藍(lán)江　梁安偉

[摘要]目的 探討單純?nèi)砺樽砼c全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中對血流動力學(xué)的影響。方法 選取2013年5月-2015年3月收治并行胸科手術(shù)的85例老年患者為研究對象，根據(jù)患者麻醉方式分為全麻組（34例）和全麻復(fù)合組（51例），比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)中30 min及術(shù)畢的收縮壓、舒張壓、心率變化及拔管時間和清醒時間。結(jié)果術(shù)前兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復(fù)合組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。全麻復(fù)合組拔管時間及清醒時間均短于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中應(yīng)用較單純?nèi)楦苡行ЬS持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短患者拔管時間和清醒時間。

[關(guān)鍵詞]全麻；硬膜外麻醉；老年；血流動力學(xué)

常規(guī)胸科手術(shù)中為防止患側(cè)肺對健側(cè)肺造成污染，維持術(shù)中手術(shù)視野清晰，通常采用單肺通氣麻醉將兩肺隔離。單肺通氣麻醉為臨床麻醉中特殊麻醉方式，由于老年患者機(jī)體抵抗力差、耐受力低，單肺通氣麻醉可增加肺萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險。為探究全麻及全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中對血流動力學(xué)的影響差異，筆者進(jìn)行本次研究，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月-2015年3月我院及河池市第一人民醫(yī)院收治并行胸科手術(shù)的老年患者85例為研究對象，根據(jù)患者麻醉方式分為全麻組（34例）和全麻復(fù)合組（51例）。全麻組患者男20例，女14例；年齡62-79歲，平均（68.3±3.6）歲；手術(shù)類型：血氣胸開胸手術(shù)3例，肺大泡切除術(shù)5例，食管癌根治術(shù)12例，肺葉切除術(shù)14例；ASA分級：I級21例，Ⅱ級13例；體重46-77 kg，平均（61.7±4.2）kg。全麻復(fù)合組中男32例，女19例；年齡61-78歲，平均（68.2±3.7）歲；手術(shù)類型：血氣胸開胸手術(shù)5例，肺大泡切除術(shù)7例，食管癌根治術(shù)19例，肺葉切除術(shù)20例；ASA分級：I級35例，Ⅱ級16例；體重45-78 kg，平均（61.8±4.6）kg。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分組有可比性。兩組患者及家屬均在醫(yī)師告知情況下自愿進(jìn)行手術(shù)和研究，并簽署知情同意書。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者疾病診斷明確，均有麻醉和手術(shù)指征，無絕對禁忌證。（2）排除合并有貧血、肝腎功能異常、心功能不全患者。

1.3方法 術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉。進(jìn)人手術(shù)室后行心電監(jiān)測，建立靜脈通道。全麻復(fù)合組選擇胸5-6椎間隙或胸6-7椎間隙穿刺置管后注入1%利多卡因3 ml作為試驗量，后追加0.375%鹽酸羅哌卡因5 ml，出現(xiàn)麻醉平面后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，置管同全麻組。麻醉誘導(dǎo)給予舒芬太尼0.4-0.8ug/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg、阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)成功后插入雙腔氣管導(dǎo)管，麻醉維持給予瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵人，阿曲庫銨間斷靜脈注射.持續(xù)吸人1%-3%七氟烷。全麻復(fù)合組每隔50 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注人0.375%羅哌卡因3 ml直到手術(shù)結(jié)束。統(tǒng)計兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min及術(shù)畢的收縮壓、舒張壓、心率水平及拔管時間和清醒時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包分析，收縮壓、舒張壓、心率水平及拔管時問和清醒時間采用（x±s）表示，并用t檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)：a=0.05，雙側(cè)檢驗。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢收縮壓水平比較 術(shù)前兩組患者收縮壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復(fù)合組收縮壓水平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢舒張壓水平比較 術(shù)前兩組患者舒張壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復(fù)合組舒張壓水平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢心率水平比較 術(shù)前兩組患者心率水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復(fù)合組心率平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.4兩組患者拔管時間和清醒時間比較 全麻復(fù)合組拔管時間及清醒時間均短于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

