夏　新，陳金磊，劉　博，朱亞玲，李朋海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院）：信息中心；醫(yī)務(wù)部，上?！?00；上海延華智能科技（集團(tuán)）股份有限公司醫(yī)療事業(yè)部，上海　00060

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外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理系統(tǒng)的構(gòu)建與實(shí)踐

夏新1，陳金磊2，劉博1，朱亞玲3，李朋海2
同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院）：1信息中心；3醫(yī)務(wù)部，上海200120；2上海延華智能科技（集團(tuán)）股份有限公司醫(yī)療事業(yè)部，上海200060

【摘要】：手術(shù)作為一種侵入性、有創(chuàng)的治療手段，技術(shù)是否成熟直接關(guān)系到患者的健康甚至生命安全。因此，對外科醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。國家衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》中對手術(shù)分級管理做了詳細(xì)說明，醫(yī)院參照此標(biāo)準(zhǔn)通過信息技術(shù)手段，構(gòu)建了一個專業(yè)的系統(tǒng)來加強(qiáng)對外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)管理，對醫(yī)師個人手術(shù)資質(zhì)和開展手術(shù)等級進(jìn)行規(guī)范要求。醫(yī)務(wù)部根據(jù)系統(tǒng)報表數(shù)據(jù)，可每月對出院患者術(shù)后情況進(jìn)行點(diǎn)評，并將每次考核結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升和臨床科室精細(xì)化管理指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】：手術(shù)資質(zhì)；手術(shù)管理；醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)療安全

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602025

外科手術(shù)是體現(xiàn)醫(yī)院綜合治療水平的一個重要方面，同時也屬于一項(xiàng)高風(fēng)險、高收益的醫(yī)療業(yè)務(wù)。為了患者安全和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，醫(yī)療管理部門須對外科醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格管理。衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》中將手術(shù)分成四個等級進(jìn)行管理，不同級別對應(yīng)難度不同。其中，四級手術(shù)的難度最大、風(fēng)險最高、操作最復(fù)雜。年輕醫(yī)師、資歷淺的醫(yī)師先從一級手術(shù)開始，隨著年限、考核結(jié)果的認(rèn)可才能進(jìn)行高級別手術(shù)。外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理系統(tǒng)就是根據(jù)醫(yī)療管理部門實(shí)際需求出發(fā)，參照醫(yī)療衛(wèi)生行政管理要求，進(jìn)行定制開發(fā)，以提高手術(shù)資質(zhì)管理，防范可能的風(fēng)險［1］。

1　需求分析

1.1醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢

我國醫(yī)療信息化經(jīng)過30多年的建設(shè)，從無到有、從單機(jī)到多服務(wù)器、從單位到區(qū)域，已發(fā)展成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必不可少的一部分。目前，大部分二三級醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)了比較完善的HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)，隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展和精細(xì)化管理需求，正在逐步建設(shè)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染控制等各類管理系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部門，承擔(dān)著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的重要職責(zé)，對內(nèi)需要監(jiān)管好醫(yī)師的日常醫(yī)療行為，對外負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)和數(shù)據(jù)上報。因此，為醫(yī)務(wù)部構(gòu)建一套專業(yè)的管理系統(tǒng)對于一家三級甲等綜合醫(yī)院顯得非常重要。

1.2外科手術(shù)管理需求

目前，大部分醫(yī)院的手術(shù)管理流程是：外科醫(yī)師在住院醫(yī)師站填寫手術(shù)申請單，經(jīng)過審核后傳送到手術(shù)室管理系統(tǒng)，當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行排班后將時間、臺次反饋給外科醫(yī)師［2］。由于實(shí)際開展的手術(shù)名稱跟申請手術(shù)名稱可能存在不一致，在患者病案首頁上對手術(shù)進(jìn)行歸類時也有差別，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上報需要病案室進(jìn)行手工匹配調(diào)整，工作效率相對較低［3］。因此，醫(yī)務(wù)部迫切希望構(gòu)建的管理系統(tǒng)中有專門的手術(shù)資質(zhì)管理模塊：首先，它具有查詢醫(yī)院所有外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)權(quán)限及相應(yīng)報表，包括手術(shù)申請日常管理、審批、現(xiàn)場考核、綜合評分等流程。其次，能按照特定條件，對專類的手術(shù)（比如二進(jìn)宮手術(shù)、重大手術(shù)、并發(fā)癥手術(shù)，等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后，通過數(shù)據(jù)抽取工具ETL將數(shù)據(jù)整合，與手術(shù)麻醉系統(tǒng)、病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。最后，系統(tǒng)能對手術(shù)申請及系統(tǒng)操作時進(jìn)行相應(yīng)的控制，能維護(hù)不同等級人員權(quán)限［4］。

