Bajracharya Pramee，夏瑞,尹泓，徐偉，李啟飛

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北荊州434000

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I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡在肥胖患者中的臨床應(yīng)用

Bajracharya Pramee，夏瑞,尹泓，徐偉，李啟飛

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北荊州434000

[摘要]目的：探討I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡引導(dǎo)下氣管插管在肥胖患者中的臨床應(yīng)用效果。方法：需氣管插管全身麻醉下行鼻中隔矯正或鼻竇開放手術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅲ級及體重指數(shù)(BMI)30～40kg/m2，需氣管插管全身麻醉下行鼻中隔矯正或鼻竇開放手術(shù)患者，隨機分為明視插管軟鏡下氣管插管組(S)及I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡下氣管插管組(SI)，每組40例，兩組患者一般資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；吸氧去氮后靜脈注射丙泊酚、芬太尼、羅庫溴銨后直接明視插管軟鏡下氣管插管或I-gel喉罩輔助下明視插管軟鏡下氣管插管。記錄一次插管成功率、總插管成功率、插管完成時間、誘導(dǎo)期低氧飽和度及術(shù)后咽痛發(fā)生率。結(jié)果：與S組比較，SI組患者一次插管成功率及總插管成功率明顯增加(P<0.05)，插管完成時間SI組明顯縮短(P<0.05)；與SI組比較，S組誘導(dǎo)期低氧飽和度發(fā)生率明顯增加(P<0.05)，兩組患者術(shù)后咽痛發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡下氣管插管具有一次插管成功率及總成功率高，氣管插管時間短等優(yōu)勢，且相關(guān)并發(fā)癥少，能夠在肥胖患者安全應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肥胖；氣管插管；I-gel喉罩；成功率；血氧飽和度；術(shù)后咽痛

肥胖患者除了容易合并心、腦血管及內(nèi)分泌疾患以外，還常因伴有氣道的問題而引起全世界麻醉醫(yī)師的特別關(guān)注[1]。即使眾多有關(guān)困難氣道的工具在臨床廣泛應(yīng)用，仍然沒有一種方法或工具能夠完成解決肥胖癥患者的氣道問題。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管在臨床麻醉指南中長期被推薦為解決困難氣道非常有效的高級工具[2]。近年來，國內(nèi)研發(fā)的類似纖維支氣管鏡的明視插管軟鏡具有操作方便、視野清晰等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用。但是，纖維支氣管鏡及明視插管軟鏡的使用都需要培訓(xùn)和有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師來完成，因而降低了其氣管插管的成功率[3]。I-gel喉罩具有操作簡單、方便等優(yōu)點而成為幫助麻醉醫(yī)師解決通氣和插管重要的聲門上氣道工具。I-gel喉罩輔助纖維支氣管鏡下插管在特殊臨床病例及相關(guān)臨床研究中有報道[4]，然而在肥胖患者的應(yīng)用是否安全和有效尚不清楚。本研究擬通過與直接經(jīng)口明視插管軟鏡下氣管插管比較，探討I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡在肥胖患者行氣管插管的臨床應(yīng)用效果及可行性。

1對象與方法

1.1對象

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下行鼻中隔矯正或鼻竇開放手術(shù)的患者80例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡18～65歲，張口度>2cm，體重指數(shù)(BMI)30～40kg/m2。隨機分為2組：直接明視插管軟鏡下經(jīng)口氣管插管組(S)和I-gel喉罩輔助下明視插管軟鏡下經(jīng)口氣管插管組(SI)，每組40例，兩組患者一般資料中ASA分級、年齡、性別、BMI指數(shù)、張口度、Mallampati分級，甲頦距離、頸圍長度指標的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標準：患者張口度<2cm，BMI>40kg/m2，具有使用肌肉松弛劑的禁忌證及反流誤吸風(fēng)險因素(胃食道手術(shù)史、反流性食道炎、食道裂孔疝等疾患)等。

