楊菁，徐英，邢輝

(1. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢　430000；2. 湖北省襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，襄陽　441021)

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交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術(shù)的臨床研究

楊菁1，徐英1，邢輝2*

(1. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢430000；2. 湖北省襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，襄陽441021)

【摘要】目的回顧性分析交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術(shù)，比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對卵巢生育功能及疾病預(yù)后的影響。方法收集襄陽市中心醫(yī)院2008年1月1日至2013年12月31日予保留生育功能手術(shù)治療的交界性卵巢腫瘤患者52例，分為開腹組27例、腹腔鏡組25例。比較兩組患者手術(shù)前后月經(jīng)及生育情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果術(shù)后總?cè)焉锫?6.5%，腹腔鏡組高于開腹組(70.8% vs. 40.9%，P<0.05)；總體復(fù)發(fā)率9.6%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量少[(342.0±60.9) vs. (422.0±69.8) ml，P<0.05)]、手術(shù)時間短[(222.0±11.9)vs. (245.9±12.8) min，P<0.05]、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快[(26.3±7.5)vs. (41.6±6.4) h，P<0.05]、合并感染少(8.0% vs. 29.6%，P<0.05)、住院時間短[(7.2±0.5)vs. (7.9±1.0) d，P<0.05]。結(jié)論在交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有同樣的有效性和安全性，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后患者恢復(fù)快，更重要的是能更好的保留交界性卵巢腫瘤患者的生育力。

【關(guān)鍵詞】交界性卵巢腫瘤；保留生育功能手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；生育力

(JReprodMed2016，25(4)：336-340)

交界性卵巢腫瘤是一類低度惡性潛能腫瘤，其上皮細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞層次增加，核異型及核分裂象增加，常無細(xì)胞間質(zhì)浸潤，約占上皮性卵巢癌的10%～15%[1]。因其發(fā)病年齡早于卵巢癌，診斷時多處于早期病變，患者渴望保存生育力及生活質(zhì)量，越來越多的患者在初次治療時選擇保留生育功能的分期手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在婦科臨床上的應(yīng)用越來越多。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中容易造成交界性卵巢腫瘤瘤體破裂，導(dǎo)致腫瘤腹腔播散，對預(yù)后不利。本文通過回顧性分析腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在需要保留生育功能的交界性卵巢腫瘤患者中的應(yīng)用，比較其在疾病復(fù)發(fā)及保留生育力方面的優(yōu)缺點(diǎn)。

資料與方法

一、研究對象

選擇2008年1月1日至2013年12月31日就診于襄陽市中心醫(yī)院、術(shù)中及術(shù)后病理檢驗(yàn)確診并予保留生育功能手術(shù)治療的交界性卵巢腫瘤患者52例，年齡15～40歲，其中開腹組27例、腹腔鏡組25例。所有患者按FIGO2000標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)-病理分期，并排除其他婦科腫瘤疾病及全身嚴(yán)重疾病，無盆、腹腔手術(shù)史，出院后具備隨訪條件。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、研究方法

根據(jù)患者對手術(shù)方式的選擇，分為腹腔鏡組及開腹組，術(shù)前均行盆腔或者陰道超聲、CA125、婦科檢查。術(shù)中剝除的腫瘤組織均予快速冰凍病理切片檢查。腹腔鏡組25例，其中單側(cè)附件切除18例、單側(cè)附件切除+對側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)6例、雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)1例。開腹組27例，其中單側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)3例、單側(cè)附件切除17例、單側(cè)附件切除+對側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)6例、雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)1例。術(shù)中盡可能切除一切可見病灶，同時行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜切除術(shù)、腹膜多處活檢、腹水細(xì)胞學(xué)檢查。若腫瘤病理類型為粘液性，需同時探查胃腸道，并行闌尾切除；單側(cè)患者行對側(cè)卵巢活檢。腹腔鏡組手術(shù)剝離后的組織均予標(biāo)本袋取出。術(shù)后對“Ⅲ期及以上、瘤體破裂、殘留病灶”患者輔以順鉑為基礎(chǔ)化療。

