那開憲

[案例介紹]

心電圖異常20余年，經(jīng)多次治療均無效

患者，女，49歲，身高1.72am，體重68kg。

心電圖異常，但未感不適22年前患者大學(xué)畢業(yè)體檢時(shí)做心電圖發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的T波出現(xiàn)倒置，因?yàn)闆]有任何癥狀，未予以理會(huì)。

患者28歲時(shí)進(jìn)行妊娠常規(guī)檢查，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的T波依然倒置，然而仍無任何癥狀，醫(yī)生囑其分娩后進(jìn)一步做心臟檢查?；颊叻置浜笳彰β?，無暇顧及心臟檢查，且忙碌時(shí)也未感不適，因此患者依舊未做進(jìn)一步檢查。

服用相應(yīng)藥物后心電圖未改善，停藥后仍未感不適患者38歲時(shí)因咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、胸憋到附近醫(yī)院就診，做心電圖示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL導(dǎo)聯(lián)上的T波出現(xiàn)倒置，做胸片示右下肺肺炎。經(jīng)過消炎、止咳、化痰治療10d后肺炎好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰、胸悶、胸憋癥狀明顯改善。再做心電圖依舊示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的T波倒置，心臟超聲心動(dòng)圖檢查正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生囑咐患者定期觀察心電圖變化，并給予復(fù)方丹參滴丸及阿司匹林治療。患者服藥后無不適，多次做心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的T波倒置沒有任何改善，1年后患者停服復(fù)方丹參滴丸及阿司匹林治療，也未出現(xiàn)不適。

外地旅游時(shí)因不適就診，專家建議進(jìn)行系統(tǒng)的心臟檢查 1個(gè)月前患者與家人到外地旅游，途中突然感到胸憋、胸悶、心悸、氣短，導(dǎo)游給予速效救心丸服用后近20min癥狀才有所緩解。隨即送到某大醫(yī)院找專家就診，做心電圖、心肌酶譜及心臟超聲心動(dòng)圖檢查，心肌酶譜示磷酸肌酸激酶278U/L，超聲心動(dòng)圖未見異常，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。專家告訴患者從其所做檢查的結(jié)果及其臨床癥狀不能夠除外冠心病，建議回到北京后進(jìn)行系統(tǒng)的心臟檢查，并給予阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸、單硝酸異山梨酯、鹽酸曲美他嗪片（商品名萬爽力）進(jìn)行藥物治療。然而，患者服用萬爽力后感到頭痛劇烈、胃部不適，停服單硝酸異山梨酯及鹽酸曲美他嗪片后癥狀緩解。

撥開迷霧，終見“罪魁禍?zhǔn)住?患者回京后立即到一家三甲醫(yī)院就診，做心臟超聲心動(dòng)圖未見異常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性，心臟CT示冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，冠狀動(dòng)脈光滑，未見狹窄征象。

做心電圖時(shí)醫(yī)生跟患者講，她的心電圖是典型的兩點(diǎn)半綜合征?；颊邔?duì)此感到十分糾結(jié)，以往做過多次心電圖檢查，醫(yī)生都認(rèn)為她的心電圖屬于心肌缺血性變化，從未有人提及兩點(diǎn)半綜合征。事實(shí)上，患者以往的心電圖表現(xiàn)與目前的心電圖表現(xiàn)是相同的，也就是說心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的T波出現(xiàn)倒置已經(jīng)有20余年了，只不過是部分醫(yī)生對(duì)于心電圖兩點(diǎn)半綜合征的表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，多認(rèn)為是下壁心肌缺血。

日前，該患者做了心臟的系統(tǒng)檢查已排除心臟疾病，因此可診斷為兩點(diǎn)半綜合征。

[知識(shí)拓展]

兩點(diǎn)半綜合征是一種什么??？

兩點(diǎn)半綜合征多于心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般無臨床癥狀。因兩點(diǎn)半綜合征屬于正常變異.本身不需要治療，隨著年齡增長(zhǎng)，部分兩點(diǎn)半綜合征會(huì)消失。

心電圖特征 兩點(diǎn)半綜合征是指在安靜狀態(tài)下記錄的心電圖上，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的T波出現(xiàn)倒置。若用鐘表來表示，心室除極時(shí)額面QRS向量平均電軸指向+90°，恰是鐘表長(zhǎng)針（分針）6點(diǎn)的位置；心室除極時(shí)額面T向量平均電軸指向-30°，恰是鐘表短針（時(shí)針）2點(diǎn)的位置，兩者形成的夾角看起來好像是鐘表上的2點(diǎn)半。這種情況出現(xiàn)在無明確心臟病的患者心電圖上，便形象地稱為兩點(diǎn)半綜合征。口服鉀鹽或者運(yùn)動(dòng)可能使倒置T波變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

常見人群兩點(diǎn)半綜合征在臨床上常見于<45歲的女性和<36歲的男性，均沒有明確的心臟病證據(jù)，一般發(fā)生于體形瘦長(zhǎng)、垂位心臟、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位、心臟神經(jīng)官能癥、內(nèi)分泌紊亂的患者。

診斷兩點(diǎn)半綜合征應(yīng)注意哪些問題？

兩點(diǎn)半綜合征的T波改變僅局限表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上，而且往往又是單獨(dú)發(fā)生（即一般不同時(shí)伴發(fā)其他心電圖異常改變），這一特點(diǎn)不難與電解質(zhì)紊亂、彌漫性心肌病變、藥物影響等原因所致的T波改變相鑒別。

但是若單從T波改變的方向及定位分布來看，兩點(diǎn)半綜合征的心電圖改變則與下壁心肌缺血酷似，但前者卻不具有缺血性T波所特有的雙支對(duì)稱、波形變窄、底端變尖（冠狀T波）的形態(tài)改變特征。

值得重視的是，有極少數(shù)兩點(diǎn)半綜合征者有時(shí)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波，此時(shí)要注意與下壁心肌梗死相鑒別。

有冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、高脂血癥的患者或高危因素的人，心電圖具有Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)卜的T波倒置多考慮為冠心病、心肌缺血，而不看作是兩點(diǎn)半綜合征。