李紹華 袁義厘 徐利

[摘要] 目的 了解老年住院患者失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素。 方法 采用便利抽樣法選擇2015年2～6月在浙江省中醫(yī)院老年科的280例患者為研究對(duì)象，采用失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表PAT、Braden量表、尿失禁簡(jiǎn)表、Barthel自理能力評(píng)分量表對(duì)280例老年患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)單因素方差分析、Spearman相關(guān)分析和多元回歸分析了解住院患者發(fā)生失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀及影響因素分析。 結(jié)果 有失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)者72例（25.7%），其中低風(fēng)險(xiǎn)49例（68.1%），高風(fēng)險(xiǎn)23例（31.94%）；輕度尿失禁182例（65.0%），中度尿失禁35例（12.5%），重度尿失禁11例（3.9%）。單因素方差分析結(jié)果顯示失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與大便失禁、抗菌藥物的應(yīng)用及營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)；多元回歸分析結(jié)果顯示大便失禁、尿失禁、壓瘡危險(xiǎn)因素得分、白蛋白水平是失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 大便失禁、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)狀況、抗生素應(yīng)用是失禁性皮炎的危險(xiǎn)因素，應(yīng)根據(jù)具體情況給予積極的干預(yù)，預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 失禁性皮炎；老年患者；危險(xiǎn)因素；調(diào)查研究

[中圖分類號(hào)] R758.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0075-04

失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是皮膚長(zhǎng)期暴露于尿液和（或）糞便中導(dǎo)致的炎癥，2007年 Gray[1]首先將其定義為由于大小便失禁使會(huì)陰或外生殖器周圍的皮膚接觸尿或糞便而發(fā)生的以發(fā)紅、水腫及含澄清滲出物為主要表現(xiàn)的炎性病變，大和（或）小便失禁是IAD形成的一個(gè)主要原因。Langemo等[2]調(diào)查結(jié)果顯示：全球約有2億人有較嚴(yán)重的大小便失禁，IAD患病率5.6%～50%不等[1]，IAD的發(fā)生時(shí)間1～42 d不等[3]，不同的醫(yī)療單元IAD的患病率也不同。IAD不僅給患者帶來(lái)痛苦，增加發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也加重了護(hù)理人員的工作量[4]。因此，臨床工作中需要全面分析及評(píng)估IAD的危險(xiǎn)因素，為IAD的預(yù)防及護(hù)理提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選擇2015年2～6月在浙江省中醫(yī)院老年科的280例患者為研究對(duì)象。根據(jù)失禁性皮炎的定義，即接觸大便和（或）小便使局部皮膚發(fā)紅、水腫及含澄清滲出物作為診斷失禁性皮炎的標(biāo)準(zhǔn)，本研究的納入對(duì)象為目前未發(fā)生失禁性皮炎的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②老年住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生壓瘡或IAD的患者；②合并其他皮膚問(wèn)題影響觀察者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般資料：包括年齡、性別、費(fèi)用來(lái)源、供氧、大便情況、白蛋白水平、抗菌藥物的使用等。（2）失禁性皮炎危險(xiǎn)因素評(píng)估（perineal assessment tool，PAT）：主要從4個(gè)方面評(píng)估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)：①刺激的種類和強(qiáng)度（成形糞便、液體糞便等）；②皮膚暴露于刺激的時(shí)間；③會(huì)陰部皮膚狀態(tài)；④增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素（如低蛋白血癥、抗生素的使用、鼻飼等）采用Likert 3分評(píng)分制，最低得分4分，最高得分12分。得分越高表明發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越大[5]，7～12分屬于高危險(xiǎn)分值，4～6分屬于低危險(xiǎn)[6]。2013年謝春曉等[7]對(duì)該量表進(jìn)行中文版信效度檢驗(yàn)，Cronbacha系數(shù)為0.512；評(píng)定者間的信度為0.889；重測(cè)信度為0.791；靈敏度為68.8%。（3）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Braden量表由Braden和Bergstrom于1987年設(shè)計(jì)，是臨床上廣泛使用且操作簡(jiǎn)單的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一。主要包括6個(gè)危險(xiǎn)因素：感知覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)狀況、剪切力和摩擦力。分別使用3級(jí)或4級(jí)Likert評(píng)估不同的危險(xiǎn)因素，每項(xiàng)都用文字具體描述以保證評(píng)估的客觀性。總分23分，通過(guò)累計(jì)分值判斷患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的程度：18分以上提示沒(méi)有壓瘡危險(xiǎn)，15～18分為輕度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為重度危險(xiǎn)，9分以下為極度危險(xiǎn)，該量表的敏感度為74%～81%，特異度為60%～100%[8]。（4）尿失禁評(píng)估：國(guó)際尿失禁簡(jiǎn)表（the international consultation on internation consultation on incontinence questionnaire urinary incontinence short form-chinese，ICIQ-SF）：該問(wèn)卷主要用于尿失禁患者的篩查，主要包括尿失禁的癥狀、嚴(yán)重程度和對(duì)生活的影響。主要從漏尿頻率、漏尿的量、漏尿?qū)ι畹挠绊懭齻€(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分21分，根據(jù)得分可將尿失禁分3級(jí)：輕度（總分≤7）、中度（總分>7分且<14分）、重度（總分≥14分）。該量表的中文版內(nèi)部一致性信度為0.71，重測(cè)信度為0.72～0.93，信效度良好，可用于評(píng)估尿失禁的癥狀和影響[9]。（5）Barthel指數(shù)評(píng)定（簡(jiǎn)稱ADL）量表：該量表是一種目前在臨床應(yīng)用較多的日常生活能力評(píng)定，包括：大便控制、小便控制、修飾、進(jìn)食、如廁等10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助分為0分、5分、10分、15分共4個(gè)等級(jí)，總分為100分，60分以上者為生活基本自理（ADL1）；60～41分者為生活少部分需要照顧（ADL2）；40～20分者為生活部分需要照顧（ADL3）；20分以下者為生活大部分需要照顧（ADL4），該量表信度為0.89～0.95，且具有較好的效度，能夠?qū)颊叩淖岳砟芰M(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