三、觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中情況，如腹腔種植灶、瘤體破裂等，記錄出血量、手術(shù)時間；術(shù)后觀察患者恢復(fù)情況。出院后以門診復(fù)查及電話隨訪方式繼續(xù)觀察，復(fù)查內(nèi)容包括婦科檢查、陰道彩超、CA125，跟蹤隨訪了解患者月經(jīng)、生育、復(fù)發(fā)情況。術(shù)后兩年內(nèi)，每3個月復(fù)查一次，術(shù)后3～5年每6個月一次，隨訪時間18～60個月(23.2±16.8)，若患者隨訪失聯(lián)、死亡、隨訪期滿視為隨訪結(jié)束。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、一般情況比較

本研究中患者共52例，術(shù)前月經(jīng)不規(guī)律5例(9.6%)；未孕12例(23.1%)、已孕未產(chǎn)26例(50%)、已產(chǎn)14例(26.9%)；CA125>35 U/ml者20例(38.5%)；單側(cè)患者38例(73.1%)、雙側(cè)14例(26.9%)。按FIGO2000標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)-病理分期，Ⅰ期38例(73.1%)、>Ⅰ期14例(26.9%)；存在腹腔非浸潤性種植6例(11.5%)，伴淋巴轉(zhuǎn)移9例(17.3%)。病理類型有漿液性交界性卵巢腫瘤34例(65.4%)、粘液性交界性卵巢腫瘤17例(32.7%)、子宮內(nèi)膜樣交界性卵巢腫瘤1例(1.9%)。術(shù)后聯(lián)合化療21例(40.4%)。開腹組27例，平均年齡(27.4±5.0)歲；腹腔鏡組25例，平均年齡(27.1±4.1)歲，兩組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。將兩組患者的術(shù)前CA125、月經(jīng)及生育情況、手術(shù)方式、組織學(xué)類型、FIGO分期、腹腔種植情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、化療情況進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、月經(jīng)及生育情況比較

本研究雖然有52名患者納入研究，但有生育要求的患者僅46名，總共26人妊娠(總?cè)焉锫?6.5%)，均為自然妊娠，腹腔鏡組妊娠率高于開腹組(70.8%vs. 40.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)后月經(jīng)情況進(jìn)行比較，腹腔鏡組月經(jīng)情況好于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、復(fù)發(fā)情況比較

隨訪時間18～60個月，總共有5名患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為9.6%，腹腔鏡組復(fù)發(fā)率為8.0%，開腹組復(fù)發(fā)率為11.1%，兩組間的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)患者死亡。

表1　患者一般情況比較[(x-±s)，n(%)]

表2　保留生育功能手術(shù)術(shù)后患者生育情況比較[(x-±s)，n(%)]

注：與開腹組比較，*P<0.05

表3　保留生育功能手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的情況比較

注：復(fù)發(fā)病例中a為開腹組，b為腹腔鏡組；手術(shù)方式中1為單側(cè)腫瘤剝除術(shù)，2為單側(cè)附件切除術(shù)，3為單側(cè)附件+對側(cè)腫瘤剝除術(shù)，4為雙側(cè)腫瘤剝除術(shù)；保守性手術(shù)即再次行保留生育功能手術(shù)；根治性手術(shù)即不保留子宮及雙側(cè)卵巢的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

四、術(shù)中情況及術(shù)后患者恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組手術(shù)中出血量、手術(shù)時間比開腹組少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后腹腔鏡組胃腸道功能恢復(fù)快、合并感染少、住院時間短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但在手術(shù)中瘤體大小、破裂情況及手術(shù)后傷口愈合不良情況的比較中，兩種差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4　患者術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較[(x-±s)，n(%)]

