文婭、梁怡婳，焦雪丹，林海燕，陳曉麗，楊冬梓，張清學*

(1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院生殖中心，廣州　510120；2.昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院生殖遺傳科，昆明　650000)

?

輔助生殖技術(shù)出生的學齡期兒童行為發(fā)育的隨訪研究

文婭1，2、梁怡婳1，焦雪丹1，林海燕1，陳曉麗1，楊冬梓1，張清學1*

(1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院生殖中心，廣州510120；2.昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院生殖遺傳科，昆明650000)

【摘要】目的探討通過輔助生殖出生的學齡期兒童行為發(fā)育(社會能力及行為能力)是否與自然受孕出生兒童存在差異。方法選擇我院2001年3月至2009年3月通過輔助生殖技術(shù)出生的6～11歲學齡期兒童125例(ART組)，并隨機抽取同年齡段自然受孕出生兒童203例作為對照(NC組)，采用Achenbach兒童行為量表(CBCL量表)評估兒童社會能力及行為能力。結(jié)果男童組，輔助生殖出生兒童(ART組)與自然受孕出生兒童(NC組)在社會能力各項評分及行為能力評分異常者比例方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；女童組，ART組與NC組相比，其活動能力評分較低(4.74±2.16 vs. 5.52±2.20，P<0.05)，但兩組行為能力各項評分異常者比例無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。對影響女孩活動能力因素進行多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，兒童年齡及母親教育程度對活動能力的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而是否為試管嬰兒、是否為雙胎、身高、體重等因素對女孩的活動能力的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論輔助生殖出生的學齡期女童的活動能力評分低于自然受孕出生的女童，男童及女童的其他行為發(fā)育指標與同年齡段自然受孕出生兒童無顯著差異。

【關(guān)鍵詞】輔助生殖技術(shù)，試管嬰兒，學齡期兒童，行為發(fā)育

(JReprodMed2016，25(4)：325-330)

自從首例試管嬰兒出生后，輔助生殖技術(shù)(ART)為眾多的不孕不育的家庭帶來了福音，現(xiàn)在越來越多的家庭需要通過ART來擁有自己的孩子，而越來越大的需求促進了ART不斷創(chuàng)新和進步，由普通體外受精-胚胎移植(IVF-ET)到凍融胚胎移植(FET)、卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)、植前遺傳學診斷(PGD)及配子輸卵管移植(gamete tubal transplant)等。到目前為止，全世界已有數(shù)百萬試管嬰兒出生，試管嬰兒的健康狀況受到了學者們的關(guān)注。我們既往的研究提示0～6歲的試管嬰兒與同年齡自然受孕嬰幼兒的出生情況、體格和精神運動發(fā)育相比無統(tǒng)計學差異[1-2]。國外的一項隨訪研究則提示平均年齡為5歲ICSI兒童、IVF兒童及自然妊娠兒童在認知和運動功能方面無統(tǒng)計學差異，但ICSI兒先天畸形發(fā)生率最高[3-4]。目前國內(nèi)外有關(guān)試管嬰兒的隨訪研究大部分集中在0～6歲的學齡前兒童。在以往研究的基礎(chǔ)上，我們對6歲以后的學齡期的ART出生兒童行為發(fā)育進行隨訪，比較ART出生的學齡期兒童行為發(fā)育(社會能力及行為能力)是否與同年齡段自然受孕出生兒童存在差異，探討ART對學齡期兒童行為發(fā)育的可能影響。

材料和方法

一、研究對象

于2013年～2015年間收集我院2001年3月至2009年3月通過ART出生的6～11歲學齡期兒童125例(ART組)，其中通過IVF出生的兒童53例，通過睪丸精子穿刺術(shù)/經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(TESA/PESA)獲取精子行ICSI出生的兒童48例，通過FET出生的兒童24例；并隨機抽取同年齡段自然受孕(natural conceived)出生兒童203例做為對照(NC組)。

