袁巍

[摘要] 目的 觀察研究膝關(guān)節(jié)隱性骨折的MRI診斷及意義。 方法 整群選取2014年4月—2015年7月該院收治的49例膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者納入該研究，回顧性分析入組病例影像學(xué)資料，評估其損傷部位、損傷范圍以及損傷程度。 結(jié)果 經(jīng)MRI掃查發(fā)現(xiàn)，49例患者中共計(jì)98處隱性骨折病灶，其中一處骨折20例，二處骨折16例，三處骨折10例，四處骨折3例。按照損傷累及范圍與損傷程度可將膝關(guān)節(jié)隱性骨折分為3種類型：隱性皮質(zhì)下骨折、隱性骨皮質(zhì)骨折、隱性骨軟骨骨折。 結(jié)論 采用MRI掃查膝關(guān)節(jié)隱性骨折有利于準(zhǔn)確診斷骨折類型以及骨折部位，可有效支持臨床治療方案的確定以及預(yù)后評估，具有積極的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；隱性骨折；磁共振成像；診斷意義

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（b）-0192-03

[Abstract] Objective To observe and research the MRI diagnosis and significance of occult fracture knee joint. Methods 49 cases of patients with occult fracture knee joint treated in our hospital from April 2014 to July 2014 were selected and the imaging data of the selected patients were retrospectively analyzed， the injured part， injured rang and injured degree were evaluated. Results The MRI scan showed that there were 98 occult fracture lesions in 49 cases of patients in total， among them， 20 cases were with one fracture， 16 cases were with two fractures， 10 cases were with three fractures and 3 cases were with four fractures， the occult fracture knee joint can be divided into three types according to the injured range and injured degree， occult subcortical fracture， occult cortical bone fracture and occult bone cartilage fracture. Conclusion MRI scan of occult fracture knee joint is conducive to the accurate diagnosis of fracture type and fracture part and effectively support the determination of clinical treatment plans and prognosis evaluation with positive clinical significance， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Knee joint trauma； Occult fracture； Magnatic resonance imaging； Diagnostic significance

臨床常見創(chuàng)傷性損傷中，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折并不少見，單純采用X線作常規(guī)掃查通常無陽性結(jié)果，漏診以及誤診率相對較高，導(dǎo)致治療時機(jī)延誤，引發(fā)不良后果，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。磁共振成像（MRI）在目前已成為關(guān)節(jié)損傷診斷的一項(xiàng)最佳臨床檢查手段，該影像學(xué)技術(shù)對于軟組織和骨骼分辨率較高，對于細(xì)微而異常的骨骼內(nèi)部變化以及周圍軟組織外形變化可予以清晰顯示[1]。該研究探討2014年4月—2015年7月該院收治的49例膝膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者的MRI診斷及意義，旨在為臨床提供一定指導(dǎo)和幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取選取2014年4月—2015年7月該院收治的49例膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者納入研究，入組病例均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍疼痛并合并膝關(guān)節(jié)典型外傷史，傷前均無異常臨床癥狀表現(xiàn)。其中男28例，女21例；年齡21～44歲，平均年齡（32.5±4.8）歲；外傷至磁共振成像檢查時間間隔最短為1 d，最長為3周，平均時間間隔為（6.7±1.4）d。

1.2 方法

檢測儀器為聯(lián)影公司提供的1.5T超導(dǎo)型MR儀，配置膝關(guān)節(jié)專用表面線圈，對傷處分別行橫斷位、冠狀位以及矢狀位掃描。常規(guī)T1WI（SE）序列，TR與TE值分別為550 ms、16 ms；T2WI（FFE）序列，TR與TE值分別設(shè)定為542 ms、20 ms；矢狀面STIR（TSE）序列，TR與TE值分別設(shè)定為1550 ms、15 ms，TI為155 ms，層厚以及層間距分別為4 mm、0.4～0.5 mm，F(xiàn)OV設(shè)定為180～200 cm，NSA=2～4；矢狀位掃描與前交叉韌帶走行平行。冠狀位常規(guī)采用準(zhǔn)T2，層厚4 mm，層距0.5 mm；冠狀位掃描方向與股骨內(nèi)外髁后緣連線平行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）CT或X線常規(guī)掃查結(jié)果無明確骨折線；（2）活動受限、局部疼痛，合并慢性繁復(fù)損傷史或者急性創(chuàng)傷史；（3）MRI圖像示T1WI髓腔內(nèi)和骨皮質(zhì)內(nèi)可見線狀、片狀低信號影，邊界模糊；T2W1為高信號或者線狀低信號周圍高信號；STIR表現(xiàn)為片狀高信號[2-3]。