1.2方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。左上肢建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液。頭下放置圓形頭圈，面罩吸氧5L/min 5min后開始全身麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射咪唑安定2mg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼2μg/kg后面罩加壓給氧，無困難后再靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg。3min后直接經(jīng)口明視插管軟鏡(廣東珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司/中國)引導(dǎo)下氣管插管或先放入I-gel喉罩(Intersurgical I-gel雙腔無囊喉罩/英國)后再通過明視插管軟鏡引導(dǎo)下氣管插管。氣管導(dǎo)管選擇柔性加強型氣管插管(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司)，男性病人ID7.0，女性病人ID6.5。所有患者均選用4號I-gel喉罩。

所有麻醉操作均由同一名麻醉主治醫(yī)師(工作經(jīng)驗10年以上，明視插管軟鏡經(jīng)驗50例以上，I-gel喉罩經(jīng)驗50例以上)及麻醉護士協(xié)助操作下完成。喉罩的正確放置通過觀察呼氣末二氧化碳波形及數(shù)值、胸廓起伏、氣道壓25cmH2O下無漏氣、肺部聽診來綜合判斷。所有患者在氣管插管期間，嘗試三次失敗后更改其他氣道管理工具維持通氣及插管，脈搏氧飽和度低于95%時中止操作，面罩或喉罩下加壓給氧。

按照SPSS17.0生成的隨機數(shù)字表嚴格進行隨機分組，由另外一名參與研究的麻醉主治醫(yī)師記錄所有患者體重指數(shù)、Mallampati分級、頸圍、甲頦距離，氣管插管一次成功率、總的氣管插管成功率、氣管插管完成的時間、誘導(dǎo)期間低氧飽和度的發(fā)生，術(shù)后咽痛的發(fā)生。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

直接采用明視插管軟鏡下經(jīng)口氣管插管一次成功率僅為71%，但使用I-gel喉罩輔助后再行明視插管軟鏡下插管一次成功率為99%，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總的氣管插管成功率在S組為87%，SI組為100%，兩組數(shù)據(jù)的比較仍然存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。此外，兩組在氣管插管完成時間的比較也具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，直接采用明視插管軟鏡下經(jīng)口氣管插管組的插管時間要明顯長于I-gel喉罩輔助后再行明視插管軟鏡下插管組。見表1。

表2　兩組患者氣管插管成功率及插管完成時間的比較

此外，麻醉誘導(dǎo)期間低氧飽和度的發(fā)生率兩組數(shù)據(jù)的比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，直接明視插管軟鏡下氣管插管組發(fā)生率要高于I-gel喉罩輔助下明視插管軟鏡下插管組(P<0.05)，術(shù)后咽痛的發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率兩組數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

3討論

在肥胖人群中，由于患者頸短粗、大舌、高喉頭等因素造成其插管困難發(fā)生率高達15.5%左右[5]。此外，BMI>25kg/m2還是麻醉誘導(dǎo)期間通氣困難的重要風(fēng)險因素之一[6]。因此，肥胖患者麻醉誘導(dǎo)期間可能會發(fā)生的通氣困難或/和插管困難，而使其氣道管理陷入危機和棘手的狀態(tài)。近年來明視插管軟鏡在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，具有替代纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的趨勢，能夠解決臨床麻醉中許多困難插管的問題。然而，其同樣具有類似纖維支氣管鏡需要培訓(xùn)和一定經(jīng)驗的缺點[7]，且在肥胖患者中應(yīng)用可能會有更高的失敗率。此外，I-gel喉罩具有操作簡單、方便等優(yōu)勢，是臨床上廣泛應(yīng)用的聲門上氣道管理工具。I-gel喉罩復(fù)合明視插管軟鏡可以同時解決通氣困難及插管困難的問題，但是在肥胖患者中的應(yīng)用未見相關(guān)研究。本研究從其插管成功率、插管時間的比較，以及近期和遠期不良事件的觀察，證實了I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡氣管插管在肥胖患者中的應(yīng)用優(yōu)勢。