二、研究方法

采用調(diào)查問卷了解兒童出生情況、家庭情況等，并由經(jīng)過培訓的人員采用國際通用Achenbach兒童行為量表(又稱Child Behavior Checklist，簡稱CBCL表)對每個兒童進行社會能力及行為能力的評估，測定其社會能力(活動能力、社交情況、學校情況)及是否存在行為評分異常(分裂樣評分、抑郁評分、交往不良評分、強迫性評分、體訴評分、社交退縮評分、多動評分、攻擊性評分、違紀評分、性問題評分、殘忍評分)。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

一、學齡期ART組男童與同年齡段NC組男童一般情況比較

學齡期ART組男童出生時父母年齡均高于NC組，ART組的雙胎比例高于NC組，而孕周及出生體重小于NC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間體重、身高、出生身長、母親教育程度、父親教育程度及家庭來源均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

二、學齡期ART組男童與同年齡段NC組男童行為發(fā)育情況比較

學齡期ART組男童與同年齡段NC組男童相比，其活動能力評分、社交情況評分、學校表現(xiàn)評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組間各類行為能力評分異常者比例亦無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表1　學齡期ART組男童與同年齡段NC組男童一般情況比較[(x-±s)，%(n)]

注：與ART組比較，*P<0.05，#P<0.001

表2　學齡期ART組男童與同年齡段NC組男童總體社會能力情況比較[(x-±s)，%(n)]

三、學齡期ART組女童與同年齡段NC組女童基本情況及家庭情況比較

學齡期ART組女童出生時父母年齡均顯著高于NC組，ART組雙胎比例高于NC組，出生孕周、出生體重、出生身長均小于NC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ART組母親教育程度分布與NC組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；兩組間體重、身高、父親教育程度分布、家庭來源均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

四、學齡期ART組女童與同年齡段NC組女童行為發(fā)育情況比較

學齡期ART組女童與同年齡段NC組女童相比，其活動能力評分較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，社交情況評分、學校表現(xiàn)評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組間各類行為能力評分異常者比例也無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。

五、影響女孩活動能力的相關(guān)因素回歸分析

對影響女孩活動能力因素進行多重線性逐步回歸分析，賦值試管嬰兒=1，自然受孕兒=2，雙胎=1，單胎=0。調(diào)整了年齡、是否ART、是否雙胎、身高、體重、出生時母親年齡、出生時父親年齡、母親教育程度、父親教育程度、家庭來源、孕周、出生體重、出生身高后，發(fā)現(xiàn)兒童年齡及母親教育程度對活動能力的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而是否為試管嬰兒、是否為雙胎、身高、體重、出生時母親年齡、出生時父親年齡、父親教育程度、家庭來源、孕周、出生體重、出生身高對女孩的活動能力的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。

表3　學齡期ART組女童與同年齡段NC組女童一般情況比較[(x-±s)，%(n)]

注：與ART組比較，*P<0.05，#P<0.001

表4　學齡期ART組女童兒與同年齡段NC組女童行為發(fā)育情況比較[(x-±s),%(n)]

注：與ART組比較，*P<0.05

表5　影響活動能力相關(guān)因素回歸分析

討論

國內(nèi)關(guān)于通過ART出生的兒童神經(jīng)發(fā)育及行為發(fā)育的研究均局限于0～6歲的兒童，這主要是由于ART在中國尚屬于較為年輕的學科，學齡期試管嬰兒數(shù)目較少，尤其是9歲以上的試管嬰兒數(shù)目更少，加上隨訪的難度大，因此既往國內(nèi)尚無6歲以上試管嬰兒的神經(jīng)及行為發(fā)育的研究。在我們既往關(guān)于266例輔助生殖技術(shù)出生1～3歲兒童體格和精神運動發(fā)育的研究[2]中發(fā)現(xiàn)，ART出生的兒童，除出生時父母年齡外，出生情況、體質(zhì)量指數(shù)、智力發(fā)育指數(shù)、運動發(fā)育指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。國外的研究[5-6]均提示0～6歲的兒童中，不論IVF還是ICSI出生的兒童并不存在運動和精神神經(jīng)發(fā)育的遲緩，因此說明試管嬰兒早期的神經(jīng)精神發(fā)育并未受影響。但是隨著年齡的增長，兒童的心理及行為越來越多的受外界環(huán)境的影響，單純的智力發(fā)育已經(jīng)難以概括兒童的精神神經(jīng)行為發(fā)育情況。因此我們在既往研究的基礎(chǔ)上[2]，采用國內(nèi)外通用的CBCL量表，除了可以評估兒童的社會能力，包括學校表現(xiàn)情況(主要反映在學業(yè)成績)，還能同時評估兒童的活動能力、社交情況以及行為異常情況，可以較為全面的評估兒童的整體行為情況：在社會能力方面獲得的分數(shù)越高，則表示兒童社會能力強，若得分低，則提示兒童在社會能力方面可能存在一些潛在的問題；行為問題得分愈高表明問題愈明顯[7-8]。