3.討論

胸科手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大，單肺通氣中增加手術(shù)和麻醉難度，對氧氣需求量增加，手術(shù)過程中易形成氧債。研究表明，正常人正常呼吸時QS/QT為2%-5%，全身麻醉可增加至10%，單肺通氣時增加更為顯著，可達(dá)40%-50%。老年患者肺功能較差，同時機(jī)體各個器官、組織功能退化，對麻醉和手術(shù)耐受力較差，再行胸科手術(shù)單肺通氣時加之麻醉和側(cè)臥位等因素，明顯增加氣道壓力，導(dǎo)致肺部血流淤積等，對患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的影響較為明顯。另有研究指出，老年患者血管硬化，且合并有不同程度心血管疾病，全麻手術(shù)易形成氧氣供需失衡，影響正常通氣功能和血流動力學(xué)穩(wěn)定。硬膜外阻滯麻醉可抑制患者手術(shù)部位神經(jīng)元興奮，不僅能有效阻斷疼痛傳遞，還能抑制手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體氧氣消耗量，對血流動力學(xué)穩(wěn)定維持有重要幫助。

本研究根據(jù)患者麻醉方式分為單純?nèi)砺樽斫M和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，術(shù)前兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平比較差異不大，而術(shù)中30min、術(shù)畢全麻復(fù)合組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均明顯低于全麻組。全麻復(fù)合組拔管時間及清醒時間也明顯短于全麻組。通過胸椎間隙穿刺給予鹽酸羅哌卡因行硬膜外麻醉，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低手術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低組織、心肌耗氧量，配合全身麻醉可增強(qiáng)麻醉效果，減少全麻藥物使用量，對術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定有較好的維持作用，并能縮短患者麻醉后拔管時間和蘇醒時間，提高麻醉安全性。研究指出，鎮(zhèn)痛、應(yīng)激反應(yīng)及麻醉用藥量均為影響全麻手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的相關(guān)因素，而血流動力學(xué)穩(wěn)定關(guān)系患者麻醉和手術(shù)安全性.促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。全麻復(fù)合硬膜外麻醉能有效降低交感神經(jīng)興奮性，阻斷外周組織傷害性刺激穿人，減少交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素，抑制動靜脈擴(kuò)張，減小血管阻力，使血壓在一定范圍內(nèi)下降，更能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯相比單純?nèi)砺樽碓诶夏陠畏瓮庵懈苡行г黾踊颊哝?zhèn)痛效果，降低應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢，減輕對正常生理功能干擾，提高麻醉效果。

藍(lán)江　梁安偉

[摘要]目的 探討單純?nèi)砺樽砼c全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中對血流動力學(xué)的影響。方法 選取2013年5月-2015年3月收治并行胸科手術(shù)的85例老年患者為研究對象，根據(jù)患者麻醉方式分為全麻組（34例）和全麻復(fù)合組（51例），比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)中30 min及術(shù)畢的收縮壓、舒張壓、心率變化及拔管時間和清醒時間。結(jié)果術(shù)前兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復(fù)合組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。全麻復(fù)合組拔管時間及清醒時間均短于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中應(yīng)用較單純?nèi)楦苡行ЬS持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短患者拔管時間和清醒時間。

[關(guān)鍵詞]全麻；硬膜外麻醉；老年；血流動力學(xué)

常規(guī)胸科手術(shù)中為防止患側(cè)肺對健側(cè)肺造成污染，維持術(shù)中手術(shù)視野清晰，通常采用單肺通氣麻醉將兩肺隔離。單肺通氣麻醉為臨床麻醉中特殊麻醉方式，由于老年患者機(jī)體抵抗力差、耐受力低，單肺通氣麻醉可增加肺萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險。為探究全麻及全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中對血流動力學(xué)的影響差異，筆者進(jìn)行本次研究，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月-2015年3月我院及河池市第一人民醫(yī)院收治并行胸科手術(shù)的老年患者85例為研究對象，根據(jù)患者麻醉方式分為全麻組（34例）和全麻復(fù)合組（51例）。全麻組患者男20例，女14例；年齡62-79歲，平均（68.3±3.6）歲；手術(shù)類型：血氣胸開胸手術(shù)3例，肺大泡切除術(shù)5例，食管癌根治術(shù)12例，肺葉切除術(shù)14例；ASA分級：I級21例，Ⅱ級13例；體重46-77 kg，平均（61.7±4.2）kg。全麻復(fù)合組中男32例，女19例；年齡61-78歲，平均（68.2±3.7）歲；手術(shù)類型：血氣胸開胸手術(shù)5例，肺大泡切除術(shù)7例，食管癌根治術(shù)19例，肺葉切除術(shù)20例；ASA分級：I級35例，Ⅱ級16例；體重45-78 kg，平均（61.8±4.6）kg。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分組有可比性。兩組患者及家屬均在醫(yī)師告知情況下自愿進(jìn)行手術(shù)和研究，并簽署知情同意書。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者疾病診斷明確，均有麻醉和手術(shù)指征，無絕對禁忌證。（2）排除合并有貧血、肝腎功能異常、心功能不全患者。

