董慶敏　呂國強

摘要：由于醫(yī)保基金的增長幅度遠遠不足以滿足醫(yī)療費用的過快上漲，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)總是在不斷地建立健全各項醫(yī)保基金管理辦法，約束定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的快速增長；定點醫(yī)療機構(gòu)往往處于被動管理的局面，把管理部門的監(jiān)管指標和內(nèi)容直接強加在日常的管理工作中，使得醫(yī)院醫(yī)保管理人員疲于應付管理，然而管理的效率和效果卻不盡人意。文章以筆者所在地區(qū)的實際情況論述了醫(yī)保經(jīng)營在實際管理中的重要作用。以期打破醫(yī)保管理的被動局面。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保經(jīng)營 醫(yī)保管理 重要

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）07-262-01

一、現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)保管理的被動局面

1.醫(yī)院管理層的重視程度。大到一個單位，小到一個團隊，這個主體的行事風格主要取決于這個單位的領(lǐng)導或團隊的一把手，醫(yī)院也不例外。

有的醫(yī)院把醫(yī)保科放在相對不起眼的位置，忽略其在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用。殊不知，在當前這個全民醫(yī)保的時代，大家的健康意識逐漸增強，醫(yī)保政策的變更和好壞與人們的就醫(yī)行為有很大關(guān)系，醫(yī)保管理已經(jīng)處于一個“牽一發(fā)而動全身”的位置，醫(yī)保管理績效水平的高低也是醫(yī)院綜合競爭能力的重要組成部分。如果說醫(yī)療和護理是醫(yī)院這棵大樹的枝和葉，那么醫(yī)保便是滋養(yǎng)這棵大樹茁壯成長的陽光和養(yǎng)分。

2.醫(yī)保管理人員的老齡化?；踞t(yī)療保險制度建立十幾年以來，醫(yī)院醫(yī)保管理人員大多數(shù)都是從臨床退居二線的醫(yī)護人員，真正從事醫(yī)保管理專業(yè)的人員并不多，甚至幾乎沒有。加之醫(yī)院管理層的輕視，忽略了人才梯隊建設、制度化建設和規(guī)范化建設，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的老齡化問題十分嚴重。

3.缺乏專業(yè)的醫(yī)保管理知識。醫(yī)院醫(yī)保管理是涉及社會保險政策、醫(yī)療收費、醫(yī)學知識、財務管理等內(nèi)容的一項綜合專業(yè)管理，政策性較強但又不能缺乏靈活度。認真解讀政策、把控臨床如何貫徹執(zhí)行政策和為醫(yī)院管理層決策提供有價值的預測和分析等等，都需要專業(yè)的管理人員和團隊。然而老齡化結(jié)構(gòu)，人才梯隊缺失，管理方式滯后，非專業(yè)化管理情形在現(xiàn)如今的醫(yī)院醫(yī)保管理部門是十分普遍的，其后果往往是政策解讀不到位，流程設計不合理，臨床執(zhí)行不通暢，經(jīng)濟和社會效益不理想，影響醫(yī)院的長遠健康發(fā)展。

4.以事后監(jiān)管為主的醫(yī)保管理理念。大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理部門仍然是以事后監(jiān)管為主，日常管理中出現(xiàn)漏洞和問題以后，才出臺制度和規(guī)范，但往往出現(xiàn)這樣的問題解決起來非常被動，不便于處理。譬如不合理收費、不合理檢查和報銷金額差錯等問題。

5.信息化建設不能滿足日常管理的需要。醫(yī)院的發(fā)展離不開信息化建設的大力支持，好的信息化設計既會符合醫(yī)院管理的要求，也會改善患者的就醫(yī)環(huán)境；既能提高醫(yī)院的管理效率和效果，也能提高患者的滿意度和支持率。但目前多數(shù)醫(yī)院的信息化水平明顯跟不上醫(yī)院發(fā)展的步伐。