2 結(jié)果

2.1 骨折部位與其他損傷情況

經(jīng)MRI掃查發(fā)現(xiàn)，入組49例患者中共計(jì)98處隱性骨折病灶。其中一處骨折20例，二處骨折16例，三處骨折10例，四處骨折3例。損傷部位按照創(chuàng)傷應(yīng)力作用以及解剖分為股骨外踝前/中/后部，脛骨內(nèi)側(cè)平臺前/中/后部、股骨內(nèi)踝/中/后部、脛骨平臺前/后緣中部，見表1。

按照骨性關(guān)節(jié)面、皮質(zhì)下骨松質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨是否因損傷而受累可將病灶分為如下3種類型：（1）隱性皮質(zhì)下骨折（Ⅰ型）：僅有皮質(zhì)下骨松質(zhì)因損傷而受累，關(guān)節(jié)軟骨以及骨性關(guān)節(jié)面完整無損傷；（2）隱性骨皮質(zhì)骨折（Ⅱ型）：關(guān)節(jié)軟骨無損傷，骨松質(zhì)與骨性關(guān)節(jié)面因損傷而受累；（3）隱性骨軟骨骨折（Ⅲ型）：即骨松質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨以及骨性關(guān)節(jié)面均因損傷而受累。按照骨性關(guān)節(jié)面是否壓縮可將隱性骨皮質(zhì)骨折、隱性骨軟骨骨折分別分為兩種亞型，其中A型為無壓縮，B型為壓縮骨折。此外入組49例隱性骨折病例中，14例合并半月板損傷，10例合并韌帶損傷，8例可見關(guān)節(jié)積液。

2.2 MRI表現(xiàn)

MRI成像示49例患者均有隱性骨折，表現(xiàn)為條樣、不規(guī)則的低T1WI高T2WI信號，伴有骨皮質(zhì)以及松質(zhì)骨受累，具有清晰以及邊緣銳利的骨折線；STIR序列中有高信號骨折線周圍片狀骨髓水腫改變可見，T2*WI序列中可見低信號改變的骨皮質(zhì)以及松質(zhì)骨，骨折線呈清晰高信號線狀裂隙，邊緣銳利。入組病例骨折部位均無錯位或者明顯分離。

3 討論

現(xiàn)階段臨床對于隱匿性骨折尚無統(tǒng)一名稱，包括不完全骨折、骨挫傷以及微骨折等等，其實(shí)質(zhì)上是無法經(jīng)由X線或者CT掃查確認(rèn)但實(shí)際存在的骨折，且往往缺乏病理學(xué)支持。臨床一般結(jié)合臨床表現(xiàn)、患者病史資料以及追訪X線掃查結(jié)果所示鼓膜增生以及骨密度增高進(jìn)行診斷。MRI具有較強(qiáng)的組織分辨率，對于骨小梁斷裂所致髓腔內(nèi)水腫或者局限性出血可明確診斷，顯示骨小梁斷裂交錯而產(chǎn)生的骨折線，因此MRI在隱性骨折診斷方面優(yōu)勢突出。結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)、既往病史資料和MRI征象，關(guān)于隱性骨折的診斷是成立的[4]。該研究中，經(jīng)MRI掃查發(fā)現(xiàn)，入組49例患者中共計(jì)98處隱性骨折病灶。其中一處骨折20例，二處骨折16例，三處骨折10例，四處骨折3例。損傷部位按照創(chuàng)傷應(yīng)力作用以及解剖分為股骨外踝前/中/后部，脛骨內(nèi)側(cè)平臺前/中/后部、股骨內(nèi)踝/中/后部、脛骨平臺前/后緣中部，與吳耀賢等[5]報道相符，由此可見，MRI對于膝關(guān)節(jié)隱性骨折具有很好的診斷價值。