注：與開腹組比較，*P<0.05

討論

交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術(shù)保留了子宮及至少一側(cè)卵巢，雖然復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較根治性手術(shù)高，但對總體生存率的影響不大[1-3]。Alvarez等[4]報(bào)道保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率12%～58%，根治術(shù)僅5%，早期患者10年生存率90%，ⅠA期患者甚至高達(dá)98%～100%，晚期患者10年生存率60%～70%。術(shù)后腫瘤多在剩余卵巢組織處交界性復(fù)發(fā)，甚至可再次行保留生育功能手術(shù)[1，3，5]。

本研究中總?cè)焉锫?6.5%，腹腔鏡組妊娠率明顯高于開腹組。文獻(xiàn)報(bào)道保留生育功能手術(shù)后妊娠率最低38%，最高可達(dá)100%[6]。妊娠率的高低與實(shí)際需要生育的人員有關(guān)。Vasconcelos等[7]報(bào)道的在不考慮患者病理類型及期別時妊娠率為55.7%。我院妊娠率接近于文獻(xiàn)報(bào)道水平。交界性卵巢腫瘤腹腔鏡手術(shù)相比于開腹手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是減少了盆腔粘連，更好的保留生育力[1，3，4]。因此越來越多的婦科腫瘤專家們推薦在腹腔鏡下行保留生育功能手術(shù)。

但是，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)增加瘤體破裂的幾率，預(yù)后不利。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，手術(shù)造成的瘤體破裂降低了，標(biāo)本袋的使用進(jìn)一步降低瘤體剝離后的破裂及病灶殘留，開腹手術(shù)本身亦無法避免瘤體破裂。本研究中腹腔鏡組瘤體破裂率12%，開腹組11.1%，開腹組沒有顯著降低術(shù)中瘤體破裂。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂，大量生理鹽水沖洗可減少病灶播散[4，8]。目前專家們多認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對疾病治療效果一樣[3，9-11]，因此腹腔鏡下行保留生育功能手術(shù)是安全可行的。

本研究中術(shù)后總復(fù)發(fā)率9.6%，腹腔鏡組8.0%，開腹組復(fù)發(fā)率11.1%，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，接近于國內(nèi)報(bào)道的復(fù)發(fā)率10%～15%[8，11]。影響交界性卵巢腫瘤預(yù)后的因素包括年齡、FIGO分期、術(shù)前CA125水平、是否存在卵巢外浸潤性種植、是否存在微乳頭、術(shù)后是否有殘留病灶[4，12-13]。復(fù)發(fā)率與具體手術(shù)方式也有關(guān)系。單側(cè)病變患者行附件切除后復(fù)發(fā)率低于僅行腫瘤剝除術(shù)者，生育力無明顯下降[1，8，14]。雙側(cè)患者行一側(cè)附件切除+對側(cè)腫瘤剝除與行雙側(cè)腫瘤剝除的安全性相似，但后者能保留更多的卵巢組織對卵巢功能的保留及術(shù)后懷孕有利[3，4，7]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，保留生育功能手術(shù)已不僅僅限于早期患者，中、晚期患者中也越來越多[15-18]，但是復(fù)發(fā)率的高低與是否行腹腔鏡手術(shù)無關(guān)，與保留生育功能手術(shù)本身有關(guān)。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)中出血量及手術(shù)時間均比開腹組少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間及住院天數(shù)均短于開腹組。開腹組術(shù)后感染的情況多于腹腔鏡組，手術(shù)后疤痕明顯，更有甚者傷口護(hù)理效果差，愈合不良。腹腔鏡手術(shù)對于卵巢良性腫瘤具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，腹部不顯疤痕以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]。這些優(yōu)點(diǎn)在交界性卵巢腫瘤患者中同樣得到體現(xiàn)。兩組術(shù)后月經(jīng)情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然有報(bào)道腹腔鏡手術(shù)能更好地保留卵巢功能，但患者的卵巢功能情況還需通過性激素水平來進(jìn)一步評估。

