尚天瓊，李　波，姜　黎，蔡亞南#，陳　璠，劉興春(.四川省郫縣人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都　6730； . 彭州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，四川 彭州　6930)

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采用PDCA循環(huán)法促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物合理使用的成效分析

尚天瓊1*，李波1，姜黎2，蔡亞南1#，陳璠1，劉興春1(1.四川省郫縣人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都611730； 2. 彭州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，四川 彭州611930)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.048

摘要目的：促進(jìn)抗菌藥物合理使用，保障患者用藥安全。方法：采用計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、改進(jìn)(Action)法建立適合郫縣人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)合理使用抗菌藥物的管理制度及制訂合理用藥的監(jiān)管措施。結(jié)果：經(jīng)過(guò)2011—2013年兩個(gè)周期的PDCA循環(huán)，我院抗菌藥物使用率明顯下降(由2012年的72.19%下降至2013年的48.90%)；微生物檢驗(yàn)樣本送檢率顯著提高(限制級(jí)抗菌藥物由2012年的60.28%上升至2013年的77.82%；特殊級(jí)抗菌藥物由2012年的63.48%上升至2013年的95.31%)，使抗菌藥物的使用趨于合理，從而有效地提高了我院的醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)論：運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，可促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，提高醫(yī)院合理用藥水平。

關(guān)鍵詞PDCA循環(huán)； 抗菌藥物； 合理用藥

Analysis on Effects of PDCA Cycle in Promotion of the Rational Use of Antibiotics

SHANG Tianqiong1, LI Bo1, JIANG Li2, CAI Yanan1, CHEN Fan1, LIU Xingchun1(1.Dept.of Pharmacy, Sichuan Pi County People’s Hospital, Sichuan Chengdu 611730，China； 2.Pengzhou Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sichuan Pengzhou 611930, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To promote the rational use of antibiotics, and to ensure the safe medication in patients. METHODS: The management strategy of antibiotics and monitoring measures of rational drug use that in accord with the conditions of Pi County People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”) were established by the PDCA cycle(Plan, Do, Check, and Action). RESULTS: After two cycles of PDCA during 2011-2013, there was a significant decrease in the use rate of antibiotics(from 72.19% in 2012 to 48.90% in 2013); and a significant increase in the detection rate of bacteriological examination(restricted antibiotics: from 60.28% in 2012 to 77.82% in 2013; specialized antibiotics: from 63.48% in 2012 to 95.31% in 2013). The use of antibiotics were tend to be more rational, and the medical quality had been effectively improved in our hospital. CONCLUSIONS: The implementation of PDCA cycle is feasible and effective, which can improve the rational use of antibiotics, and promote the level of rational drug use in our hospital.

KEYWORDSPDCA cycle; Antibiotics; Rational drug use

目前，抗菌藥物濫用現(xiàn)象在我國(guó)十分嚴(yán)重[1-2]。雖然抗菌藥物對(duì)控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病和圍術(shù)期感染起到了重要作用[3]，但是其不合理應(yīng)用也可能誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的日益加重，并在不同地區(qū)、國(guó)家間的人群之間傳播。近年來(lái)，因抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象已引起衛(wèi)生部門(mén)及社會(huì)的廣泛關(guān)注[4]。因此，合理使用抗菌藥物已成為全社會(huì)的熱點(diǎn)問(wèn)題，同時(shí)亦成為全球醫(yī)藥衛(wèi)生界亟待解決的重要課題。本調(diào)查運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法[(計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、改進(jìn)(Action)][5-7]，并結(jié)合郫縣人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)實(shí)際建立了一套標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的質(zhì)量管理方法，使我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)中的各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到了合理范圍，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院2011年抗菌藥物的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)。經(jīng)調(diào)查表明，我院在抗菌藥物應(yīng)用中主要存在以下問(wèn)題：用藥指征掌握不嚴(yán)、住院患者抗菌藥物使用率較高、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率偏高及預(yù)防用藥時(shí)間控制不恰當(dāng)；微生物檢驗(yàn)樣本送檢率偏低等。2011年我院抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表1(注：表中“*”表示未達(dá)到原衛(wèi)生部的規(guī)定)。

表1　2011年我院抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況

1.2方法

1.2.1分析原因：人員方面，醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)及可能存在的不良反應(yīng)了解不夠；藥師自身知識(shí)缺乏尚不能完全對(duì)不合理處方或醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)反饋干預(yù)；患者缺乏安全用藥意識(shí)，主動(dòng)要求使用且依賴(lài)高級(jí)別抗菌藥物。醫(yī)院管理方面，對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理不到位，對(duì)抗菌藥物不合理使用相關(guān)干預(yù)制度法規(guī)不健全等，見(jiàn)圖1。