我們研究中的自然妊娠出生兒童來自于當?shù)氐囊凰搅⑿W，我們將調(diào)查問卷發(fā)給每一位家長，并教她們填寫后回收，排除信息不完整/非父母填寫/通過輔助生殖技術(shù)出生的病例后構(gòu)成對照組。該對照組樣本的雙胎率遠高于正常人群。由于自然雙胎是比較罕見的病例，我們在收集資料時也比較重視，對家長的填寫指導也比較詳細，因此該學校的雙胎對照組均被納入了我們的研究。在我們之后的回顧中發(fā)現(xiàn)這部分病例的家長有一些在妊娠前有通過“中藥”調(diào)理身體，而一些中藥已證實個別患者服用后可能會排1～2個卵母細胞[9]，有些也表明因想要懷孕曾到婦科就診，醫(yī)生曾開藥調(diào)理，但是具體什么藥物及是否為促排卵藥物則不詳。但是我們認為不論是中藥或者門診口服促排卵藥物，均非大劑量的促性腺激素超促排卵，內(nèi)分泌所受影響并不大，且受孕及胚胎發(fā)育也在體內(nèi)進行，因此比較接近正常妊娠，所以對于這病例我們并沒有剔除出我們的對照組。并且我們的實驗組主要是關(guān)心通過輔助生殖技術(shù)(IVF/ICSI/PESA/TESA/FET)出生的兒童，而輔助生殖技術(shù)除了需要大劑量外源性促性腺激素超促排卵外，還有配子及胚胎體外培養(yǎng)的過程，這些已證實可能通過影響胚胎的印記基因造成后代的行為的異常[10]。

對于學齡期試管嬰兒行為發(fā)育的研究目前國內(nèi)尚無相關(guān)報道，國外的報道也不多。國外一項針對9～10歲IVF兒童和年齡、性別等相匹配的自然妊娠兒童進行智力隨訪，發(fā)現(xiàn)試管嬰兒與自然妊娠兒童的智力差異無統(tǒng)計學意義[11]；Wagenaar等[12]關(guān)于9～18的IVF兒童的研究同樣使用了CBCL量表，他們的研究也認為9～18歲的試管嬰兒在社會能力及行為能力方面并無異常。Leunens等[13-14]關(guān)于8～10歲 ICSI兒童的精神行為發(fā)育的研究中采用了韋氏智力量表，研究結(jié)果認為8～10歲ICSI兒童在智力發(fā)育發(fā)面與自然妊娠出生的兒童是具有可比性的。在我們的研究中，學齡期男性試管嬰兒在活動能力、社交情況、學校情況方面與自然妊娠出生的兒童并無統(tǒng)計學差異，在行為能力的評分中，兩組中異常者的比例也無統(tǒng)計學差異；而在女性兒童組中，試管嬰兒的活動能力評分低于自然妊娠兒童組，兩組中行為能力評分異常者的比例同樣無統(tǒng)計學差異。由于兒童的社會能力及行為能力也受其家庭環(huán)境的影響，因此我們對女孩的活動能力進行了多重線性回歸，在調(diào)整了年齡、是否ART、是否雙胎等因素后，是否為ART嬰兒未進入回歸方程，而兒童的年齡及母親教育程度對活動能力的影響進入了回歸方程，說明ART本身并不影響兒童的活動能力，更多的原因是母親的教育程度及兒童的年齡影響到女性兒童的活動能力[15]。母親的教育程度越高，越注意對兒童進行合理的早教；相對的，高學歷人群一般收入較高，她們的孩子能接觸到更多的素質(zhì)教育，而活動能力評分主要反映的也是兒童參加課外活動的情況；并且教育程度越高的母親，對兒童的心理健康及行為發(fā)育關(guān)注程度要更高[16]。同時高學歷的人群晚婚晚育比例要高于低學歷人群，隨著生育年齡的推遲，女性的卵巢儲備將下降，很多高齡、高學歷人群不孕概率要高于低齡、低學歷人群，這部分人中需要通過ART來獲得妊娠的比例增加[17]。上述原因很可能造成在通過ART出生的這部分女童當中，母親受教育程度對其活動能力的影響有統(tǒng)計學意義。

