韓永麗

一個10歲的女孩兒，發(fā)熱、咳嗽5天入院。女孩在入院前受涼發(fā)熱，體溫高達39.1℃，咳嗽為陣發(fā)性刺激性干咳，少痰，不易咯出。鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生診斷為“呼吸道感染”，靜滴氨芐青霉素3天，口服止咳藥，療效不佳。查體體溫37℃，呼吸32次/分，脈搏94次/分；神志清楚，精神尚可，全身未見皮疹和出血點：雙側頸部、頜下可觸及多個輕度腫大淋巴結，活動度好，無觸痛，咽部稍紅：雙側扁桃體無明顯腫大：右肺呼吸音減低，左肺部呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心律齊，心前區(qū)未聞及雜音：腹平觸軟，肝脾不大，神經系統(tǒng)查體無異常。實驗室檢查顯示血液白細胞4.4×10⁹/升，血紅蛋白128克/升，血小板總數(shù)191×10⁹/升，中性粒細胞百分數(shù)63%，淋巴細胞百分數(shù)26.6%，肺炎支原體IgM抗體陽性，血沉19毫米/時，肝、腎功能無明顯異常。肺部X線檢查顯示右肺上葉及下葉見大片狀密度增高影，密度欠均，邊界欠清，右側胸腔少量積液。綜合以上信息，醫(yī)生診斷為小兒肺炎支原體肺炎。口服阿奇霉素和頭孢曲松，聯(lián)合靜脈滴注，同時臥床休息、加強護理、清淡飲食和對癥處理，10天后X線復查顯示肺中上野紋理粗多，炎癥吸收，孩子痊愈出院。

近年，小兒肺炎支原體肺炎呈增長趨勢，約占兒童肺炎病例的13%～20%。但由于認識不足或缺乏了解，加之癥狀多不典型，誤診率往往較高。據(jù)統(tǒng)計，個體診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的誤診率可達40%～67%，大都按感冒、急性支氣管炎或呼吸道感染給予治療，結果病情反反復復，病程延長。因此，我們需要對小兒支原體肺炎的幾個臨床特點有所了解，以減少誤診，避免漏診，使患兒盡早得到合理治療。

發(fā)病年齡有減小趨勢以往肺炎支原體肺炎常見于學齡期前后的兒童，以7歲以上的年長兒居多。但近年的臨床資料顯示，1～4歲年幼兒患病率呈逐年增加的趨勢，已達全部病例的半數(shù)以上。

亞急性起病經過居多肺炎支原體肺炎的發(fā)病經過不同于細菌性或病毒性肺炎。細菌性肺炎或病毒性肺炎多為急性起病，而肺炎支原體肺炎多為亞急性起病，一般先出現(xiàn)咳嗽，伴有少量黏痰、38℃左右的發(fā)熱和食欲不振等臨床表現(xiàn)，持續(xù)1～2周后才出現(xiàn)高熱、氣促、憋喘、呼吸困難等典型肺炎的臨床表現(xiàn)。正是由于肺炎支原體肺炎起病較為緩慢，臨床表現(xiàn)不夠典型，因而去醫(yī)院就診時間往往較晚，臨床統(tǒng)計平均延遲在1周左右。因此，如果兒童表現(xiàn)出以陣發(fā)性、刺激性嗆咳、黏痰、面色蒼白和乏困無力、食欲減退等為臨床表現(xiàn)，且一般治療效果差時，應考慮肺炎支原體肺炎的可能，及時去醫(yī)院檢查和治療。

年幼兒與年長兒臨床表現(xiàn)差異大1～4歲的年幼兒病情進展較快，癥狀相對較重，可在數(shù)日至1周內出現(xiàn)高熱、氣促、憋喘和呼吸困難等重癥表現(xiàn)；聽診聞及兩肺滿布喘鳴音和中小水泡音。年長兒的病情進展則較為緩慢，初始僅有刺激性咳嗽，3～5天后方出現(xiàn)發(fā)熱，一般為中低熱，極少出現(xiàn)高熱；聽診時的體征較少，不夠典型。因此，年長兒更易被誤診或漏診，去醫(yī)院就診時間更晚一些，對此要特別提高警惕。

診斷依靠肺部X線和血清學檢查小兒肺炎支原體肺炎的胸部x線檢查結果往往比臨床癥狀為重，且具有一定的特征性，具有較大的臨床診斷價值。雖然X線可有多樣性表現(xiàn)，但主要是以間質性改變和小淡片影改變?yōu)橹鳎瑑煞慰梢姀浡跃W(wǎng)狀、不均勻、淡薄的浸潤影，尤以肺門陰影的增濃為特征性變化。另外，肺炎支原體的血清學檢查已在醫(yī)院內普遍開展，凡是疑及肺炎支原體肺炎的小兒最好及時進行血清學檢查，以早期明確診斷和正確治療。

大環(huán)內酯類抗生素是首選藥物一旦確診為肺炎支原體肺炎，首選大環(huán)內酯類抗生素，常用藥物有紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、麥迪霉素等，選擇其中之一給予靜脈點滴或口服。近年常常采用“序貫療法”，即先靜脈點滴給藥3日，再口服給藥3～4日，以后間隔用藥，臨床顯示治療效果不錯。由于肺炎支原體對青霉素和頭孢菌素不敏感，故不用這兩類抗生素，也不主張將這兩類藥物與大環(huán)內酯類抗生素聯(lián)合應用。