郭琦，馮鳳芝，向陽，萬希潤，任彤

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100730)

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疑似異位妊娠腹腔鏡手術(shù)后意外診斷的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的預(yù)后

郭琦，馮鳳芝，向陽，萬希潤，任彤*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730)

【摘要】目的研究因疑似異位妊娠而進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTN)患者的預(yù)后。方法回顧性分析了自2009年1月至2013年12月期間，11例因疑似異位妊娠在北京協(xié)和醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)，而術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)為GTN患者的臨床資料。結(jié)果因疑似異位妊娠進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，而術(shù)后病理診斷為GTN的患者有11例，包括5例胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)，5例絨毛膜癌及1例異位妊娠性絨癌。在術(shù)后1～9 d內(nèi)[均值(1.9±1.6) d]，11例患者中9例進(jìn)行了氟尿嘧啶(5-FuDR)為基礎(chǔ)的聯(lián)合藥物化療，2例進(jìn)行了EMA/CO方案化療。另外，3例患者在化療后進(jìn)行全子宮切除的輔助治療。中位隨訪時(shí)間為48個(gè)月(16～72個(gè)月)，所有隨訪患者都達(dá)到了血清學(xué)完全緩解(SCR)，只有1例PSTT患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)后經(jīng)過補(bǔ)救化療，再次獲得SCR。結(jié)論盡管有些GTN的臨床特點(diǎn)類似異位妊娠，經(jīng)腹腔鏡探查手術(shù)明確診斷后，通過化療，仍能獲得極好的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；腹腔鏡手術(shù)

(JReprodMed2016，25(4)：310-314)

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTN)是唯一個(gè)不需要組織病理學(xué)即可診斷的婦科惡性腫瘤。大多數(shù)患者經(jīng)臨床確診后即可進(jìn)行化療治療。與此同時(shí)，偶有子宮肌壁間或?qū)m角妊娠會(huì)被誤診為GTN，患者因此而接受過度的化療治療。

隨著非輸卵管部位的異位妊娠發(fā)生率的增加[1-2]，以及微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病的診斷和治療中的廣泛應(yīng)用，一些不典型的GTN患者可能在腹腔鏡探查手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)并診斷。然而，這些病例極為罕見，鮮有報(bào)道，目前預(yù)后情況尚不清楚。

在我們之前的研究中曾有27例可疑GTN的患者，其中僅有4例(15%)患者在腹腔鏡或?qū)m腔鏡術(shù)后被證實(shí)為GTN，而其他患者均為異位妊娠或不全流產(chǎn)[3]。這項(xiàng)回顧性研究顯示，宮腔鏡及腹腔鏡在鑒別不典型的GTN中是一種頗具價(jià)值的手段。但其在GTN診治過程中的安全性仍需評估。本研究匯總了一系列在診治初始考慮為異位妊娠但最終經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)后診斷為GTN的患者，并分析誤診的原因，及評估腹腔鏡在GTN診治中的有效性及安全性。

資料與方法

一、研究資料

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院自2009年1月至2013年12月，11例因疑似異位妊娠進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)并診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的患者。收集每一例患者的臨床資料，包括年齡、前次妊娠性質(zhì)、超聲及肺部CT結(jié)果、術(shù)前血清β-HCG水平、GTN的類型、FIGO分期、化療治療方案及隨診信息。最終隨診期限為2015年6月。

二、研究方法

1. 診斷檢測：每例患者因可疑異位妊娠進(jìn)行了盆腔超聲及血清β-HCG測量。部分患者因需鑒別診斷進(jìn)行了肺部CT檢查。在腹腔鏡手術(shù)中，婦科醫(yī)生均切除了子宮病灶或子宮表面突起的結(jié)節(jié)腫塊，電凝并縫合創(chuàng)面。一些患者進(jìn)行了宮腔鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行了診斷性刮宮。在術(shù)中，如未見到明確的肉眼可識(shí)別的絨毛組織，切除的病灶即刻送冰凍病理檢查。如可見滋養(yǎng)細(xì)胞，壞死或出血并不伴有絨毛結(jié)構(gòu)時(shí)，即診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