1.2.2 資料收集 由3名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員指導(dǎo)問(wèn)卷的填寫(xiě)，對(duì)不能獨(dú)立填寫(xiě)的患者由調(diào)查員根據(jù)被調(diào)查者的回答完成相關(guān)問(wèn)卷的填寫(xiě)。共發(fā)放問(wèn)卷280份，回收有效問(wèn)卷280份，問(wèn)卷的有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素采用方差分析、Spearman相關(guān)分析和多元線性回歸分析等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 失禁性皮炎危險(xiǎn)評(píng)估、Braden量表、尿失禁評(píng)估結(jié)果

PAT量表得分為4～12分，共篩選出有失禁性皮炎危險(xiǎn)因素者72例（25.7%），其中低風(fēng)險(xiǎn)49例（68.1%），高風(fēng)險(xiǎn)23例（31.9%）；輕度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)89例（31.8%），中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)52例（18.6%），重度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)13例（4.6%）；輕度尿失禁182例（65.0%），中度尿失禁35例（12.5%），重度尿失禁11例（3.9%）。

2.2 PAT量表得分單因素分析

見(jiàn)表1。

2.3 失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)得分與壓瘡危險(xiǎn)因素、尿失禁、自理能力ADL得分Spearman相關(guān)分析

以失禁性皮炎危險(xiǎn)因素得分為因變量，壓瘡危險(xiǎn)因素得分、尿失禁簡(jiǎn)表（ICIQ-SF）得分、自理能力ADL得分為自變量進(jìn)行Spareman相關(guān)分析，失禁性皮炎危險(xiǎn)因素得分與壓瘡危險(xiǎn)因素得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.68），與ICIQ-SF得分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.523，與自理能力得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.546，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)的影響因素

以PAT量表評(píng)定得分為因變量，以年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、費(fèi)用來(lái)源、供氧、大便失禁、抗菌藥物種類、白蛋白水平為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。變量賦值如下：年齡按照分級(jí)分別賦值1，2，3；性別（男=1，女=2）；供氧（是=1，否=2）；大便失禁（是=1，否=2）；抗菌藥物種類（≤1種=1，≥2種=2）；白蛋白水平[<35 g/L=1，（35～55） g/L=2，>55 g/L=3]；費(fèi)用來(lái)源（醫(yī)保=1，農(nóng)保=2，自費(fèi)=3）；婚姻狀況、文化程度采用亞變量賦值分類：婚姻狀況設(shè)置亞變量為X1=未婚（0，1），X2=喪偶（0，1），X3=已婚（0，1）；文化程度設(shè)置亞變量為X1=文盲（0，1），X2=小學(xué)（0，1），X3=初中（0，1），X4=高中（0，1），X5=大學(xué)（0，1），X6=其他（0，1）。壓瘡危險(xiǎn)因素得分、ICIQ-SF得分、ADL自理能力得分為連續(xù)變量，進(jìn)行多元回歸分析結(jié)果顯示：大便失禁、尿失禁、壓瘡危險(xiǎn)因素得分、白蛋白水平是老年患者失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀

