薛亞崗　繆惠東　侯建華　顧紅星　沈鋒　袁曉林　劉海涌

[摘要] 目的 比較根治性膀胱切除術與經尿道電切術在治療肌層浸潤性膀胱癌的療效，分析影響患者預后的危險因素。 方法 整群選取2005年1月—2012年10月于該院泌尿外科診治的肌層浸潤性膀胱癌患者69例，其中33例患者行尿道電切治療（電切組），術后給予靜脈、 膀胱灌注化療，36例行根治性膀胱切除術（根治組），術后給予靜脈化療。對患者進行為期3年的隨訪，比較兩組的手術時間、 術中失血量、 累積住院時間、 腫瘤3年無復發(fā)生存率（RFS）、3 年存活率（OS）等。行Log-rank 單因素和 Cox 多因素回歸分析潛在危險因素。 結果 與根治組相比，電切組在手術時間、失血量以及住院時間上明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-22.020、-18.393、-7.205，P<0.01）；兩組患者在復發(fā)率及3年存活率上差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.338、0.361，P>0.05）；Log-rank 單因素分析顯示，腫瘤直徑≥5 cm及T 3 期患者的預后較差，為3年RFS及OS的危險因素（χ2=8.183、21.548、8.427、12.410，P<0.01）；進一步行Cox 多因素分析，腫瘤直徑≥5 cm為術后患者3年RFS的危險因素（RR=3.658，95%CI： 1.875～7.137，P<0.01），T 3 期和腫瘤直徑≥5 cm 為影響患者3年OS的危險因素（P<0.01）。 結論 經尿道膀胱腫瘤電切術的手術風險較小，聯(lián)合輔助靜脈、膀胱灌注化療能夠到良好的治療效果，腫瘤直徑≥5 cm、T3期是影響膀胱癌患者預后的重要危險因素。

[關鍵詞] 根治性膀胱癌切除術；經尿道電切術； 膀胱腫瘤；預后

[中圖分類號] R737 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（b）-0021-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy between radical cystectomy and transurethral electroresection in the treatment of muscle-invasive bladder cancer， and analyze the risk factors affecting the prognosis of the patients. Methods 69 cases with muscle-invasive bladder cancer diagnosed and treated in Department of Urologic Surgery of our hospital from January 2005 to October 2012 were selected and divided into the electroresection group（33 cases） and the radical group（36 cases）. Patients in the electroresection group were treated by transurethral electroresection of bladder tumor and postoperative intravenous and bladder perfusion chemotherapy， and those in the radical group were treated by radical cystectomy with postoperative intravenous chemotherapy. A 3-year follow-up was given to the patients. The duration of procedure， intraoperative blood loss， cumulative hospitalization time， 3-year recurrence-free survival （RFS）， and 3-year overall survival （OS） and so on were compared between the two groups. Potential risk factors were analyzed by univariate Log-rank and multivariate Cox regression. Results Compared with the radical group， the electroresection group had much shorter duration of procedure， much less intraoperative blood loss and obviously shorter length of stay（t=-22.020， -18.393， -7.205， P<0.01）. The difference in the recurrence rate and 3-year survival rate between the two groups was not statistically significant （χ2=0.338， 0.361， P>0.05）. Log-rank single factor analysis showed that， the prognosis of patients with the diameter of tumor ≥ 5 cm and T3 stage was poor； diameter of tumor ≥ 5 cm and T3 stage in patients were the risk factors of 3-year RFS and 3-year OS （χ2=8.183， 21.548， 8.427， 12.410， P<0.01）. Cox multivariate analysis showed that， the diameter of tumor ≥ 5 cm was the risk factor of 3-year RFS （RR=3.658， 95% CI： 1.875～7.137， P<0.01）； T3 stage and tumor diameter ≥ 5 cm were the risk factors related to 3-year OS （P<0.01）. Conclusion There is low risk of operation in transurethral electroresection of bladder tumor. Transurethral electroresection of bladder tumor combined with intravenous and bladder perfusion chemotherapy can achieve good therapeutic effect. The tumor diameter ≥5 cm and T3 stage are the important risk factors affecting the prognosis in patients with bladder cancer.

[Key words] Radical cystectomy； Transurethral electroresection； Bladder tumor； Prognosis

膀胱腫瘤是泌尿系腫瘤中最常見的腫瘤，占所有惡性腫瘤的20%左右。其中 90%以上為移行上皮癌[1]，多發(fā)生在三角區(qū)、兩側壁及頸部。其中肌層浸潤性膀胱癌多已發(fā)生遠處轉移，復發(fā)率高，5 年生存率約25%[2-3]。該次研究通過回顧性分析2005年1月—2012年10月于該院泌尿外科診治的69例肌層浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，探討經尿道電切術和根治性膀胱切除術治療的療效及預后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2005年1月—2012年10月于該院泌尿外科診治的肌層浸潤性膀胱癌患者69例，其中33例患者行尿道電切治療（電切組），36例行根治性膀胱切除術（根治組），患者腫瘤臨床分期為T2、T3期，盆腔淋巴結未見轉移。電切組平均年齡（62.34±10.17）歲，根治組平均年齡（64.25±11.26）歲，2組患者性別、腫瘤分期等一般情況，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.794，χ2=0.261、0.345，P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 電切組 經尿道電切鏡直視下行手術操作，切除腫瘤至膀胱壁外脂肪層，范圍至腫瘤外正常膀胱黏膜組織1.0 ～2.0 cm，生理鹽水對膀胱內血塊及組織進行沖洗，術后放置三腔氣囊留置尿管（F20～F22，國產或進口）反復低壓沖洗，視引流尿液的顏色、性狀等于3～7 d拔出留置尿管。輔助性化療在術后1周進行， GC（吉西他濱+順鉑）方案靜脈給藥，絲裂霉素定期膀胱內灌注。

