孟　通，范天奇，周　磊，繆吳軍，林在俊，宋滇文第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科，上?！?00003

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臨床路徑式教學(xué)法在骨腫瘤外科教學(xué)中的應(yīng)用

孟通*，范天奇*，周磊，繆吳軍，林在俊，宋滇文
第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科，上海200003

【摘要】：目的 探討臨床路徑式教學(xué)法在骨腫瘤外科教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 選擇上海長(zhǎng)征醫(yī)院2011—2014級(jí)骨科學(xué)專(zhuān)業(yè)60名研究生作為研究對(duì)象，其中實(shí)驗(yàn)組30人，采用臨床路徑式教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)；對(duì)照組30人，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的診療計(jì)劃考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員，同時(shí)在自我評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷中，在理論知識(shí)理解、解決實(shí)際問(wèn)題能力和面對(duì)患者自信心三個(gè)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員。結(jié)論 臨床路徑式教學(xué)法在骨腫瘤外科中應(yīng)用可行性強(qiáng)，可以顯著提高臨床教學(xué)效果和學(xué)員素質(zhì)，值得提倡和推廣。

【關(guān)鍵詞】：臨床路徑式教學(xué)法；骨腫瘤外科；教學(xué)

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602027

電話(huà)：021-81885666；E-mail：songdw@sh163.net

注：*同為第一作者

骨腫瘤外科學(xué)是骨外科學(xué)與腫瘤學(xué)的交叉學(xué)科，具有病種復(fù)雜多樣，癥狀均一性差，治療手段繁多等特點(diǎn)。目前，針對(duì)骨腫瘤外科的臨床教學(xué)也同樣受困于骨腫瘤外科上述臨床特點(diǎn)影響，因此如何制定疾病的診療策略成為骨腫瘤外科臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

臨床路徑（clinical pathway，CP）的制定依賴(lài)于一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某一疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，進(jìn)而制定一個(gè)順序嚴(yán)格、時(shí)間準(zhǔn)確的診療計(jì)劃，從而減少并發(fā)癥發(fā)生、康復(fù)延遲和資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。臨床路徑式教學(xué)法是指將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)實(shí)踐中，以臨床路徑為平臺(tái)進(jìn)行臨床教學(xué)［1］。目前，臨床路徑式教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科教學(xué)中已得到普遍應(yīng)用，取到了較好的教學(xué)效果。

臨床路徑的教學(xué)理念重點(diǎn)在于規(guī)范疾病的診療，探究疾病本身診療原則的均一性，而其是否適用于骨腫瘤外科的復(fù)雜性和異質(zhì)性，目前并無(wú)相關(guān)研究進(jìn)行報(bào)道。因此，該研究意在探索臨床路徑式教學(xué)法在骨腫瘤外科學(xué)的應(yīng)用與效果。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇上海長(zhǎng)征醫(yī)院2011—2014級(jí)外科學(xué)專(zhuān)業(yè)骨科學(xué)研究生作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組30人，采用臨床路徑式教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)；對(duì)照組30人，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。骨腫瘤科教學(xué)時(shí)間為3個(gè)月，在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中無(wú)學(xué)員因事假或病假中途退出實(shí)習(xí)。

