曹軒

摘要：目的 探討聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除圍手術期的護理經驗。方法 回顧性分析總結1例結腸癌肝轉移癌行聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術患者的臨床資料及護理措施。結果 患者第二次術后發(fā)生了胸腔積液，經積極治療及精心護理在出院時已消失順利出院。結論 充分的術前準備和術后病情的密切觀察，積極的護理策略是保證聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除手術成功的重要措施。

關鍵詞：分階段肝切除；圍手術期；護理

肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的重點和難點之一。15%～25%的結直腸癌患者在確診時即合并肝轉移，而另有15%～25%的患者將在結直腸癌原發(fā)灶根治術后發(fā)生肝轉移，其中絕大多數患者（80%～90%）的肝轉移灶無法獲得根治性切除。結直腸癌肝轉移也是結直腸癌患者最主要的死亡原因，肝轉移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9個月，5年生存率為0%，而肝轉移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個月，5年生存率達30%～50%[1]。因此，只有積極的綜合治療才可能預防結直腸癌肝轉移的發(fā)生，提高肝轉移灶手術切除率和術后5年生存率。

隨著肝臟解剖學的發(fā)展和肝臟外科技術日益創(chuàng)新，2007 年德國Schlitt首次報道了聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy，ALPPS）[2]。該術式的原理是肝臟的再生需要富含肝臟再生因子的門靜脈血流供應，通過選擇性離斷一側肝的門靜脈，調整改變肝臟入肝血流，促進未來剩余肝組織（future liver remnant，FLR）再生，如此以來使得傳統(tǒng)意義上認為不可切除的部分肝癌患者贏得手術治療機會，避免術后肝功能衰竭。ALPPS 術式的理念得到同道的認可和推崇[3，4]，有效降低了大范圍肝切除術后肝功能衰竭風險[5]。

1 病例介紹

患者男性，61歲，入院前2月因便血行結腸鏡檢查考慮盲腸癌，進一步完善檢查考慮合并肝轉移癌，當時行右半結腸切除術，術后行奧沙利鉑化療2周期，因患者存在肝轉移癌，經化療后復查CT無減小趨勢，為進一步診治收入我院，完善檢查后，第一步手術為原位肝臟離斷、門靜脈右支結扎，術后一周增大的肝體積為剩余肝體積的81.58%，第二步手術為切除病變肝臟，增大的肝體積為剩余肝體積的122.89%，術后發(fā)生了胸腔積液，經積極治療已治愈順利出院。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1病情觀察了解患者的心肺功能，肝腎功能及電解質，常規(guī)檢查，凝血功能，還要了解患者的全身狀況，尤其注意有無其它增加手術風險的潛在因素存在。

2.1.2腸道準備第一次手術前1d口服復方聚乙二醇電解質散溶液，用于手術前腸道內容物的清除。以減少腸道內細菌的數量，預防術后腸道內細菌的移位和術后腹脹及肝昏迷的發(fā)生。

2.1.3心理護理，患者及家屬手術前都會有很重的心理負擔，尤其是發(fā)現患者的肝臟腫塊較大，及其經濟承受力等，患者易產生不同程度的焦慮、不安甚至恐懼等心理狀態(tài)。相關研究表明，消極的情緒會抑制機體的免疫功能，從而影響愈后[6]。因此，細致耐心的心理護理對患者的治療非常重要。護士在做好各項護理工作的同時，還應對患者仔細解釋手術方式，手術的重要性，手術的效果及術后疼痛程度，使其增強信心，耐心細致地解答患者提出的各種問題，消除思想顧慮，以最佳的心態(tài)迎接手術。

2.1.4飲食護理，肝癌患者消化功能差，營養(yǎng)不良，體質消瘦，這種狀況會增加手術的風險性，不僅影響術后的恢復，而且會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。所以術前對患者的飲食指導很重要，予以患者高蛋白、高糖、高維生素、低鹽、低脂肪飲食，并且遵循少食多餐的原則。對于飲食不足、營養(yǎng)缺乏的患者要采用積極的措施，應用靜脈輸注高糖、胰島素、氯化鉀等營養(yǎng)物質，以增加肝糖原的儲備，防止糖原異生作用及蛋白質的消耗。