2. 治療方法：根據(jù)病理結(jié)果，所有患者一經(jīng)診斷即盡早進(jìn)行聯(lián)合藥物化療。所使用的多藥物聯(lián)合化療方案包括：長春新堿+氟脲苷+更生霉素(FAV)；長春新堿+氟脲苷+更生霉素+依托泊苷(FAEV)；依托泊苷+甲氨蝶呤及更生霉素，與環(huán)磷酰胺及長春新堿交替使用(EMA/CO)。化療的效果由每周檢測外周血清β-HCG水平進(jìn)行評定，并在β-HCG水平正常后(≤2 U/L)進(jìn)行2～3程鞏固化療?；颊哐濡?HCG水平至少連續(xù)4周陰性時(shí)，即認(rèn)為達(dá)到血清學(xué)緩解(SCR)。在化療完成后，連續(xù)4周每周測量血清β-HCG水平，之后1年內(nèi)每月檢測血清β-HCG，第2年每3個(gè)月檢測一次，之后每半年或1年檢測一次。

結(jié)果

一、病例特點(diǎn)

自2009年1月至2013年12月北京協(xié)和醫(yī)院共收治1 090例GTN患者。期間，11例患者(1.01%)是在腹腔鏡探查手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)并診斷為GTN。所有患者均因臨床癥狀不典型轉(zhuǎn)診北京協(xié)和醫(yī)院。年齡范圍自21至47歲，中位年齡30歲。其中，有7例患者在外院因閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血伴β-HCG升高進(jìn)行了1～2次診斷性刮宮。盆腔超聲提示子宮肌層或?qū)m底近宮角處肌層內(nèi)直徑2～4 cm混合或中低回聲團(tuán)塊。第5例病例中，超聲提示在左側(cè)髂窩處可見一直徑2 cm包塊。彩色多普勒提示包塊內(nèi)部或周邊有血流信號(hào)。血清β-HCG水平中位值為323 U/L(范圍為78～68 905 U/L)。肺部CT未見明確轉(zhuǎn)移病灶。因高度疑診宮角妊娠、子宮肌壁間妊娠或異位妊娠，進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)探查及治療。

二、診斷和治療

在腹腔鏡手術(shù)中，除病例5外，其他10例在子宮肌層中均可見外凸的、邊界不規(guī)則的紫蘭色種植結(jié)節(jié)。在病例5中，在升結(jié)腸表面可見一直徑為3 cm的深藍(lán)色結(jié)節(jié)。所有病灶均在腹腔鏡下成功切除，在大體標(biāo)本中肉眼未見明確絨毛組織。

表1　11例患者腹腔鏡術(shù)前的病例特點(diǎn)

注：+為“是”，-為“否”

表2　診斷及化療藥物

注：“-”為未檢測

手術(shù)過程均順利，平均手術(shù)時(shí)間為(70±25)min(范圍為40～120 min)，手術(shù)出血量中位數(shù)為130 ml(范圍自50～800 ml)。均未進(jìn)行輸血治療。無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好。所有患者均于術(shù)后1～6 d內(nèi)，均值(1.9±1.6)d，開始接受化療治療。7例患者依據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果在手術(shù)次日進(jìn)行了化療。其余4例患者因術(shù)中冰凍病理不能除外異位妊娠而延后處理。所有患者最終由石蠟病理及免疫組化診斷。其中5例為絨癌，5例為胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)。病例5診斷為異位妊娠性絨癌。所有患者均無轉(zhuǎn)移。

另外，2例PSTT患者及1例絨癌患者進(jìn)行了全子宮切除的輔助治療。

血清β-HCG下降至正常范圍(≤2 U/L)所需要的化療療程數(shù)的中位數(shù)為2程(范圍自1～3療程)。共計(jì)療程數(shù)的中位數(shù)為4(范圍3～6)。全部11例患者達(dá)到SCR。在中位數(shù)為48個(gè)月的隨訪中(范圍16～72個(gè)月)，無死亡病例，其中病例8為一例PSTT患者，在12個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。該患者于多重補(bǔ)救治療后達(dá)到再次臨床緩解。

