孟恩平

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療早期高血壓腦出血的臨床療效。 方法 將2014年1～12月我院收治的87例高血壓腦出血患者隨機(jī)分成觀察組（44例）和對(duì)照組（43例），觀察組采用早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，而對(duì)照組采用小骨窗血腫清除術(shù)治療。比較兩組患者治療后的臨床療效、血清炎癥因子水平及神經(jīng)功能缺損程度。 結(jié)果 觀察組患者治愈率與總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后的IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后7 d與術(shù)后14 d的GCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 早期應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能減輕高血壓、腦出血急性期炎癥因子水平和神經(jīng)功能缺損。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)血腫清除術(shù)；高血壓腦出血；炎癥因子

[中圖分類號(hào)] R651.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0046-03

高血壓腦出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是較常見(jiàn)的腦血管疾病，具有發(fā)病急、病情危重且變化快的特點(diǎn)[1]。HICH在我國(guó)的發(fā)病率約為五萬(wàn)分之一左右，且在腦卒中患者中的發(fā)病率較高[2]。由于目前臨床上沒(méi)有治療HICH的較好方法，因此其致殘率與致死率均較高[3]。小骨窗血腫清除術(shù)是近年來(lái)治療HICH的傳統(tǒng)手術(shù)方法，但手術(shù)對(duì)患者損傷較大，并且術(shù)后效果稍不理想。近年來(lái)，早期應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于HICH的治療中，由于其創(chuàng)傷小、安全性好、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等眾多優(yōu)點(diǎn)，逐漸被臨床和患者接受[4，5]?，F(xiàn)對(duì)比微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2014年1～12月收治的HICH患者87例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT證實(shí)，并排除了創(chuàng)傷性腦出血等其他原因引起的腦出血以及其他相關(guān)疾病引起的腦出血。87例患者中，男53例，女34例；年齡43～71歲，平均（57.3±6.9）歲；顱內(nèi)出血量30～60 mL，平均（42.5±18.2）mL；出血部位：腦葉30例，基底核57例；格拉斯哥評(píng)分：12分及以上28例，9～11分40例，8分及以下19例；所有患者均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間均在24 h內(nèi)。采用隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組（44例）與對(duì)照組（43例），兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。入院后完善各項(xiàng)檢查。根據(jù)頭顱CT定位，選擇出血量最多以及與顱骨距離最小的CT層面，確定穿刺點(diǎn)、穿刺方法和穿刺深度。局部麻醉后，以血腫中心為靶點(diǎn)，在電鉆的驅(qū)動(dòng)下，將穿刺針穿透顱骨及硬腦膜。隨后用帶刻度的引流管（內(nèi)置硬導(dǎo)絲）穿刺至血腫腔，并拔出硬導(dǎo)絲，將血腫腔內(nèi)的液態(tài)部分引流，待無(wú)液態(tài)血液流出術(shù)后，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，血腫腔內(nèi)注入約30 000 U尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020646），夾閉3 h，隨后持續(xù)引流。術(shù)后每日對(duì)患者顱內(nèi)進(jìn)行CT檢查，可反復(fù)血腫腔內(nèi)注入同樣劑量的尿激酶，待血腫被清除90%以上時(shí)治療結(jié)束。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用小骨窗血腫清除術(shù)治療。入院后完善各項(xiàng)檢查。根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫距離最小處切長(zhǎng)約6 cm的切口，鉆孔擴(kuò)大成直徑約3 cm的小骨窗。接著仔細(xì)切開(kāi)硬腦膜，在顯微鏡下仔細(xì)切開(kāi)大腦皮質(zhì)后，將血腫吸出，直至取得滿意止血效果后，關(guān)顱，并放置引流管以待后續(xù)進(jìn)行尿激酶沖洗。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)指標(biāo)

①療效評(píng)價(jià)[7]：治愈：患者言語(yǔ)通順流利，神志清楚，能夠獨(dú)立進(jìn)行簡(jiǎn)單動(dòng)作，患者肢體肌力基本完全恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：患者語(yǔ)言較為通順流利，神志得到明顯改善，肢體肌力得到較大程度的恢復(fù)；未愈：患者治療后語(yǔ)言、神志等方面均沒(méi)有得到改善。②于術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d和14 d采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平（試劑盒購(gòu)于北京東亞生物有限公司），實(shí)驗(yàn)步驟及結(jié)果判定按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。③格拉斯哥（GCS）評(píng)分[8]：GCS是醫(yī)學(xué)上評(píng)估患者昏迷程度的方法，主要通過(guò)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)以及肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)判，評(píng)分最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12～14分為輕度意識(shí)障礙；9～11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后療效比較

見(jiàn)表1。觀察組治愈率與總有效率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后血清炎癥因子IL-6、TNF-α的比較

見(jiàn)表2。術(shù)前兩組患者IL-6、TNF-α水平無(wú)顯著差異（P>0.05）。觀察組術(shù)后7 d IL-6、TNF-α水平高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后14 d逐漸恢復(fù)正常。對(duì)照組術(shù)后7 d和14 d IL-6、TNF-α水平均高于術(shù)前（P<0.05）。組間相比，觀察組術(shù)后7 d與14 d的IL-6、TNF-α的水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分比較