1.2研究方法

所有骨科學(xué)研究生均由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的教師帶教。所有教學(xué)病例均基于真實(shí)骨腫瘤科病例進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐、訓(xùn)練和能力評(píng)估。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以課堂教學(xué)和教學(xué)查房為主要形式，采用講授法、病例分析教學(xué)法對(duì)疾病進(jìn)行講解。臨床路徑式教學(xué)法采用“簡(jiǎn)短理論講授+臨床路徑建立+臨床病例討論+重復(fù)練習(xí)+真實(shí)病例模擬演練”于一體的綜合教學(xué)模式。簡(jiǎn)短理論講授：帶教教師進(jìn)行教學(xué)演示，講解要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；臨床路徑建立：臨床帶教教師通過(guò)科室經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)各疾病特點(diǎn)制定相關(guān)骨腫瘤科臨床路徑；臨床病例討論：指導(dǎo)學(xué)員通過(guò)既定的臨床路徑對(duì)各典型病例進(jìn)行分析；重復(fù)練習(xí)：按照臨床路徑有針對(duì)性的診治疾病，鼓勵(lì)學(xué)員克服已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，不斷重復(fù)練習(xí)，練習(xí)過(guò)程中，帶教教師及時(shí)糾正不規(guī)范的分析過(guò)程；真實(shí)病例模擬演練：實(shí)習(xí)第三個(gè)月末完成帶教計(jì)劃后，科室教學(xué)小組對(duì)輪轉(zhuǎn)學(xué)員進(jìn)行診療計(jì)劃考核和自我評(píng)估調(diào)查。診療計(jì)劃考核通過(guò)骨腫瘤科真實(shí)病例對(duì)學(xué)員病例診治進(jìn)行分析考核。主要考核骨腫瘤科各種疾病的臨床特征、診斷方式、治療計(jì)劃及規(guī)范化操作情況等方面知識(shí)。自我評(píng)估調(diào)查采用問(wèn)卷調(diào)查的形式來(lái)考察學(xué)員對(duì)臨床路徑式教學(xué)法的滿(mǎn)意程度，包括學(xué)習(xí)興趣、理論知識(shí)理解、解決實(shí)際問(wèn)題能力和面對(duì)患者自信心4個(gè)方面，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所得計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1診療計(jì)劃考核

考試結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員平均成績(jī)?yōu)?3.07分，對(duì)照組學(xué)員平均成績(jī)?yōu)?9.07分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員成績(jī)明顯高于對(duì)照組成績(jī)，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果示P = 0.031，表明實(shí)驗(yàn)組學(xué)員成績(jī)和對(duì)照組學(xué)員成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1所示。

表1　兩組實(shí)習(xí)學(xué)員診療計(jì)劃考核成績(jī)比較

2.2自我評(píng)估調(diào)查

自我評(píng)估調(diào)查的結(jié)果表明，采用臨床路徑式教學(xué)法的學(xué)員在理論知識(shí)理解、解決實(shí)際問(wèn)題能力和面對(duì)患者自信心3個(gè)方面明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)員，如表2所示。

表2　兩組學(xué)員自我評(píng)估調(diào)查比較

3　討論

骨腫瘤外科學(xué)是一個(gè)復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，病患個(gè)體差異較大。復(fù)雜性圍繞疾病診治的始末，從疾病的前期診斷，到進(jìn)一步的綜合治療方案確定，再到具體的手術(shù)方式選擇、放療劑量控制和化療方案制定，需要臨床醫(yī)師全面系統(tǒng)地掌握多學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)。在臨床教學(xué)方面，正是由于上述骨腫瘤外科本身疾病的復(fù)雜性和少見(jiàn)性，加之帶教教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的差異，容易導(dǎo)致診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、疾病診療過(guò)程不規(guī)范、臨床思維不清晰等問(wèn)題。因此，如何切實(shí)高效地培養(yǎng)骨腫瘤外科臨床醫(yī)師，系統(tǒng)全面地傳授臨床理論知識(shí)，掌握臨床基本操作技能，已成為骨腫瘤外科臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

傳統(tǒng)的教學(xué)方式以課堂教學(xué)和教學(xué)查房為主要形式，采用講授法、病例分析教學(xué)法對(duì)疾病進(jìn)行講解。不可否認(rèn)這兩種方式仍是臨床教學(xué)的基礎(chǔ)，可以系統(tǒng)地傳授臨床理論知識(shí)。但是傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在著一些顯著的弊端，例如：實(shí)際查房中講解時(shí)間有限，教學(xué)過(guò)程機(jī)械等缺點(diǎn)，使得教學(xué)效果不甚理想。與此同時(shí)，在近些年的臨床教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)這種傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學(xué)，既不利于臨床醫(yī)學(xué)生直觀地了解骨腫瘤疾病的臨床知識(shí)，也不利于其掌握標(biāo)準(zhǔn)化的治療策略和診療流程，與建立醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維和培養(yǎng)規(guī)范化的實(shí)際動(dòng)手能力的新型教學(xué)理念相悖，難以調(diào)動(dòng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性。臨床路徑式教學(xué)法以明確時(shí)間表、強(qiáng)調(diào)有效性、注重系統(tǒng)性、富于改進(jìn)性為依托［2］，從理論上能解決上述骨腫瘤外科教學(xué)中所面臨的困難。因此，長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤外科將臨床路徑式教學(xué)法引入骨腫瘤外科的教學(xué)實(shí)踐中，從而獲得解決教學(xué)中存在問(wèn)題的新途徑。