交界性卵巢腫瘤患者行保留生育功能手術(shù)后多可自然妊娠[12，18-19]，但術(shù)后不孕率仍有10%～35%[1，4]。不孕的原因復(fù)雜，除了手術(shù)影響外，術(shù)前也可能存在不孕因素，比如排卵障礙、輸卵管或精子因素。年齡亦是影響妊娠的因素。據(jù)Frega等[12]報(bào)道，交界性卵巢腫瘤患者年齡<35歲，術(shù)后妊娠率42%，年齡35～40歲，術(shù)后妊娠率22%，年齡>40歲，妊娠率幾乎為0。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，某些術(shù)后未孕的患者考慮輔助生殖技術(shù)幫助懷孕。關(guān)于輔助生殖藥物對交界性卵巢腫瘤患者是否安全的觀念近年來在慢慢改變。之前認(rèn)為其會增加患者的致癌率[3]。目前國外多認(rèn)為交界性卵巢腫瘤患者使用IVF藥物是安全的[20]。關(guān)于輔助生殖技術(shù)對疾病的影響國內(nèi)研究不多。張少娣隨訪了7例交界性腫瘤患者，使用輔助生殖技術(shù)沒有造成腫瘤復(fù)發(fā)增高[21]。作者認(rèn)為，輔助生殖技術(shù)對交界性卵巢腫瘤的影響仍需進(jìn)一步研究，如果術(shù)后不孕患者對生育期望高，可嘗試輔助生殖技術(shù)，但需密切隨訪觀察。

總之，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，交界性卵巢腫瘤患者在腹腔鏡下行保留生育功能手術(shù)是安全可行的，它不僅不會增加疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，還能更好的保留患者的生育力，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后好。

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[編輯：侯麗]

Clinical analysis of fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors

YANGJing1，XUYing1，XINGHui2*

1.ReproductiveMedicineCenter，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430000 2.DepartmentofObstetricsandGynecology，XiangyangCentralHospital，Xiangyang441021

【Abstract】

Objective： To retrospectively analyze the outcome of fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors，and compare ovarian function and disease prognosis between laparoscopy and laparotomy.

Methods： The data of 52 patients with borderline ovarian tumor treated in our hospital from January 1 2008 to December 31 2013 were collected and divided into two groups according to surgical approach. There were 25 patients in laparoscopic surgical group and 27 patients in laparotomy group. The menstruation and fertility status before and after surgery，as well as postoperative recurrence were compared between the two groups.

Results： Total postoperative pregnancy rate was 56.5%. The laparoscopic postoperative pregnancy rate was significantly higher than laparotomy group (70.8%vs. 40.9%，P<0.05). Total recurrence rate was 9.6%，and the difference between two group was not significant (P>0.05). However，the laparoscopic group had less intraoperative hemorrhage [(342.0±60.9) mlvs. (422.0±69.8) ml，P<0.05]，shorter operation time [(222.0±11.9) minvs. (245.0±12.8) min，P<0.05]，more rapid recovery of gastrointestinal function [(26.3±7.5) hoursvs. (41.6±6.4) hours，P<0.05]，less infection (8.0%vs. 29.6%，P<0.05)，shorter length of hospital stay [(7.2±0.5) daysvs. (7.9±1.0) days，P<0.05].

Conclusions： In the fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors，laparoscopic surgery and traditional laparotomy surgery have similar efficacy and safety. However，the laparoscopic surgery has less intraoperative hemorrhage and postoperative complications，shorter hospitalization time and quicker recovery. It is more important that the fertility of borderline ovarian cancer patients can be better preserved by laparoscopic surgery.

Key words：Borderline ovarian tumor；Fertility-sparing surgery；Laparoscopic surgery；Fertility

【作者簡介】楊菁，女，湖北武漢人，博士，教授，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*通訊作者)

【基金項(xiàng)目】2013湖北省衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目(JX6B105)；2015湖北省衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)項(xiàng)目(WJ2015MA024)

【收稿日期】2015-10-29；【修回日期】2015-12-09

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.009