在我們的回歸方程中，女孩的活動能力評分隨年齡而降低，考慮這與目前國內(nèi)的教育方式有關(guān)：活動能力評分主要反映兒童的課外業(yè)余活動及運動參與情況，目前國內(nèi)兒童的學習任務繁重，隨著年齡的增加，參加課外活動及運動的時間將減少；而通過ART出生的兒童，父母對其關(guān)注程度高于自然妊娠出生的兒童，ART兒童得之不易，或許會增加母親對于ART出生兒童的期許，加之這部分父母中高學歷人群比例相對較高，對學業(yè)的重視程度也較高，增加了其學業(yè)方面的負擔；有相關(guān)報道也證實了影響小學生學習成績的因素主要為兒童性別及母親文化程度[18]，女性兒童較不易出現(xiàn)學習障礙，母親文化程度越高，越有利于兒童獲得較好的學習成績。因而考慮到上述因素，很有可能造成這部分通過ART出生的女童學習時間長于自然妊娠出生的兒童，其相應的業(yè)余活動時間少于自然妊娠出生的兒童，活動能力分數(shù)相應的有所下降。

由于試管嬰兒的發(fā)育及健康需要長時間的隨訪研究，而國內(nèi)外關(guān)于學齡期及青春期試管嬰兒的隨訪研究均較少，我們的研究也僅限于學齡期的兒童。我們的研究中ART組共有125例，NC組共203例，分成不同性別對比后，每一組樣本量更少，并且僅限于我們中心出生的兒童，而通過ART出生的兒童在行為發(fā)育方面是否與正常受孕出生的兒童相似或者有差異，需要更大樣本量、多中心的研究來證實，輔助生殖技術(shù)出兒童的未來健康狀況仍需要長期追蹤隨訪。

【參考文獻】

[1]李曉虹，張清學，李予，等.試管嬰兒在嬰幼兒期體格和精神運動發(fā)育狀況分析[J].廣東醫(yī)學，2009，30：1474-1476.

[2]陳小琴，張清學，李予，等.266例輔助生殖技術(shù)出生1～3歲兒童體格和精神運動發(fā)育狀況分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2014，33：113-116.

[3]Ponjaert-Kristoffersen I，Bonduelle M，Barnes J，et al. International collaborative study of intracytoplasmic sperm inection-conceived，in vitro fertilization-conceived，and naturally conceived 5-year-old child outcomes：cognitive and motor assessments. [J]. Pediatrics，2005，115：e283-e289.

[4]Bonduelle M，Wennerholm UB，Loft A，et al. A multi-centre cohort study of the physical health of 5-year-old children conceived after intracytoplasmic sperm injection，in vitro fertilization and natural conception[J]. Hum Reprod，2005，20：413-419.

[5]Bonduelle M，Liebaers I，Deketelaere V，et al. Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI(1991-1999) and of 2995 infants born after IVF(1983-1999)[J].Hum Reprod，2002，17：671-694.

[6]Sanchez-Albisua I，Lidzba K，Borell-Kost S，et al. Medical，psychological and intellectual development of 5-year-old children born after intracytoplasmic sperm injection[J].Neuropediatrics，2011，42：104-109.

[7]Achenbach TM. Manual for the child behavior checklist/4-18 and 1991 profile[M]. Burlington，VT：University of Vermont，Department of Psychiatry，1991.

[8]Verhulst FC，Koot HM，Van der Ende J. Differential predictive value of parents' and teachers' reports of children's problem behaviors：a longitudinal study[J]. J Abnorm Child Psychol，1994，22：531-546.