1995年，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊報(bào)道了哈佛醫(yī)學(xué)院等將臨床路徑與其他教學(xué)方法結(jié)合，可顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床動(dòng)手能力、強(qiáng)化在實(shí)施臨床診療的同時(shí)注重成本效益的意識(shí)［3］。臨床路徑式教學(xué)法屬于新興的教學(xué)方法，主要應(yīng)用于內(nèi)科疾病，但是內(nèi)外科的教學(xué)內(nèi)容與特點(diǎn)截然不同，即使外科各科室間也存在較大的差異，所以臨床路徑式教學(xué)法在骨腫瘤外科仍處于初步教學(xué)實(shí)踐階段。該研究通過(guò)臨床教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)臨床路徑式教學(xué)法在骨腫瘤外科中可行性強(qiáng)，可以顯著提高臨床教學(xué)效果和學(xué)員素質(zhì)，值得提倡和推廣。通過(guò)臨床路徑式教學(xué)法在骨腫瘤外科中的實(shí)踐，我們體會(huì)如下：

①臨床路徑的建立。骨腫瘤外科病種繁多復(fù)雜、病情多變，手術(shù)方式選擇、放療劑量和化療方案多樣，目前并無(wú)確定的骨腫瘤疾病臨床路徑。臨床教學(xué)方法的改革需要組織一支臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的骨腫瘤外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，參考國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)的權(quán)威臨床路徑與臨床指南，結(jié)合該科室多年積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，從常見(jiàn)的骨腫瘤疾病開(kāi)始，制定相應(yīng)的臨床路徑。在引入臨床路徑來(lái)管理骨腫瘤疾病的前提下，進(jìn)行臨床路徑式教學(xué)。

②臨床路徑式教學(xué)法的具體實(shí)施。結(jié)合其他相關(guān)科室臨床路徑教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)具體疾病特點(diǎn)和診治策略，總結(jié)骨腫瘤外科在臨床路徑教學(xué)實(shí)踐中的收獲：第一，帶教教師選擇符合納入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的骨腫瘤疾病患者，向?qū)W員詳細(xì)闡述相應(yīng)的臨床路徑，使學(xué)員全面了解骨腫瘤疾病的系統(tǒng)化診療策略；第二，要求學(xué)員根據(jù)臨床路徑中的具體要求進(jìn)行問(wèn)診、查體及閱片，分析后做出初步診斷（包括疾病部位、可能性質(zhì)、具體分期），填寫(xiě)臨床路徑登記表，完善病歷、制定醫(yī)囑、進(jìn)行鑒別診斷，帶教教師針對(duì)重點(diǎn)病史、體征、輔助檢查和醫(yī)囑進(jìn)行詳細(xì)講解，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化臨床診療流程、培養(yǎng)學(xué)員規(guī)范化的臨床思維［4］；第三，骨腫瘤疾病治療方式多樣，手術(shù)方式的選擇、放療劑量的控制和化療方案的制定均應(yīng)根據(jù)具體疾病妥善選擇，教師應(yīng)嚴(yán)格選取典型病例，對(duì)不同治療方式的適應(yīng)證、并發(fā)癥及多學(xué)科治療順序進(jìn)行詳細(xì)講解，由淺到深，由易到難；第四，術(shù)中教師需示教講解，按照臨床路徑理念進(jìn)行手術(shù)步驟教學(xué)，切實(shí)使學(xué)生熟練練習(xí)相關(guān)骨腫瘤疾病基礎(chǔ)手術(shù)操作；第五，術(shù)后按照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)治療的帶教；第六，最后教師和學(xué)員共同討論，對(duì)整個(gè)臨床路徑過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及特殊情況進(jìn)行分析總結(jié)［5］。最終使學(xué)員全面、清晰、高效地建立骨腫瘤學(xué)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療思維，熟練掌握骨腫瘤外科手術(shù)技巧，為最終成為合格的骨腫瘤外科醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