1.3方法 術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉。進(jìn)人手術(shù)室后行心電監(jiān)測，建立靜脈通道。全麻復(fù)合組選擇胸5-6椎間隙或胸6-7椎間隙穿刺置管后注入1%利多卡因3 ml作為試驗量，后追加0.375%鹽酸羅哌卡因5 ml，出現(xiàn)麻醉平面后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，置管同全麻組。麻醉誘導(dǎo)給予舒芬太尼0.4-0.8ug/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg、阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)成功后插入雙腔氣管導(dǎo)管，麻醉維持給予瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵人，阿曲庫銨間斷靜脈注射.持續(xù)吸人1%-3%七氟烷。全麻復(fù)合組每隔50 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注人0.375%羅哌卡因3 ml直到手術(shù)結(jié)束。統(tǒng)計兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min及術(shù)畢的收縮壓、舒張壓、心率水平及拔管時間和清醒時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包分析，收縮壓、舒張壓、心率水平及拔管時問和清醒時間采用（x±s）表示，并用t檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)：a=0.05，雙側(cè)檢驗。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢收縮壓水平比較 術(shù)前兩組患者收縮壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復(fù)合組收縮壓水平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢舒張壓水平比較 術(shù)前兩組患者舒張壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復(fù)合組舒張壓水平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢心率水平比較 術(shù)前兩組患者心率水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復(fù)合組心率平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.4兩組患者拔管時間和清醒時間比較 全麻復(fù)合組拔管時間及清醒時間均短于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

3.討論

胸科手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大，單肺通氣中增加手術(shù)和麻醉難度，對氧氣需求量增加，手術(shù)過程中易形成氧債。研究表明，正常人正常呼吸時QS/QT為2%-5%，全身麻醉可增加至10%，單肺通氣時增加更為顯著，可達(dá)40%-50%。老年患者肺功能較差，同時機(jī)體各個器官、組織功能退化，對麻醉和手術(shù)耐受力較差，再行胸科手術(shù)單肺通氣時加之麻醉和側(cè)臥位等因素，明顯增加氣道壓力，導(dǎo)致肺部血流淤積等，對患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的影響較為明顯。另有研究指出，老年患者血管硬化，且合并有不同程度心血管疾病，全麻手術(shù)易形成氧氣供需失衡，影響正常通氣功能和血流動力學(xué)穩(wěn)定。硬膜外阻滯麻醉可抑制患者手術(shù)部位神經(jīng)元興奮，不僅能有效阻斷疼痛傳遞，還能抑制手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體氧氣消耗量，對血流動力學(xué)穩(wěn)定維持有重要幫助。

本研究根據(jù)患者麻醉方式分為單純?nèi)砺樽斫M和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，術(shù)前兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平比較差異不大，而術(shù)中30min、術(shù)畢全麻復(fù)合組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均明顯低于全麻組。全麻復(fù)合組拔管時間及清醒時間也明顯短于全麻組。通過胸椎間隙穿刺給予鹽酸羅哌卡因行硬膜外麻醉，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低手術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低組織、心肌耗氧量，配合全身麻醉可增強(qiáng)麻醉效果，減少全麻藥物使用量，對術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定有較好的維持作用，并能縮短患者麻醉后拔管時間和蘇醒時間，提高麻醉安全性。研究指出，鎮(zhèn)痛、應(yīng)激反應(yīng)及麻醉用藥量均為影響全麻手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的相關(guān)因素，而血流動力學(xué)穩(wěn)定關(guān)系患者麻醉和手術(shù)安全性.促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。全麻復(fù)合硬膜外麻醉能有效降低交感神經(jīng)興奮性，阻斷外周組織傷害性刺激穿人，減少交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素，抑制動靜脈擴(kuò)張，減小血管阻力，使血壓在一定范圍內(nèi)下降，更能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯相比單純?nèi)砺樽碓诶夏陠畏瓮庵懈苡行г黾踊颊哝?zhèn)痛效果，降低應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢，減輕對正常生理功能干擾，提高麻醉效果。