兩組患者的一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，進一步驗證了兩組基線資料的一致性及良好地執(zhí)行了隨機化。兩組患者的BMI>30kg/m2，符合肥胖癥的國際標準和定義。此外，兩組患者的頸圍長度較長、Mallampati評分2級與3級比例高，可能與肥胖后脂肪組織增加，舌體較大有關(guān)，增加了氣管插管困難或/和通氣困難的發(fā)生率，與文獻報道一致[8]。

氣管插管成功率及插管時間的比較，兩組資料的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。一次插管成功率及總插管成功率方面，I-gel喉罩輔助下明視軟鏡下氣管插管具有明顯的優(yōu)勢?？赡芤驗榉逝趾蠡颊呱囿w過大，咽腔過于狹小，明視插管軟鏡過于柔軟、難以順利通過咽腔而降低了直接明視軟鏡引導(dǎo)下氣管插管成功率[9]；此外，經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管成功率也低于經(jīng)鼻氣管插管成功率[10]。使用I-gel喉罩輔助后，由于其在聲門周圍正確的位置提供了良好的通氣。此時，明視插管插管軟鏡無需從口腔繞過舌體尋找會厭結(jié)構(gòu)，可以直接明視聲門周圍結(jié)構(gòu)，提高了其引導(dǎo)氣管插管的成功率[11]。文獻報道，I-gel喉罩下盲探引導(dǎo)插管成功率67%左右[12]，復(fù)合纖維支氣管鏡后引導(dǎo)成功率100%，與本研究的結(jié)果一致。在此基礎(chǔ)上，本研究為肥胖患者氣管插管的方法做了探索性的研究，并證實了其臨床應(yīng)用的明顯優(yōu)勢。

此外，在氣管插管期間相關(guān)不良事件方面，兩組在誘導(dǎo)期低氧飽和度的發(fā)生率具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，直接明視插管軟鏡下氣管插管期間有一定的低氧飽和度發(fā)生率，其可能與該插管方法時間相對較長，且肥胖患者氧儲備相對不足有關(guān)。相反，I-gel喉罩輔助后明視插管軟鏡下氣管插管組無低氧飽和度的發(fā)生，可能原因是輔助I-gel喉罩后可以提供比面罩更好的通氣，且在任何時候都可以保證良好通氣的優(yōu)勢[13]。由于I-gel喉罩良好的工程設(shè)計及材料，放置時損傷小，兩組患者在術(shù)后訪視的咽痛發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

由于本研究是探索性的研究，為了臨床試驗安全的顧慮，沒有選擇BMI>40kg/m2病理學(xué)肥胖患者。根據(jù)文獻報道及相關(guān)指南要求，病理性肥胖患者可能具有更嚴重的通氣困難及插管困難，可能需要在清醒下完成氣管插管更安全[14]。本研究首先在輕度肥胖患者驗證I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡引導(dǎo)下氣管插管的安全性，后期將進一步謹慎的在病理性肥胖患者繼續(xù)進行探索性臨床研究。此外，由于兩組插管方法的完全不同，無法對操作者做到盲法，可能對臨床研究結(jié)果產(chǎn)生一定程度的偏倚，也是本研究的局限之處。

綜上所述，I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡下氣管插管具有一次插管成功率及總成功率高，氣管插管完成時間短、相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)勢。該方法對于提高輕度肥胖患者氣管插管的成功率具有重要的臨床意義，能夠安全和有效的應(yīng)用和推廣。

[參考文獻]

[1]Uribe A A, Zvara D A, Puente E G, et al. BMI as a Predictor for Potential Difficult Tracheal Intubation in Males [J]. Front Med (Lausanne), 2015, 2: 38.

[2]Hagberg C A, Gabel J C，Connis R T. Difficult Airway Society 2015 guidelines for the management of unanticipated difficult intubation in adults: not just another algorithm [J]. Br J Anaesth, 2015, 115(6): 812～814.

[3] Nicholson A, Smith A F, Lewis S R, et al. Tracheal intubation with a flexible intubation scope versus other intubation techniques for obese patients requiring general anaesthesia [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 31: 103.