1.2.2 根治組 氣管插管下全身麻醉，患者呈頭低腳高仰臥位。于下腹部正中切口，長約 15 cm，經腹或腹膜外膀胱全切除以及盆腔淋巴結擴大清掃，行輸尿管皮膚造瘺術、回腸膀胱術或原位新膀胱術以完成尿流改道。術后1周行靜脈途徑的GC方案。

1.3 療效觀察

比較2組患者的手術時間、術中出血量、累積住院時間；分析影響患者預后的危險因素，其中包括手術方式、年齡、病理分級、腫瘤分期、部位、個數等。定期隨訪，術后每3個月1次，24個月后每6個月1次，復查內容包括血常規(guī)、生化、膀胱鏡、胸片、B 超、CT/MRI以及肝腎功能狀況，記錄腫瘤復發(fā)轉移、3年無復發(fā)生存期（RFS）及3 年總生存率（OS）等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0軟件行數據分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗或非參數Mann-Whitney U檢驗，單因素分析采用log-rank檢驗，多因素分析采用COX風險回歸模型，計數資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期情況比較

2組患者手術進展順利，圍手術期無死亡病例。電切組未見穿孔、閉孔反射等并發(fā)癥，根治組僅1例發(fā)生感染，經抗生素治療后好轉。與根治組相比，電切組在手術時間、失血量以及住院時間上明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-22.020、-18.393、-7.205，P<0.01），見表2。

2.2 2組患者術后隨訪比較

該研究共計隨訪61例（88.41%），隨訪時間為38～75個月。電切組失訪4例，腫瘤復發(fā)13例，原位、異位復發(fā)分別6例、7例，其中2例隨訪中復發(fā)3次，復發(fā)腫瘤升級，均再次行尿道腫瘤切除術；根治組失訪4例，腫瘤復發(fā)12例，其中6例患者尿道復發(fā)，5例發(fā)生淋巴結轉移，1例肝轉移。2組患者在復發(fā)率及3年存活率上差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.338、0.361，P>0.05），見表3。

2.3 2組患者的預后影響因素分析

Log-rank 單因素分析顯示，腫瘤直徑≥5 cm及T3 期患者的預后較差，為3年RFS及OS的危險因素（χ2=8.183、21.548、8.427、12.410，P<0.01）；進一步行Cox 多因素分析，腫瘤直徑≥5 cm為術后患者3年RFS的危險因素（RR=3.658，95%CI： 1.875～7.137，P<0.01），T 3 期和腫瘤直徑≥5 cm 為影響患者3年OS的危險因素（P<0.01），見表4、5。

3 討論

膀胱腫瘤為泌尿系腫瘤中最常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率。其中非肌層浸潤性膀胱癌約占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期，進一步可進展為肌層浸潤性膀胱癌[4]。根治性膀胱切除術是臨床上治療肌層浸潤性膀胱癌的主要選擇方式，對原發(fā)腫瘤的局部控制效果良好，但同時存在手術復雜、術中失血量多、手術時間長及術后并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題[5-6]。而臨床研究表明，對于早期診斷的淺肌層浸潤、局限性及分化良好的肌層浸潤性膀胱癌患者，行尿道膀胱腫瘤電切術聯(lián)合術后化療對組織創(chuàng)傷小、機體應激反應輕，可達到良好的治療效果[7-8]。該次研究結果顯示，相較于傳統(tǒng)根治性膀胱切除術，經尿道膀胱腫瘤電切術能夠明顯減少患者手術時間、失血量及累積住院時間，表明后者在圍手術期的治療上效果更好。

該次研究中，通過對肌層浸潤性膀胱癌患者術后3年隨訪資料進行分析，經尿道膀胱腫瘤電切術聯(lián)合化療的患者3 年RFS及3年OS均為51.72%，與Hansel DE等[9]和HBZ等[10]研究基本一致。另外，該次研究中2種手術方式的3年RFS及3年OS差異無統(tǒng)計學意義，表明經尿道膀胱腫瘤電切術在肌層浸潤性膀胱癌方面存在可行性，但仍需進一步臨床研究。

臨床研究顯示，對膀胱癌患者行尿道膀胱腫瘤電切術時易發(fā)生微小腫瘤的漏切，且腫瘤直徑>5cm時前列腺癌的風險增加[11]。臨床上膀胱T2期腫瘤侵犯肌層（T2a期達淺肌層，T2b期達深肌層），而T3期已侵及膀胱周圍組織，易通過組織內豐富的血管、淋巴發(fā)生復發(fā)和轉移。該次研究結果顯示，腫瘤直徑≥5 cm是導致患者術后腫瘤復發(fā)的危險因素，而腫瘤直徑≥5 cm、 T 3 期是影響患者3年OS的危險因素。

綜上所言，臨床上對治療肌層浸潤性膀胱癌的治療多采用根治性膀胱切除術，而經尿道膀胱腫瘤電切術的手術風險較小，聯(lián)合輔助靜脈、膀胱灌注化療能夠起到良好的治療效果，且多因素分析顯示腫瘤直徑≥5 cm、T3期是影響膀胱癌患者預后的重要危險因素。

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（收稿日期：2015-11-17）