2.2術后護理

2.2.1嚴密觀察病情，術后3d內每30min觀察1次生命體征變化，平穩(wěn)后改為1h 觀察1次；注意觀察患者的意識，體溫，腹部體征，傷口敷料，皮膚和鞏膜情況，出現異常及時報告醫(yī)生處理，術后準確記錄24h出入量。

2.2.2體位護理，全麻未清醒時，去枕平臥位，頭部偏向一側，防止嘔吐引起窒息，全麻清醒后，生命體征平穩(wěn)，給予半坐臥位，有利于引流，以防止膈下膿腫。術后5d～7d可下床活動，以免過早活動引起肝斷面摩擦出血[7]。

2.2.3保持呼吸道通暢，由于全麻氣管插管可能會損傷氣管黏膜，術前置入胃管，患者年齡大，術后活動較晚等原因使呼吸道分泌物增多，應該及時有效地清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢，鼓勵患者有效深呼吸，咳嗽及咳痰，幫助患者取半坐臥，給予超聲霧化吸入2次/d后給予扣背，指導患者將痰液咳出。

2.2.4吸氧，術后予以 2～4L/min氧氣吸入，以增加肝細胞供氧量，促進肝細胞再生和修復，有利于疾病的康復[8]。

2.2.5皮膚護理，患者臥床時間長， 術后疼痛不敢活動以及引流管多，導致翻身困難， 易發(fā)生壓瘡， 故應加強皮膚護理[9]。保持患者皮膚清潔，防止皮膚破潰繼發(fā)感染，肝葉切除術后低蛋白血癥發(fā)生率高，每2h協(xié)助翻身1次，加強壓瘡風險管理。

2.2.6飲食護理，術后常規(guī)禁食，腸蠕動恢復肛門排氣后方可進食高熱量，高維生素流質飲食，如米汁、藕粉，逐漸過渡到半流質飲食如大米稀飯，面湯類，注意觀察患者的食欲情況，進食后有無惡心、嘔吐、腹痛腹脹等情況。

2.2.7深靜脈置管護理

2.2.7.1保持穿刺部位皮膚清潔干燥，用2%葡萄酸氯已定醇皮膚消毒液消毒皮膚，敷料每7d更換1次，注明置管日期，敷料不粘或污染時應及時更換。

2.2.7.2保證導管通暢，每次使用導管前后用導管預洗液10ml正壓沖管，使用時必須先抽回血，忌用力把血凝塊推入血管內，以免發(fā)生堵管，管道破裂等情況。輸液接頭每7d更換1次，輸液接頭內有血液時要立即更換，每日輸液完畢用無菌敷料包裹輸液接頭，Q12h沖封導管。

2.2.7.3嚴格遵守無菌操作原則，確保導管連接牢固，預防空氣栓塞。

2.2.7.4注意觀察穿刺部位有無滲血，滲液，紅腫，疼痛及局部炎癥反應，發(fā)生不明原因的發(fā)熱，寒戰(zhàn)反應，患者淡漠或煩躁不安，應疑為導管相關性感染，須立即拔管并給予相應處理，留取標本作細菌培養(yǎng)。

2.2.7.5拔管當深靜脈置管出現并發(fā)癥或治療過程結束時應及時拔管，導管拔出后觀察導管是否完整，以防導管斷裂在血管內，拔管后按壓穿刺點不少于5min，并用無菌棉球和3M輔料貼覆蓋穿刺口24h，以免再出血，還應囑患者拔管后24h內盡量不做劇烈活動。

2.2.8引流管護理，術后引流管包含胃腸減壓，腹腔引流管和導尿管，了解各種引流管放置位置，目的及留置時間，各種引流管及引流袋標識清楚，固定妥善，避免脫落折疊，受壓，扭曲，堵塞，確保引流通暢，嚴密觀察記錄引流液的顏色，性狀及量[10]。每日應用無菌技術操作更換引流袋，胃腸減壓在術后2～3d肛門排氣后可拔除。引流管的高度：平臥時遠端不高于腋中線，坐位，站立或行走時不高于腹部手術切口，防止引流液返流而引起感染。