[9]簡曉春.中藥促排卵法治療不孕癥的臨床探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11：467-468.

[10]Ceelen M，van Weissenbruch MM，Vermeiden JP，et al. Cardiometabolic differences in children born after invitro fertilization：follow-up study[J]. J Clin Endocrinol Metab，2008，93：1682-1688.

[11]Cederblad M，F(xiàn)riberg B，Ploman F，et al. Intelligence and behaviour in children born after in-vitro fertilization treatment[J].Hum Reprod，1996，11：2052-2057.

[12]Wagenaar K，van Weissenbruch MM，Knol DL，et al. Behavior and socioemotional functioning in 9-18-year-old children born after in vitro fertilization[J]. Fertil Steril，2009，92：1907-1914.

[13]Leunens L，Celestin-Westreich S，Bonduelle M，et al.Cognitive and motor development of 8-year-old children born after ICSI compared to spontaneously conceived children[J].Hum Reprod，2006，21：2922-2929.

[14]Leunens L，Celestin-Westreich S，Bonduelle M，et al.Follow-up of cognitive and motor development of 10-year-old singleton children born after ICSI compared with spontaneously conceived children[J].Hum Reprod，2008，23：105-111

[15]Gassman-Pines A，Godfrey EB，Yoshikawa H.Maternal education preferences moderate the effects of mandatory employment and education programs on child positive and problem behaviors[J].Child Dev，2013，84：198-208.

[16]陳敏榕，薛漳，黃林娟，等.注意缺陷多動障礙兒童就醫(yī)行為及藥物治療影響因素[J].中國兒童保健雜志，2014，22：315-318

[17]李萌，賴愛鸞.北京月壇地區(qū)女性生育現(xiàn)狀及生育力認知調(diào)查[J].中國性科學，2015，24：79-82.

[18]朱萍.農(nóng)村中小學生母親外出務工經(jīng)歷一般情況調(diào)查及母嬰分離對子代抑郁和學習成績的影響[D]. 安徽醫(yī)科大學，2014.

[編輯：羅宏志]

A follow-up study of behavior in children of school age conceived by assisted reproductive technology

WENYa1，2，LIANGYi-hua1，JIAOXue-dan1，LINHai-yan1，CHENXiao-li1，YANGDong-zi1，ZHANGQing-xue1*

1.ReproductivemedicinecenterofSunYat-senMemorialHospital，Guangzhou5101202.Reproductive&GeneticDepartmentoftheFirstAffiliatedHospitakofKunmingMedical

University，Kunming650000

【Abstract】

Objective： To observe whether there is a difference in behavior between the children of school-age conceived by the assisted reproduction technology (ART) and children naturally conceived (NC).

Methods： The ART group consisted by 125 ART children aged 6 to 11 years，who were born from March 2001 to March 2009，and the NC group included 203 children naturally conceived at the same age range. A questionnaire was used to record the child’s basic information. And the Achenbach Child Behavior scale was used for each child’s social ability and behavior assessment.

Results： In male group，there were no significant differences in the scores of social ability and proportion of abnormal score of behavior ability between ART children (ART group) and naturally conceived children(NC group) (P>0.05). The girls from ART group had a significantly lower score in activity ability than that of naturally conceived girls (4.74±2.16 vs. 5.52±2.20，P<0.05)，but the proportion of abnormal score of behavior ability had no significant difference (P>0.05). The results of multiple linear regression for girl's activity showed that the children age and the mother’ education level had influence on the social ability (P>0.05)，but whether ART baby or twins，height，weight，etc. did not affect child’s ability of activity (P>0.05).

Conclusions： The girls conceived by ART at school-age have lower score of social ability than naturally conceived girls. There were no significant differences in the other behavioral development index，no matter boys or girls，between the children conceived by ART and the naturally conceived children

Key words：Assisted reproductive technologies；Test-tube baby；Children of school age；Behavior development

【作者簡介】文婭，女，云南人，碩士，醫(yī)師，生殖內(nèi)分泌專業(yè).(*通訊作者，Email：zhangqingxue666@aliyun.com)

【基金項目】廣東省自然科學基金(2015A03031305)

【收稿日期】2015-11-03；【修回日期】2015-12-17

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.007