3.1 損傷分型

按照骨性關(guān)節(jié)面、皮質(zhì)下骨松質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨是否因損傷而受累來分型，膝關(guān)節(jié)隱性骨折包括隱性皮質(zhì)下骨折、隱性骨皮質(zhì)骨折；、隱性骨軟骨骨折3種類型。該研究發(fā)現(xiàn)，對于骨皮質(zhì)受累的隱性骨折，病灶髓腔內(nèi)均有異常的線樣信號影可見；隱性骨內(nèi)骨折中伴有骨髓水腫以及出血者，無異常線樣信號影者也未見骨皮質(zhì)受損。明確外傷史的病例軟骨損傷通常可見骨皮質(zhì)損傷伴隨；單獨(dú)軟骨損傷缺乏臨床癥狀表現(xiàn)，既往無相關(guān)病史，因此不建議納入隱性骨折范疇，應(yīng)視為慢性退行性病變[6]。臨床可結(jié)合損傷部位異常信號區(qū)是否出現(xiàn)線樣異常信號影進(jìn)行隱性骨折分型，其優(yōu)勢體現(xiàn)在如下兩點(diǎn)：（1）緊密結(jié)合臨床，對臨床工作有積極的指導(dǎo)作用。MRI掃查可見線樣異常信號病例往往具有較為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，比如疼痛嚴(yán)重、難以行走，因此臨床處理也應(yīng)慎重；無異常信號病例一般臨床癥狀較為輕微，大部分患者可獨(dú)立行走。醫(yī)師在診斷與治療中應(yīng)充分重視此點(diǎn)。（2）較為簡單，可行性較高，醫(yī)師便于掌握。

3.2 序列選擇與鑒別性診斷

T1WI下骨折線累及皮質(zhì)者多以線樣略低或者低信號為主要表現(xiàn)，骨折線在T2WI下則表現(xiàn)為高信號，或者為略高、略低信號，該表現(xiàn)主要受到MRI圖像獲取時骨痂生成量的影響[7]，STIR圖像一般以高信號強(qiáng)度為主。骨折線周圍髓腔內(nèi)往往有片狀異常信號可見，其中T1WI、T2WI分別呈低信號、高信號，提示患者病程與周圍骨髓水腫范圍之間存在相關(guān)性。STIR序列具有極高的準(zhǔn)確性以及敏感性，在筆者看來，STIR序列在診斷膝關(guān)節(jié)隱性骨折方面處于首要地位。應(yīng)注意的一點(diǎn)是，并非所有的STIR序列象高信號表現(xiàn)均屬隱性骨折[8-9]。我們發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性病變患者剝脫性骨軟骨炎因?yàn)殛P(guān)節(jié)面軟骨存在磨損破壞的表現(xiàn)，軟骨下出現(xiàn)局灶性缺血壞死癥狀，這在STIR序列象上也會表現(xiàn)出局灶性片狀高信號，該文未將單獨(dú)髓腔異常信號以及軟骨損傷納入隱性骨折的原因也正在于此。除此之外，STIR序列象上骨梗死同樣有高信號表現(xiàn)，因?yàn)橥鈧鳛橐粋€高危因素同樣可造成骨梗死，因此在診斷隱性骨折病例時醫(yī)師應(yīng)充分結(jié)合臨床。

綜上所述，采用MRI掃查膝關(guān)節(jié)隱性骨折有利于準(zhǔn)確診斷骨折類型以及骨折部位，可有效支持臨床治療方案的確定以及預(yù)后評估，具有積極的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉國紅.核磁共振成像對膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷價值分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2（7）：1362-1363.

[2] 石少林，費(fèi)俊貽，馮朝陽，等.外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的磁共振成像診斷價值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2014，21（9）：961-962.

[3] 成波，姜建威，殷允娟，等.低場磁共振成像在診斷膝關(guān)節(jié)疾病中的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（27）：3050-3052.