圖1　抗菌藥物不合理使用魚(yú)骨圖Fig 1　Fishbone diagram of the irrational use of antibiotics

1.2.2擬定管理目標(biāo)：我院根據(jù)實(shí)際情況制訂抗菌藥物合理應(yīng)用制度，并對(duì)抗菌藥物合理使用進(jìn)行行政干預(yù)。以期通過(guò)干預(yù)，使我院抗菌藥物使用更加趨于合理，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，減少藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)[8]，提高臨床合理使用抗菌藥物的能力和促進(jìn)醫(yī)院管理水平持續(xù)提高。

1.2.3建立健全抗菌藥物管理組織：建立以院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用為第一責(zé)任人的指導(dǎo)小組，并與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查。自2011年6月起，每月認(rèn)真填報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表，每月15日以前上報(bào)我縣衛(wèi)生局。設(shè)置了感染性疾病科和臨床微生物室，并配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)?？咕幬锕芾碇笇?dǎo)小組負(fù)責(zé)制訂抗菌藥物使用的管理制度，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息、致病菌分布及藥物敏感性試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試[9]。

1.2.4制訂相應(yīng)的管理制度：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[10]和《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》的要求，制訂我院抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定。對(duì)抗菌藥物使用實(shí)行分級(jí)管理，并組織開(kāi)展醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；組織開(kāi)展對(duì)藥師的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)考核，授予相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)劑資格。

1.2.5規(guī)范抗菌藥物采購(gòu)管理：按照《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定，通過(guò)四川省藥品集中采購(gòu)交易監(jiān)管平臺(tái)采購(gòu)掛網(wǎng)限價(jià)抗菌藥物。按新修訂的醫(yī)院藥品處方集并結(jié)合《四川省基本藥物供應(yīng)目錄》剔除一部分療效不明顯、ADR發(fā)生頻繁的藥品，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)管理。

1.2.6加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。

1.2.7加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)人員的繼續(xù)教育：定期對(duì)我院醫(yī)、藥、護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的專(zhuān)題講座，并進(jìn)行考核。對(duì)于考試合格的醫(yī)師授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，藥師授予處方調(diào)劑權(quán)。并進(jìn)一步加大對(duì)我院新入職人員的醫(yī)院感染知識(shí)和抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.8檢查階段：每月組織對(duì)我院25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。重點(diǎn)抽查外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10位的醫(yī)師向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌

藥物前10位的醫(yī)師在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

2結(jié)果

我院經(jīng)過(guò)2011—2013連續(xù)2年來(lái)的專(zhuān)項(xiàng)整改，臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)普遍增強(qiáng)，抗菌藥物合理應(yīng)用情況取得了顯著成效，見(jiàn)表2(注：“*”表示未達(dá)到原衛(wèi)生部的規(guī)定)。

表2　2011—2013年我院抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3討論

PDCA循環(huán)管理方法，每個(gè)環(huán)節(jié)相互滲透又相互支持，層層推進(jìn)、難以截然割斷[11-14]。本調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)2年的持續(xù)整改，我院抗菌藥物不合理使用情況得到顯著改觀(guān)。但仍存在一些問(wèn)題，如門(mén)診處方仍有部分存在無(wú)指征使用抗菌藥物；臨床上對(duì)住院患者的送檢標(biāo)本不合規(guī)范，取樣存在污染，未及時(shí)送檢或樣本與感染處無(wú)相關(guān)；抗菌藥物的使用未根據(jù)藥敏試驗(yàn)或送檢結(jié)果進(jìn)行調(diào)整等。針對(duì)這些問(wèn)題，積極分析原因，制訂相應(yīng)的對(duì)策，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，只有通過(guò)這樣持續(xù)不斷的整改，使預(yù)定管理目標(biāo)在有效控制的狀態(tài)下有序地開(kāi)展，才能使抗菌藥物的使用更加趨于合理。綜上所述，我院通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，有效規(guī)范了抗菌藥物的合理使用，但醫(yī)院尚需建立起系統(tǒng)的管理方法，形成有效的長(zhǎng)效機(jī)制，持之以恒地對(duì)抗菌藥物不合理現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)[11]。

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(收稿日期：2015-05-19)

中圖分類(lèi)號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)03-0411-03

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：1256530004@qq.com

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：635258929@qq.com