[4] Moore A, Gregoire-Bertrand F, Massicotte N, et al. I-gel Versus LMA-Fastrach Supraglottic Airway for Flexible Bronchoscope-Guided Tracheal Intubation Using a Parker (GlideRite) Endotracheal Tube: A Randomized Controlled Trial [J]. Anesth Analg, 2015, 121(2): 430～436.

[5] Langeron O, Birenbaum A, Le Sache F, et al. Airway management in obese patient [J]. Minerva Anestesiol, 2014, 80(3): 382～392.

[6] Loder W A. Airway management in the obese patient [J]. Crit Care Clin, 2010, 26(4): 641～646.

[7] Giglioli S, Boet S, de Gaudio A R, et al. Self-directed deliberate practice with virtual fiberoptic intubation improves initial skills for anesthesia residents [J]. Minerva Anestesiol, 2012, 78(4): 456～461.

[8] Loder W A. Airway management in the obese patient [J]. Crit Care Clin, 2010, 26(4): 641～646.

[9] Douglass J, Fraser J,Andrzejowski J. Awake intubation and awake prone positioning of a morbidly obese patient for lumbar spine surgery [J]. Anaesthesia, 2014, 69(2): 166～169.

[10] Ezri T, Szmuk P, Evron S, et al. Nasal versus oral fiberoptic intubation via a cuffed oropharyngeal airway (COPA) during spontaneous ventilation [J]. J Clin Anesth, 2004, 16(7): 503～507.

[11] Wender R，Goldman A J. Awake insertion of the fibreoptic intubating LMA CTrach in three morbidly obese patients with potentially difficult airways [J]. Anaesthesia, 2007, 62(9): 948～951.

[12] Halwagi A E, Massicotte N, Lallo A, et al. Tracheal intubation through the I-gel supraglottic airway versus the LMA Fastrach: a randomized controlled trial [J]. Anesth Analg, 2012, 114(1): 152～156.

[13] Toraiwa S, Kobayashi T,Ii T. Successful anesthetic management of a morbidly obese patient with the induction of general anesthesia and the laryngeal mask airway insertion in the lateral position[J]. Masui, 2011, 60(7): 853～855.

[14] Brodsky J B, Lemmens H J, Brock-Utne J G, et al. Morbid obesity and tracheal intubation[J]. Anesth Analg, 2002, 94(3): 732～736.

[編輯]方多

48 An Analysis of Color Doppler Ultrasound Screening for Fetal Heart Malformations in 6160 Pregnant Women

Liu Xiaoyan

(MaternalandChildHealthHospitalofGonganCounty,Gongan434300,China)

Yang Lei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TraditionalChineseMedicineHospitalofGonganCounty,Gongan434300,China)

Abstract：Objective：To explore the detection rate of color Doppler, the optimal gestational week for ultrasound and misdiagnosis factors of congenital fetal heart diseases or fetal heart malformations. Methods：The fetal hearts of 6160 pregnant women in middle and late pregnancy from Jan.2010 to Dec.2014 had been examined by the three-section method of color doppler ultrasound for fetal echocardiography. Results：There were 33 cases of congenital fetal heart malformations detected in prenatal examinations, the detection rate 5.35‰. There was no statistically significant difference in the detection rate between each year(P>0.05). There existed statistically significant differences in the detection rates of different gestational weeks(P<0.05), The lowest detection rate was 2.38 ‰ in the 20th week, the highest detection rates 10.99‰ and 9.65‰ respectively in the 26th week and 28-week. There were 6 cases of prenatal misdiagnosis,18.18%.Conclusion：In recent years the incidence of congenital fetal heart malformations in Gongan county has been in a stable trend and the optimal gestational weeks for detection range from 24 to 30 weeks.

key words：color doppler ultrasound；fetal；congenital heart malformations

[中圖分類號]R614.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0031-03

[作者簡介]Bajracharya Pramee(1986-)，女，碩士生，主要從事臨床麻醉學(xué)學(xué)習(xí)與研究工作；通信作者：夏瑞，879560350@qq.com。

[收稿日期]2015-12-16

[引著格式]Bajracharya Pramee，夏瑞, 尹泓,等. I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡在肥胖患者中的臨床應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2016，13(12)：:31～33,50.