見(jiàn)表3。術(shù)前兩組患者GCS評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05），術(shù)后7 d及術(shù)后14 d的GCS評(píng)分均顯著高于術(shù)前（F=3.85、4.23，P<0.05）。術(shù)后觀察組GCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血在我國(guó)較為常見(jiàn)，其特點(diǎn)是發(fā)病急，且發(fā)生時(shí)病情嚴(yán)重，致殘率與致死率非常高?；颊唢B內(nèi)產(chǎn)生血腫后，周圍組織可能產(chǎn)生微循環(huán)障礙，從而引起缺血，同時(shí)血腫部位產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白、炎癥因子等物質(zhì)會(huì)引起繼發(fā)性腦水腫，而機(jī)體產(chǎn)生的其他一些神經(jīng)毒素也會(huì)進(jìn)一步加重病情[8]。因此治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于消除血腫降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝的發(fā)生，促進(jìn)腦組織恢復(fù)，清除腦出血部位的毒性物質(zhì)以及改善預(yù)后[9]。

高血壓腦出血采用單純藥物保守治療的話，往往效果不佳，后遺癥嚴(yán)重，患者難以接受。相對(duì)于大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，小骨窗開(kāi)顱術(shù)入顱時(shí)間短、血腫清除及止血較為徹底，尤其適用于未發(fā)生腦疝、中等出血量的患者，但小骨窗血腫清除術(shù)也存在術(shù)后有效率較低、患者生存質(zhì)量不佳等客觀問(wèn)題[10]。近年來(lái)，微創(chuàng)血腫清除術(shù)在HICH治療中的應(yīng)用越來(lái)越多。其不僅能夠深入血腫部位、清除血塊等，注入尿激酶使血塊溶解并進(jìn)行引流，同時(shí)也能夠減輕血腫引起的微循環(huán)障礙與組織缺血等情況，減少毒性物質(zhì)對(duì)腦組織的損傷[11]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者治愈率及總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)使用微創(chuàng)血腫清除術(shù)療效更好。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后7 d與術(shù)后14 d的GCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)能夠抑制患者的神經(jīng)功能缺損，緩解患者的意識(shí)障礙，對(duì)神經(jīng)功能具有保護(hù)作用，其療效優(yōu)于小骨窗血腫清除術(shù)。

研究證實(shí)，TNF-α可提高中性粒細(xì)胞趨化性，促進(jìn)炎性細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。IL-6是體內(nèi)重要的細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)[12]。大量炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子侵入腦組織可造成腦水腫。研究表明，兩組患者術(shù)后7 d的IL-6、TNF-α水平均高于術(shù)前（P<0.05），觀察組術(shù)后14 d的IL-6、TNF-α水平與術(shù)前比較差異不明顯（P>0.05），而對(duì)照組則仍高于術(shù)前（P<0.05）。并且觀察組術(shù)后7 d與14 d的IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能更好地減輕炎性反應(yīng)。可能原因?yàn)槲?chuàng)顱內(nèi)清除術(shù)對(duì)腦組織損傷較小，同時(shí)及時(shí)解除了血腫的壓迫和壞死組織的吸收，降低了術(shù)后炎癥介質(zhì)病理性瀑布效應(yīng)，有利于神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)[13-15]。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH療效顯著，能明顯降低腦出血急性期炎癥因子水平，促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后具有較為明顯的改善作用，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 余偉，陳云衛(wèi)，沈德彬. 早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（9）：91-92.

[2] 梁紅斌. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與保守療法治療高血壓腦出血的療效比較[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（2）：113-115.

[3] 王米君，孫登江. 高血壓腦出血的微侵襲治療[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（9）：78-79.

[4] 孫滿江，徐勝，趙麗萍. 高血壓腦出血個(gè)體化手術(shù)治療120例臨床分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（7）：70-71.

[5] 姚江偉，李蕓. 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血102例[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（3）：96.

[6] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：559.

[7] 李放治，范芳榮，劉蒲生. 微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2（4）：289-290.

[8] 馬愛(ài)金，郝冬琳，許元豐，等. 微創(chuàng)治療高血壓腦出血的療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（22）：70-71.

[9] 楊軍，聶曉楓. 早期應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效及對(duì)血清炎癥因子水平的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2014，20（10）：1635-1638.

[10] 孫永，孫輝，姚凱華. 早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血100例的療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（21）：2534-2536.

[11] 李健，劉瑋，陸海，等. 小骨窗與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效比較的Meta 分析[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（10）：1210-1217.

[12] 張雷雷，張璐，梁宏偉，等. 微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床對(duì)照研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（5）：71-72.

[13] 房曉勇. 微創(chuàng)外科手術(shù)治療高血壓腦出血60例臨床觀察[J]. 疑難病雜志，2010，9（7）：538-539.

[14] 張博翔. 早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床應(yīng)用價(jià)值評(píng)析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（19）：4494-4495.

[15] 鄧忠仁. 微創(chuàng)置軟管引流手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（18）：135-136，145.

（收稿日期：2015-12-22）