Gray等[1]認(rèn)為影響IAD的因素主要包括六個(gè)方面：皮膚長(zhǎng)期暴露于潮濕的環(huán)境、大便和（或）小便失禁、限制裝置的使用、堿性的pH、致病菌的增長(zhǎng)感染（主要是白色念珠菌）及摩擦力。Brown等通過(guò)文獻(xiàn)分析建立了IAD危險(xiǎn)因素框架模型：組織耐受力、會(huì)陰部環(huán)境和患者的移動(dòng)能力。相關(guān)研究表明：在長(zhǎng)期住院患者中IAD的患病率為5.7%，在急癥患者中為20.0%，IAD的患病率在長(zhǎng)期住院患者中為3.4%[11]。本研究結(jié)果顯示280例老年住院患者PAT量表得分為4～10分，失禁性皮炎危險(xiǎn)因素者72例（25.7%），其中低風(fēng)險(xiǎn)49例（17.5%），高風(fēng)險(xiǎn)23例（8.2%）。Bliss[12]調(diào)查結(jié)果顯示：老年公寓IAD的發(fā)病率則為36.0%～50%；宋娟等[13]對(duì)江蘇省某醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者的IAD發(fā)病率為5.06%。IAD不僅增加了患者的痛苦，還浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源。

3.2 影響因素分析

本研究多元回歸分析結(jié)果顯示：大便失禁、尿失禁、壓瘡危險(xiǎn)因素得分、白蛋白水平是老年患者失禁性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.1 營(yíng)養(yǎng) 本研究結(jié)果：白蛋白水平是失禁性皮炎形成的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素與Nix研究結(jié)果相符。Nix等[5]將血清白蛋白水平作為失禁性皮炎發(fā)生的1項(xiàng)危險(xiǎn)因素納入會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估工具。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)，會(huì)引起免疫功能低下，機(jī)體修復(fù)和維持自身穩(wěn)定的能力也隨之下降，傷口不易愈合。所以營(yíng)養(yǎng)狀況能為臨床護(hù)理人員提供可靠的信息，尤其是對(duì)于失禁性皮炎危險(xiǎn)評(píng)分較高者。國(guó)內(nèi)Logistic回歸分析結(jié)果：白蛋白水平是失禁性皮炎的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[4]。

3.2.2 大便失禁 本研究中失禁性皮炎發(fā)生的危險(xiǎn)與大便失禁的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gray等[1]認(rèn)為影響IAD的因素中，尿液和（或）糞便是導(dǎo)致IAD發(fā)生的主要因素，尿液中的尿素分解產(chǎn)生的氨，可增加皮膚的pH值（健康皮膚的pH是4.4～6.8微酸性）；糞便中含有消化酶（主要為蛋白酶和脂酶），在堿性的pH下這些酶的活性顯著增強(qiáng)，使皮膚角質(zhì)層的角質(zhì)蛋白溶解，加速皮膚的破壞，形成IAD。有研究表明大便失禁是發(fā)生IAD的主要原因，單獨(dú)尿失禁與IAD的發(fā)生并沒(méi)有顯著的關(guān)系[3]。

3.2.3 尿失禁 相關(guān)的研究結(jié)果也顯示失禁性皮炎的發(fā)生率與尿失禁有著密切的關(guān)系，當(dāng)局部皮膚水分過(guò)多時(shí)，可使刺激物更具有滲透性，增高局部皮膚的pH值[1]。滲透性的增加會(huì)加大局部皮膚的脆性，破壞皮膚的保護(hù)能力，使細(xì)菌入侵，形成IAD。Junkin等[10]相關(guān)研究報(bào)道2 d或更長(zhǎng)時(shí)間地接觸水分會(huì)導(dǎo)致皮膚屏障功能損害，使局部皮膚在更短的時(shí)間內(nèi)被破壞，導(dǎo)致皮炎、組織脫落等。同時(shí)有關(guān)報(bào)道指出：尿失禁是壓瘡的危險(xiǎn)因素[14，15]。