2.3并發(fā)癥的護理

2.3.1 腹腔出血，腹腔出血是右半肝切除后最危險的并發(fā)癥之一，大多發(fā)生于術后24h以內，可直接導致患者死亡。該并發(fā)癥的發(fā)生與肝硬化、肝臟血管豐富、肝切面滲血、凝血功能障礙、結扎線頭脫落等有關[11]。術后24h要嚴密監(jiān)測生命體征，每0.5～1h要進行一次血壓和脈搏的測量，要注意保持腹腔引流管的通暢，嚴密觀察引流液的量和性質，當引流量>200ml/h或引流液顏色接近血液時要及時報告醫(yī)生，予以處理。

2.3.2膽汁漏，該手術圍手術期死亡的主要原因是術后膽汁漏合并敗血癥[12～14]。肝切除術后可能自斷面滲出少量的膽汁混入引流液中，通常很快就會減少并停止，如果膽汁漏在術后1w后仍持續(xù)，說明有局部肝組織壞死或者結扎線脫落。因此，術后應密切觀察引流液的量，性狀并做詳細記錄。

2.3.3腹腔感染，監(jiān)測患者體溫，體溫≤38℃，可能為吸收熱，應密切觀察患者體溫，如38℃<體溫≤39℃，且切口處疼痛，應觀察切口處情況并報告醫(yī)師，采取物理降溫，如體溫>39℃，化驗提示有感染，及時遵醫(yī)囑使用抗生素治療。肝切除術后，特別是切除半肝以上者，創(chuàng)面大，滲液多，如果術后引流不充分，或術后過早拔除引流管，都有可能繼發(fā)膈下感染護理中若發(fā)現高熱合并肋緣下或劍突下持續(xù)疼痛，肋間隙飽滿，呃逆等癥狀和體征，應警惕膈下膿腫[10]。

2.3.4膈下膿腫是右半肝切除術后的一種嚴重并發(fā)癥。術后要保持膈下引流管的通暢，觀察患者有無寒戰(zhàn)、高熱、上腹部或季肋部疼痛等癥狀，定時測量患者體溫，觀察患者白細胞情況。若患者出現以上癥狀，且用多種抗生素治療無效時，應考慮膈下膿腫的可能，及時報告醫(yī)生予以處理。

2.3.5肝功能衰竭是肝癌患者切除右半肝術后最常見也最嚴重的并發(fā)癥，?？蓪е禄颊咚劳觥Ｔ摬l(fā)癥與手術前有慢性活動性肝炎或中度以上的肝硬化患者，術后肝功能衰竭與肝切除量的關系非常密切，相關文獻報道該并發(fā)癥多于術后數日到2w內發(fā)生[15]。該并發(fā)癥與切除肝臟量較大、術中出現大出血和肝門阻斷的時間過久等有關，使肝功能失代償，肝細胞缺氧、壞死所致。術后護理要做到，密切觀察患者神智和尿量的變化，以及有無發(fā)熱和黃疸，動態(tài)監(jiān)測肝功能和血氧并記錄，充分供氧，加強保肝治療，慎用嗎啡等損害肝細胞的藥物。

2.3.6胸腔積液是右半肝切除術后的常見并發(fā)癥。術后護理時，嚴密觀察患者呼吸頻率和節(jié)律，是否有發(fā)熱、胸悶及胸痛的癥狀，如發(fā)現異常，要及時行胸片或者B超檢查來明確診斷[16]。行胸腔穿刺時要嚴格無菌操作，觀察穿刺液的性狀并及時送檢。

2.4出院指導囑患者適當休息，加強營養(yǎng)，調節(jié)飲食，飲食以“三高二低”為原則，即高蛋白，高維生素，高糖，低脂肪，低熱，少量多餐，忌煙酒，保持大便通暢，遵醫(yī)囑定期復查，了解肝功能及代償情況，嚴密監(jiān)測血清甲胎蛋白AFP及殘肝影像變化，及時發(fā)現復發(fā)和轉移，囑患者及家屬注意有無水腫，體重減輕，出血傾向，黃疸，疲倦等癥狀，如有不適應及時就診。

3 小結

結腸癌肝轉移是我國最常見的惡性腫瘤之一，肝葉切除手術是目前治療肝轉移癌療效較好的方法，但肝葉切除術后有較多的并發(fā)癥，病死率高，此手術不僅需要精湛的外科手術技術，手術前后采取預見性護理，加強病情觀察，及時發(fā)現并發(fā)癥先兆，以提供及時準確的診療信息，因此，加強手術前后護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，對提高生存率有重要意義。

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編輯/趙恒德