③教師素質(zhì)的要求。骨腫瘤包括四肢腫瘤、脊柱腫瘤及骨盆腫瘤等多個(gè)方向，對(duì)臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求極高，而臨床路徑流程強(qiáng)調(diào)的是最佳性，流程制定過(guò)程首先需要科室長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，同時(shí)要有效結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的研究成果。為此，要求臨床教師自身應(yīng)具有廣博的腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床操作技能，了解學(xué)科最新的研究成果和進(jìn)展。只有不斷地提升教師團(tuán)隊(duì)的認(rèn)真鉆研、不斷進(jìn)取的精神，掌握現(xiàn)代教育教學(xué)理論和先進(jìn)的教學(xué)方法，才能根據(jù)教學(xué)實(shí)際，制定、實(shí)施教改方案，選擇、補(bǔ)充教學(xué)資料，設(shè)計(jì)、組織、調(diào)控教學(xué)過(guò)程，從而提高自身教學(xué)能力［3］。

臨床路徑并不是一個(gè)絕對(duì)固定不變的流程，而是需要隨著骨腫瘤外科的發(fā)展變化，持續(xù)改進(jìn)、不斷提高。所以，為保證臨床路徑教學(xué)的先進(jìn)性和科學(xué)性，必然要求臨床教師在實(shí)施臨床路徑式教學(xué)過(guò)程中不斷提升自身水平。

總之，在骨腫瘤外科的教學(xué)中運(yùn)用臨床路徑式教學(xué)法，可以提高教學(xué)質(zhì)量，提升教學(xué)效果，具有良好的可操作性與廣闊的發(fā)展空間。我們將積極完善臨床路徑式教學(xué)法，努力提高教學(xué)效果，為我國(guó)骨腫瘤外科輸送合格的專(zhuān)業(yè)人才。

參考文獻(xiàn)

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Application of clinical pathway teaching method in orthopedic oncology

Meng Tong*，F(xiàn)an Tianqi*，Zhou Lei，Miao Wujun，Lin Zaijun，Song Dianwen
Department of Bone Tumor Surgery，Changzheng Hospital of the Second Military Medical University，Shanghai 200003，China

【Abstract】：Objective To evaluate the efficacy of clinical pathway teaching method applied in practice teaching of orthopedic oncology.Methods Sixty orthopedics graduates of grades 2011 to 2014 from Changzheng Hospital of the Second Military Medical University were randomized into the experimental group and the control group.Thirty students in the experimental group were taught with clinical pathway method，while the other 30 students in the control group were taught with the traditional teaching method.Results Significant improvements in therapeutic strategy examination were observed in the experimental group.Moreover，self-evaluation survey showed that understanding of theoretical knowledge，problem-solving ability and confidence in face of patients were all improved significantly in the experimental group.Conclusion Clinical pathway teaching method has great feasibility in orthopedic oncology practice teaching.It can obviously improve the teaching efficacy and students' quality.In this regard，it deserves promotion and popularization.

【Key words】：clinical pathway teaching method；orthopedic oncology；teaching

通信作者：宋滇文（1969-），男，浙江余姚人，主任醫(yī)師，教授，博士，主要研究方向：骨腫瘤。

作者簡(jiǎn)介：孟通（1987-），男，遼寧本溪人，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向：骨腫瘤。范天奇（1988-），男，沈陽(yáng)人，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向：骨腫瘤。

收稿日期：2015-12-25

基金項(xiàng)目：第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革項(xiàng)目（TMA2014007）

【中圖分類(lèi)號(hào)】：G642.0

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A

【文章編號(hào)】：1004-5287（2016）02-0208-03