6.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)政策或制度更迭頻繁，醫(yī)院疲于應付。醫(yī)院處在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的前沿，是改革的先頭兵和實踐者，醫(yī)生不僅要有過硬的醫(yī)療技術(shù)水平，也要處理好各種緊張醫(yī)患關(guān)系，還要面對變化頻繁的醫(yī)保政策，所以醫(yī)療機構(gòu)疲于應付醫(yī)保政策的被動局面長期存在。

7.醫(yī)院醫(yī)護人員不配合醫(yī)保管理。醫(yī)院醫(yī)保管理人員需要在貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項政策和管理辦法的同時，兼顧醫(yī)院發(fā)展的根本利益，但有限的醫(yī)?；鹗冀K無法滿足日益增長的就醫(yī)需求，所以醫(yī)保人員往往被臨床醫(yī)護人員片面地理解為是醫(yī)保政策的“獨角獸”，限制了科室的發(fā)展，從而導致醫(yī)護人員與醫(yī)院醫(yī)保管理人員站在了對立面，不便于管理和開展工作。

二、探索經(jīng)營醫(yī)保的可行性做法

1.把每位患者與現(xiàn)行政策做一一對應，并在HIS系統(tǒng)做明顯標志。用經(jīng)濟學的“價格歧視”理論來理解，如果一個市場能根據(jù)其對每個產(chǎn)品的價格和需求大小劃分為若干個子市場，其劃分越明確，那么從這個市場獲得的利益就越大。如果能把每位患者與現(xiàn)行各項報銷政策做一一對應，既方便醫(yī)院管理，又方便病人知曉住院自費情況，也促進科室發(fā)展。

2.認真研究每項政策，開拓政策溯及力之外的市場。仔細解讀政策，找到對策，靈活運用并充分激發(fā)效能，為醫(yī)院提供新的經(jīng)濟增長極。

3.重視各種體檢。增加門診量，住院量才能有保障，把體檢做大做強是為臨床輸送住院病人的重要有效途徑之一。一年一度的在職女職工生育保險體檢是每位參保職工享有的福利，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)付費，其涵蓋人群多，單位廣，是醫(yī)院宣傳的“重要客戶”。

4.結(jié)合醫(yī)院實際，探索符合醫(yī)院特色的醫(yī)保管理辦法，世界上并沒有一個“放之天下而皆準”的固有模式。

5.做好服務，做強軟實力。醫(yī)療競爭的極端是“產(chǎn)品”的同質(zhì)化，設備一樣，技術(shù)一樣，收費一樣等等，最后拼的是服務。一個好的服務建立在一個好的團隊，好的信息化建設，好的醫(yī)院文化之上。

6.從醫(yī)保的角度來經(jīng)營醫(yī)院?！叭t(yī)聯(lián)動”可見國家把醫(yī)保提到一個很高的位置，其重要性絕非一般。醫(yī)保是個共同體，是集國家、單位和個人之合力（即醫(yī)?；穑栏礁麽t(yī)藥、衛(wèi)生、物價、發(fā)改委等系統(tǒng)之上（即各種制度和規(guī)范），通過“以收定支，略有結(jié)余”和“基本保障，全面覆蓋”等原則制定的一項綜合性工程。簡單地說，醫(yī)保經(jīng)營好了，醫(yī)院就經(jīng)營好了。

三、結(jié)束語

為評估經(jīng)營醫(yī)保理念在醫(yī)院實際管理過程中的作用，筆者在自己所在醫(yī)院抽取了部分臨床科室進行試點，通過采取針對性的醫(yī)保干預、駐點觀察、點對點全方位服務和PDCA管理等措施，多措并舉地在科室內(nèi)部將經(jīng)營醫(yī)保理念言傳身教。經(jīng)過6個月時間的跟蹤，橫向比較，實驗組的各項醫(yī)保管理績效指標（出科病歷合格率、即報率、不合理收費、自費項目比率等）和業(yè)務經(jīng)濟指標（收入、住院人次、藥品比和耗材比等）明顯高于對照組，縱向比較實施前后的效果也超出預期想象。實驗也再一次證明經(jīng)營醫(yī)保比醫(yī)保管理更重要。