鐘賢君,閉永浩，龍　滌，黃恒藝，謝林宏

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院，欽州535000)

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血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的療效觀察

鐘賢君,閉永浩，龍滌，黃恒藝，謝林宏

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院，欽州535000)

【摘要】目的探討血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎(HLP)的臨床療效。方法選取2014年2月至2015年2月收治的98例HLP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，對(duì)照組49例予以常規(guī)治療+血液濾過，觀察組49例予以常規(guī)治療+血液灌流+血液濾過。觀察兩組患者的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等心肺功能指標(biāo)，檢測(cè)三酰甘油(TG)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等血液指標(biāo)。采取急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后，兩組患者的心肺功能指標(biāo)(HR、R、PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評(píng)分與治療前對(duì)比均明顯改善(P<0.01)；觀察組治療后的心肺功能指標(biāo)(HR、R、PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。治療后，兩組患者的TG、IL-6、CRP與同組治療前對(duì)比均顯著改善(P<0.01)；觀察組治療后的TG、IL-6、CRP優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組病死率為2.0%(1/49)，對(duì)照組病死率為18.4%(9/49)，兩組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎療效確切，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】高脂血癥；急性胰腺炎；血液濾過；血液灌流

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提升及生活方式的轉(zhuǎn)變，高脂血癥性胰腺炎(HLP)的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。因發(fā)病速度快，病情嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率高等，HLP愈來愈受到人們的關(guān)注[1]。筆者對(duì)我院收治的49例HLP患者施予血液灌流聯(lián)合血液濾過治療，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年2月至2015年2月本院收治的98例HLP患者作為觀察對(duì)象，全部患者均滿足重癥急性胰腺炎(SAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，發(fā)病72小時(shí)之內(nèi)，三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L；將梗阻、膽道系統(tǒng)炎性反應(yīng)等所引起的胰腺炎予以排除。其中，男54例，女44例；年齡27～66歲，平均(45.7±2.5)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，每組49例。兩組患者在臨床基礎(chǔ)性資料的對(duì)比上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者予以不同的治療方案，其中，對(duì)照組患者予以常規(guī)治療+血液濾過治療，觀察組患者予以常規(guī)治療+血液灌流+血液濾過治療。

1.2.1常規(guī)治療禁止飲食，制酸、胃腸減壓、控制性液體復(fù)蘇，對(duì)胰酶分泌加以抑制，給予烏司他丁以緩解患者的炎癥反應(yīng)，實(shí)施腹部芒硝外敷治療；此外，還需依據(jù)患者的影像學(xué)檢查、血象情況等，決定是否使用抗生素，以及抗生素的品種、組合[3]。

1.2.2血液灌流患者入院第一天進(jìn)行血液灌流，采取股靜脈方式置管，而體外血液管路作為血液灌流的管路，實(shí)施抗凝治療前，需結(jié)合患者的凝血功能狀況，決定有無抗凝的必要，決定抗凝藥物的劑量，一般采用低分子肝素抗凝。血液灌流速度保持250～200 ml/min,灌流時(shí)間控制在120 min/次[4]；如120 min內(nèi)出現(xiàn)凝管，必須在第一時(shí)間替換灌流器與管路。一般每天一次，持續(xù)治療3天。3天后，如TG<5.0 mmol/L，即可終止灌流治療；如TG>5.0 mmol/L，則繼續(xù)實(shí)施血液灌流，直到TG<5.0 mmol/L。

1.2.3血液濾過如患者的腎功能遭受嚴(yán)重?fù)p傷，則予連續(xù)性靜脈-靜脈透析濾過。在完成血液灌流治療以后，采用同一臺(tái)設(shè)備，更換體外循環(huán)管路與濾器，對(duì)患者繼續(xù)予以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過。依據(jù)患者的血壓、心功能、腎功能情況以及全身炎癥反應(yīng)情況等，合理調(diào)節(jié)血液流動(dòng)的速度、治療的具體時(shí)間與治療劑量[5]。一般而言，血液流動(dòng)的速度是每分鐘150～200 ml，治療劑量為每小時(shí)3000 ml的置換液，其中，依據(jù)出入量的多少?zèng)Q定脫水量，通常是在每小時(shí)200 ml以內(nèi)。同血液灌流一樣，依據(jù)患者的凝血狀況，決定實(shí)施抗凝與否，抗凝藥物的劑量。治療時(shí)間8～24 h/次(也就是一副管路及濾器的應(yīng)用時(shí)間)；部分患者由于經(jīng)濟(jì)方面的原因，一副管路及濾器的應(yīng)用時(shí)間會(huì)在24 h以上，直到跨膜壓出現(xiàn)非正常性的上升繼而導(dǎo)致設(shè)備發(fā)出警告，或者出現(xiàn)凝血狀況為止[6]。

1.3觀察項(xiàng)目觀察兩組患者的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等心肺功能指標(biāo)，檢測(cè)TG、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等血液指標(biāo)。采取急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分內(nèi)容主要包含三個(gè)部分，即APS、年齡與CPS等，其中APS總分為0～60分，年齡總分為0～6分，CPS總分為2～5分，因而，該評(píng)分的總分為0～71分，得分愈低，說明身體狀況愈好。

2結(jié)果

2.1心肺功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分情況分析治療后，兩組患者的心肺功能指標(biāo)(HR、R、PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評(píng)分與治療前比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組治療后的心肺功能指標(biāo)(HR、R、PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2兩組各項(xiàng)血液指標(biāo)情況分析治療后，兩組患者的TG、IL-6、CRP與同組治療前比較均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組治療后的TG、IL-6、CRP優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3兩組病死率的比較觀察組中有48例好轉(zhuǎn)，1例死亡，病死率為2.0%，對(duì)照組中有40例好轉(zhuǎn)，9例死亡，病死率為18.4%，兩組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.1273,P=0.0076)。