3.2.4 壓瘡危險(xiǎn)因素 壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較棘手的問(wèn)題，其發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。Hughes等[16]報(bào)道指出，目前有超過(guò)100種的危險(xiǎn)因素被各種報(bào)道與壓瘡有關(guān)，而失禁只是其中的一種。本研究結(jié)果壓瘡危險(xiǎn)因素得分與失禁性皮炎危險(xiǎn)因素的評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即隨著失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)的增加，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)得分減小，壓瘡的危險(xiǎn)性增加。Kyung等[17]Logistic回歸分析得出失禁性皮炎評(píng)估工具得分（incontinence-associated dermatitis severity instrument，IADS）能夠預(yù)測(cè)壓瘡的發(fā)展，即IADS得分每增加一分，則發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)就增加1.9倍（OR=1.168，95%CI=1.074～1.271）。但國(guó)內(nèi)對(duì)于壓瘡和失禁性皮炎的相關(guān)研究較少。IASD是用于評(píng)估IAD嚴(yán)重程度的評(píng)估量表，通過(guò)評(píng)估IAD易發(fā)生的13個(gè)區(qū)域（會(huì)陰部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)），并且將每個(gè)區(qū)域根據(jù)嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)賦予相應(yīng)的分值，根據(jù)得分情況來(lái)判斷失禁性皮炎的嚴(yán)重程度，具有較高的信度和效度。

3.3 小結(jié)

相關(guān)研究表明：IAD的預(yù)防是關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)劉巧艷等[18]為規(guī)范臨床護(hù)理工作，構(gòu)建了IAD規(guī)范化護(hù)理流程，為臨床護(hù)理人員正確評(píng)估和處理IAD患者提供依據(jù)。馮潔惠等[19]制訂了IAD防控指引措施，解薇等[20]表明改進(jìn)尿墊的方法可以更好地預(yù)防IAD的發(fā)生與恢復(fù)。同時(shí)，因本研究對(duì)象僅來(lái)源于一個(gè)中心，還需要多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gray M，Bliss DZ. Incontinenc associated dermatitis：A consensus[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34（1）：45-54.

[2] Langemo D，Hanson D，Hunter S，et al. Incontinence and incontinence-associated dermatitis[J]. Adv Skin Wound Care，2011，24（3）：126-142.

[3] Bliss DZ，Savik K，Thorson MAL，et al. Incontinence-associated dermatitis in critically Ⅲ adults：Time to development，severity，and risk factors[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2011，38（4）：433-445.

[4] 張娜，吳娟. 失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：1046.

[5] Nix DH. Validity and reliability of the perineal assessment tool[J]. Ostomy Wound Manage，2002，48（2）：43-49.

[6] 田風(fēng)美，肖愛(ài)華. 失禁性相關(guān)性皮炎評(píng)估量表的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（3）：74-75.

[7] 謝春曉，張靜，吳娟. 中文版會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估工具在失禁患者中應(yīng)用的信效度評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（29）：51-62.

[8] Braden BJ，Maklebust J. Preventing pressure ulcers with the Braden scale：An update on this easy-to-use tool that assesses a patients risk[J]. Am J Nurs，2005，105（6）：70-72.

[9] Zhu L，Lang J，Liu C，et al. The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China[J]. Menopause，2009， 16（4）：831-836.

[10] 江會(huì)，陸海燕，顧艷，等. Barthel自理能力評(píng)分與護(hù)理工作量的相關(guān)性研究[J]. 護(hù)理研究，2014，28（12A）：4238-4240.

[11] Bliss DZ，Zehrer C，Savik K，et al. An economic evaluation of four skin damage prevention regimens in nursing home residents with incontinence：economics of skin damage prevention[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34（2）：143-152.

[12] Bliss DZ，Savik K，Thorson MA，et al. Incontinence-associated dermatitis in critically ill adults：Time to development，severity and risk factors[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2011，38（4）：433-445.

[13] 宋娟，王雪宋. 住院失禁患者失禁性皮炎發(fā)生的相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（20）：77-79.

[14] Saulyte J，Regueira C，Montes-Martinez A，et al. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis，allergic dermatitis，and food allergy in adults and children：A systematic review meta-analysis[J]. PLo S Med，2014，11（3）：e1001611.

[15] Cohen PR. Follicular contact dermatitis revisited：A review emphasizing neomycin-associated follicular contact dermatitis[J]. Wound J Clin Cases，2014；2（12）：815.

[16] Hughes RG. Patient safety and quality：A evidence-based handbook for nurses[M]. Rockville：AHRQ Publication，2008.

[17] Kyung Hee Park. Keum Soon Kim[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2014，41（2）：161-167.

[18] 劉巧艷，顧蘭，沈梅芬，等. 失禁性皮炎規(guī)范化護(hù)理流程的構(gòu)建[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（29）：3556-3558.

[19] 馮潔惠，俞超，徐建寧，等. ICU失禁患者相關(guān)性皮炎防控指引的制訂及臨床應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志，2014， 49（12）：1483-1486.

[20] 解薇，張璐，楊青敏. 成人失禁性皮炎預(yù)防措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2015，32（4）：7-11.

（收稿日期：2015-12-18）