征。每天1次，共7次。入組后1、2、3、6、12月記錄2組SHS的發(fā)生率。SHS的診斷主要依靠患者的主訴和疼痛持續(xù)超過3 d，影響上舉和外展鍛煉。入組1月時評估2組Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評分，6月時進(jìn)行改良Rankin量表（modifid Rankin scale，MRS）評估。均采用第三方盲法評價，治療結(jié)束后門診復(fù)查或電話隨訪。采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2組SHS發(fā)生率發(fā)病在1月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在2、3、6、12月差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01），見表1。2組治療前FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療1月后SGB組的FMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。治療6月后，對照組和SGB組MRS評分≤2分分別為26例（43.33%）、51例（85.00%），有顯著性差異（P＜0.01）。

表1 2組不同時間SHS發(fā)生率比較[例（%）]

表2 2組FMA評分比較（分，）

表2 2組FMA評分比較（分，）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1月對照組S G B組6 0 6 0 1 9 . 0 1 ± 0 . 4 8 1 8 . 3 8 ± 0 . 4 6 1 2 . 0 5 ± 0 . 4 6 1 0 . 0 1 ± 0 . 4 5①

有研究認(rèn)為，腦卒中后肩痛發(fā)生機(jī)制之一是腦卒中的急性發(fā)作影響腦部的血管運動中樞，致血管運動神經(jīng)麻痹，引發(fā)肢體交感神經(jīng)興奮性增高，產(chǎn)生血管痙攣，局部組織水腫及營養(yǎng)障礙、疼痛[3]。疼痛刺激進(jìn)一步傳入脊髓及皮質(zhì)，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)興奮產(chǎn)生疼痛和血管運動異常之惡性循環(huán)。刺激廣動力范圍神經(jīng)元使它們對傳入信息變得更敏感。如果廣動力范圍神經(jīng)元敏感或連續(xù)刺激超過一定時間，即可對機(jī)械刺激經(jīng)過A纖維產(chǎn)生一個強反應(yīng)，由于A纖維機(jī)械感受器被極度受累的交感傳出活動激活，所以正常的交感釋放將維持一個反射弧，引起對疼痛敏感的感知[4]。交感神經(jīng)阻滯降低交感神經(jīng)的興奮性，緩解肌肉痙攣，改善局部的血液循環(huán)和新陳代謝，有效阻斷這種惡性循環(huán)。肩胛上神經(jīng)阻滯也能顯著改善卒中后肩痛結(jié)局[5]。這些效果也與交感神經(jīng)功能改善有關(guān)。SGB可改善交感神經(jīng)功能，其中樞作用是通過改善下丘腦的血流，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對于周圍神經(jīng)，SGB抑制支配部位的節(jié)前、節(jié)后纖維功能，改善支配區(qū)的血流狀況[6]。有研究證實，丘腦腹后核損害后最易出現(xiàn)中樞性神經(jīng)痛[7]。李英杰等[8]用切斷頸交感神經(jīng)的方法證實頸交感神經(jīng)切除后能增加大腦中動脈的血流，改善大腦皮質(zhì)及丘腦的血供，對缺血性腦血管病具有潛在治療作用。但SGB治療腦梗死只在12 h內(nèi)施行才可縮小腦梗死的面積，所以早期的SGB治療很必要。施冬生等[9]應(yīng)用不同濃度的羅哌卡因治療急性面癱，發(fā)現(xiàn)0.25%的羅哌卡因更有效。交感神經(jīng)阻滯用于神經(jīng)病理性疼痛通常以5～7次為一療程[6]。本研究結(jié)果顯示早期羅哌卡因SGB可明顯減少腦缺血卒中的肩痛發(fā)生率。同時，肩痛的改善有助于早期實施康復(fù)治療，早期的康復(fù)治療可提高腦卒中患者康復(fù)效果，改善患者神經(jīng)、肌張力、運動功能及日常生活活動能力，有效提高患者生活質(zhì)量[10]。但SGB是一種有創(chuàng)性操作，羅哌卡因又為長效局麻藥，發(fā)生意外后搶救費時，應(yīng)由有經(jīng)驗的專科醫(yī)師操作，確保安全。

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（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.033

山東省冠縣人民醫(yī)院山東 冠縣 252500

2016-01-18

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