討論

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是一類特別類型的惡性疾病，其滋養(yǎng)細(xì)胞具有高度的血管侵蝕性進(jìn)而造成遠(yuǎn)處播散轉(zhuǎn)移。由于這樣特殊的生物學(xué)行為及治療原則，根據(jù)FIGO及IGCS指南，GTN是唯一一個(gè)不需組織病理學(xué)即可臨床診斷的婦科惡性腫瘤。對化療高度敏感，總體的治愈率可達(dá)到90%以上[4]，F(xiàn)AV等方案化療對于初治低危首次化療患者即可達(dá)到86%以上的臨床緩解率[5]，對于高危患者多采用FAEV或EMA/CO方案，其作為一線或二線的化療療效，有效率可達(dá)到70%～90%[6-7]。對于PSTT因?qū)熕幬锩舾卸炔桓?，在化療同時(shí)一般仍需進(jìn)行子宮切除的手術(shù)[8]，僅對于一些年輕有生育要求病變局限且病理未顯示不良預(yù)后因素者可試行保留生育功能的治療[9]。另一方面，由于組織病理學(xué)證據(jù)的缺乏，在一些情況下會(huì)出現(xiàn)異位妊娠和GTN的誤診。這些局限于子宮的GTN與不全流產(chǎn)或非輸卵管性的異位妊娠如宮角妊娠，間質(zhì)部妊娠，子宮肌壁間妊娠及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等具有相類似的癥狀和超聲特點(diǎn)。除閉經(jīng)，不規(guī)律陰道出血，盆腔痛或子宮增大外，超聲可發(fā)現(xiàn)宮角，宮底或子宮肌層的占位。血清β-HCG值在這些情況下并沒有明確的切割值。另外，診斷性刮宮無妊娠組織，并不能幫助進(jìn)行鑒別診斷。我們曾報(bào)道過27例具有上述臨床特征可疑GTN的患者，僅有4例(15%)被證實(shí)為GTN，其余患者均為異位妊娠或不全流產(chǎn)。在這些不典型病例中，臨床診斷的手段并不一定能保證診斷的準(zhǔn)確性，避免不必要的化療。但對于GTN的患者而言，能夠盡快的進(jìn)行化療對于改善預(yù)后是非常重要的。因此，腹腔鏡探查手術(shù)可能是這類病例的一個(gè)解決方法。

在本研究中，我們回顧性的分析了11例在腹腔鏡探查手術(shù)中意外診斷GTN的病例。這些病例因不典型的超聲下表現(xiàn)和肺部CT陰性結(jié)果以及β-HCG僅為輕到中度的升高，無法由傳統(tǒng)的臨床方法所診斷。病理結(jié)果提示11例患者中很大一部分(5例)為PSTT，PSTT為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一種，屬罕見的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其診斷需借助病理及免疫組化特點(diǎn)明確[10]。同時(shí)異位妊娠性的絨癌病例很難不通過腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診斷。

隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，腹腔手術(shù)已經(jīng)成為異位妊娠診斷和治療的重要手段[11-15]。然而，這種方法用于GTN的診治鮮有報(bào)道。腫瘤的播散是主要的顧慮。我們目前的研究提示，盡管腹腔鏡不是診斷GTN的常規(guī)手段，但在一些病例中仍是進(jìn)行鑒別診斷的安全有效的方法。腹腔鏡探查術(shù)可以直接對病灶進(jìn)行觀察并縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。以我們的經(jīng)驗(yàn)而言，術(shù)中避免擠壓腫瘤并在術(shù)后盡快開始化療治療是降低轉(zhuǎn)移率的謹(jǐn)慎的方法。

這些經(jīng)腹腔鏡診斷的不典型GTN病例的預(yù)后情況此前從未報(bào)道。本研究顯示的良好預(yù)后可能與疾病的早期階段及手術(shù)技巧的進(jìn)步和診斷后立即開始化療有關(guān)。

總而言之，非典型GTN病例可經(jīng)由腹腔鏡手術(shù)意外診斷。就三級醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)而言，腹腔鏡作為非典型GTN的診療手段是有效而安全的。化療應(yīng)在術(shù)后盡可能快的進(jìn)行，以最小化手術(shù)帶來的不良影響，以達(dá)到良好的預(yù)后。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Tulandi T，AI-Jaroudi D. Interstitial pregnancy：results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry[J]. Obstet Gynecol，2004，103：47-50.

[2]Moawad NS，Mahajan ST，Moniz MH，et al. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol，2010，202：15-29.