表1　兩組患者治療前后心肺功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分比較±s)

注：與同組治療前相比，aP<0.01；與對(duì)照組相比，bP<0.01。

表2　兩組患者治療前后各項(xiàng)血液指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前相比，aP<0.01；與對(duì)照組相比，bP<0.01。

3討論

關(guān)于HLP的發(fā)病原因，目前臨床尚無統(tǒng)一意見，主要有以下幾個(gè)觀點(diǎn)：①一旦患有高脂血癥，血液的黏稠度會(huì)增加，血液會(huì)處于一種高凝狀態(tài)，而此時(shí)血小板很容易積聚，形成微血栓，繼而引起胰腺微循環(huán)與胰腺細(xì)胞功能異常，最終導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。②乳糜微粒提升，使得胰腺微血栓受阻，抑或是胰腺實(shí)質(zhì)脂肪發(fā)生沉積，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)發(fā)生障礙，繼而引起胰腺炎。③患有高脂血癥后，極易激活血小板，且將一些縮血管活性物質(zhì)釋放出來，并且血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷之后，前列腺環(huán)素的分泌下降，繼而使前列腺環(huán)素與縮血管活性物質(zhì)出現(xiàn)失衡，從而加劇胰腺微循環(huán)的障礙。

臨床上對(duì)于HLP的治療，目前普遍認(rèn)為[7]：對(duì)TG的水平進(jìn)行有效的控制，可在一定程度上改善患者的臨床癥狀，加速疾病的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，優(yōu)化預(yù)后，同時(shí)避免胰腺炎的復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于HLP的治療，關(guān)鍵在于對(duì)TG予以有效控制，且盡可能快地阻隔全身炎癥反應(yīng)。對(duì)此，可采取血液凈化的方式達(dá)到治療的目的，例如血液灌流、血液濾過[8]。其中，血液濾過是通過對(duì)流機(jī)制，且借助濾器的吸附功能，不但可以有效清除血液內(nèi)的尿素氮與淀粉酶，同時(shí)還可以對(duì)血漿內(nèi)的分子肽類炎癥介質(zhì)(小于濾膜孔徑)予以清除，繼而阻斷由于胰酶過分激活而造成的胰腺自身消化，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)胰腺炎初期的過度炎癥反應(yīng)予以控制，并緩解患者的臨床癥狀，減少死亡率[9]。另外，血液灌流可將血液內(nèi)的細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)排除，且對(duì)炎性反應(yīng)加以抑制，繼而減輕對(duì)臟器的損害，并保證免疫平衡，使機(jī)體恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的心肺功能指標(biāo)(HR、R、PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評(píng)分與治療前比較均明顯改善(P<0.01)；觀察組治療后的心肺功能指標(biāo)(HR、R、PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。治療后兩組患者的TG、IL-6、CRP與同組治療前比較均顯著改善(P<0.01)；觀察組治療后的TG、IL-6、CRP優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組的病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。提示采取血液灌流與血液濾過治療，可有效改善患者的心肺功能，優(yōu)化其血液指標(biāo)，降低病死率，

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)高脂血癥性胰腺炎患者予以血液灌流聯(lián)合血液濾過治療，療效確切，且可有效改善臨床癥狀，降低病死率，值得臨床推廣。

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(編輯：梁明佩)

Observation of effect of hemoperfusion combined with hemofiltration in the treatment of hyperlipidemia pancreatitis

ZHONGXianjun,BIYonghao,LONGDi,HUANGHengyi,XIELinhong

(TheSecondPeople'sHospitalofQinzhou,Qinzhou535000,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of hemoperfusion combined with hemofiltration in the treatment of hyperlipidemia pancreatitis(HLP).MethodsFrom February, 2014 to February, 2015, 98 cases of patients with HLP were selected and randomly divided into observation group and control group with 90 cases in each group. The control group were treated with conventional treatment+hemofiltration, while the observation group were given conventional treatment+hemofiltration+hemoperfusion. Then, cardio-pulmonary functional indexes like heart rate(HR), respiration(R), oxygenation index(PaO2/FiO2), etc. were observed between groups. And blood indexes such as triacylglycerol(TG), interleukin-6(IL-6) and C-reactive protein(CRP), etc. were tested. In addition, acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) was taken to evaluate all the above-mentioned indexes. Results After treatment,the cardio-pulmonary functional indexes (HR,R,PaO2/FiO2) and APACHE Ⅱ score of both groups significantly improved when comparing to those before treatment(P<0.01), and those of the observation group were superior to those of the control group(P<0.01). After treatment, TG,IL-6 and CRP of both groups significantly improved compared to those before treatment(P<0.01), and those of the observation group improved more significantly than those of the control group(P<0.01).Besides, mortality of the observation group was 2.0%(1/49), significantly lower than that(18.4%,9/49) of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionOn the basis of conventional treatment, hemoperfusion combined with hemofiltration has accurate curative effect for patients with hyperlipidemia pancreatitis. Thus, it is worthy of promotion in clinical practice.

【Key words】hyperlipidemia; acute pancreatitis; hemoperfusion; hemofiltration

(收稿日期：2015-08-28修回日期：2016-02-26)

中圖分類號(hào)：R576

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.016

作者簡(jiǎn)介：鐘賢君，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：普外科。E-mail:zhongxianjun_05@126.com