[3]馮鳳芝，向陽，賀豪杰，等.宮腔鏡和腹腔鏡在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別診斷中得價(jià)值[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42：464-467.

[4]Seckl MJ，Sebire NJ，Berkowitz RS. Gestational trophopblastic disease[J]. Lancet，2010，376：717-729.

[5]吳蕾，彭澍易，馮鳳芝，等.氟脲苷-更生霉素-長春新堿方案作為初始方案治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的評價(jià)[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：555-559.

[6]El-Lamie IK，EL Sayed HM，Badawie AG，et al. Evolution of treatment of high-risk metastatic gestational trophoblastic tumors：Ain Shams University experience[J]. Int J Gynecol Cancer，2006，16：866-874.

[7]王濤，馮鳳芝，向陽，等.氟脲苷+更生霉素+依托泊苷+長春新堿作為初始方案治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的評價(jià)[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36：300-304.

[8]Schmid P，Nagai Y，Agarwal R，et a1.Prognostic markers and long-term outcome of placental-site trophoblastic tumours：a retrospective observational study[J].Lancet，2009，374：48-55.

[9]沈曉燕，郭麗娜，馮鳳芝，等.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤保留生育功能的治療[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2011，20：163-166.

[10]Zhao J，Xiang Y，Wan XR，et a1.Clinical and pathologic characteristics and prognosis of placental site trophoblastic tumor[J].J Reprod Med，2006，51：939-944.

[11]Ng S，Hamontri S，Chua I，et al. Laparoscopic management of 53 cases of cornual ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril，2009，92：448-452.

[12]Nabeshima H，Nishimoto M，Utsunomiya H，et al. Total laparoscopic conservative surgery for an intramural ectopic pregnancy[J]. Diagn Ther Endosc，2010，504062.

[13]Tinelli A，Malvasi A，Pellegrino M，et al. Laparoscopical management of cornual pregnancies：a report of three cases[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151：199-202.

[14]MacRae R，Olowu O，Rizzuto MI，et al. Diagnosis and laparoscopic management of 11 consecutive cases of cornual ectopic pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet，2009，280：59-64.

[15]Verma U，English D，Brookfield K. Conservative management of nontubal ectopic pregnancies[J]. Fertil Steril，2011，96：1391-1395.

[編輯：郭永]

Prognosis of gestational trophoblast neoplasia accidentally diagnosed by laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy

GUOQi，F(xiàn)ENGFeng-zhi，XIANGYang，WANXi-run，RENTong*

DepartmentofObstetricsandGynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730

【Abstract】

Objective： To investigate the prognosis of gestational trophoblast neoplasia (GTN) diagnosed incidentally by laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy.

Methods： Clinical data of the patients with GTN diagnosed incidentally after laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy in Peking Union Medical College Hospital from Jan 2009 to Dec 2013 were analyzed retrospectively.

Results： Eleven patients were diagnosed as GTN based on postoperative pathology after laparoscopic lesion resection for a presumed ectopic pregnancy，including 5 patients with trophoblastic tumor (PSTT) at placenta site，5 patients with choriocarcinoma and 1 patient with ectopic gestational choriocarcinoma. Of 11 patients，9 patients received floxuridine (5-FuDR)-based multidrug chemotherapy and 2 received EMA/CO chemotherapy within 1-6 days [mean (1.9±1.6) days)] after surgery. In addition，3 patients underwent adjuvant hysterectomy combined with chemotherapy. The follow-up (median 48 months，range 16-72 months) indicated that all patients achieved serum complete remission (SCR)，although one patient of PSTT had relapsed and ultimately achieved durable SCR by further salvage chemotherapy.

Conclusions： The clinical characteristics of GTN were very similar with ectopic pregnancy. After laparoscopic examination to confirm the diagnosis，GTN can be got an excellent prognosis through chemotherapy.

Key words：Gestational trophoblastic neoplasia；Laparoscopy；Diagnosis；Treatment

【作者簡介】郭琦，女，北京人，博士，主治醫(yī)生，婦產(chǎn)科專業(yè).(*通訊作者，Email：rentong89@163.com)

【基金項(xiàng)目】北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213173)

【收稿日期】2015-11-05；【修回日期】2015-12-02

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.004