2　功能設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

該系統(tǒng)對系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)格式盡量參照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，通過Web Service方式與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行集成，日常手術(shù)管理的基本數(shù)據(jù)來源于住院醫(yī)師站和手術(shù)麻醉臨床系統(tǒng)的手術(shù)記錄［5］。該系統(tǒng)主要功能設(shè)計(jì)體現(xiàn)在三方面：①對外科醫(yī)師基本信息和手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行管理，在醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)申請和系統(tǒng)業(yè)務(wù)操作時會有相應(yīng)的控制；②外科醫(yī)師手術(shù)申請和審批流程管理；③月度考核和綜合評估在線開展，為醫(yī)師能力評價和職稱晉升提供依據(jù)［6］。

2.1系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)主要通過ETL工具從醫(yī)院的各個業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫抽取各種數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)中心服務(wù)器，通過數(shù)據(jù)整理、清洗等操作后，手術(shù)資質(zhì)管理服務(wù)器從數(shù)據(jù)中心獲取數(shù)據(jù)，終端用戶通過瀏覽器（B/S架構(gòu)）進(jìn)行日常操作［7］。系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來源于HIS、CIS、LIS、PACS、EMR，等，ETL工具提取的數(shù)據(jù)包括手術(shù)名稱、手術(shù)等級、實(shí)際開放總床位、出院患者平均住院日、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、抗生素使用情況等［8］，抽取到的數(shù)據(jù)放入數(shù)據(jù)中心主數(shù)據(jù)庫中，這些數(shù)據(jù)存儲在醫(yī)院核心機(jī)房的存儲設(shè)備。存儲設(shè)備使用磁盤陣列的方式，磁盤等級RAID5，具有比較高的安全性。

2.2業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

該系統(tǒng)的關(guān)鍵流程圖有兩個，首先是手術(shù)資質(zhì)申請審批功能（如圖1所示），主要是操作SS_YSZZSQ（手術(shù)資質(zhì)申請表）表中的SQZT（申請狀態(tài)）及保存每一步驟的操作人，還需要控制每一步的前置和后置任務(wù)［1］。因此，在界面設(shè)計(jì)開發(fā)的時候，需要看到不同階段審批進(jìn)展，用戶可以在前臺操作界面上看到不同角色對應(yīng)的系統(tǒng)業(yè)務(wù)模塊功能對照情況，當(dāng)手術(shù)資質(zhì)審批通過后，這些數(shù)據(jù)將保持在員工基礎(chǔ)表中的SSJB（手術(shù)級別）。

圖1　手術(shù)資質(zhì)申請流程

其次，能對系統(tǒng)中SS_SSDM中的SSJB（手術(shù)級別）進(jìn)行日常維護(hù)，手術(shù)中手術(shù)級別是國家統(tǒng)一的屬性項(xiàng)目，需要醫(yī)院管理人員進(jìn)行維護(hù)。而醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)根據(jù)手術(shù)資質(zhì)申請進(jìn)行管理，兩者匹配后就能判斷出是否擁有該資格，具體實(shí)現(xiàn)方法在接口中體現(xiàn)。

最后，根據(jù)所需要的內(nèi)容特別是對外籍患者、并發(fā)癥手術(shù)、二進(jìn)宮手術(shù)、重大手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，還包括根據(jù)不同的維度進(jìn)行查詢的功能，如級別、類別、完成情況、科室查詢，等。

手術(shù)資質(zhì)管理系統(tǒng)提供給業(yè)務(wù)控制系統(tǒng)的主要是針對手術(shù)申請的控制，如手術(shù)本身的等級和醫(yī)師的資質(zhì)等級是否匹配、手術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的關(guān)聯(lián)限制，即如果是醫(yī)療技術(shù)的手術(shù)申請必須綁定醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)醫(yī)師的限制關(guān)聯(lián)，選擇醫(yī)療技術(shù)的時候必須選擇所屬的醫(yī)師范圍［9］。手術(shù)本身的等級和醫(yī)師的資質(zhì)等級，在手術(shù)申請的時候根據(jù)手術(shù)ICD值關(guān)聯(lián)到手術(shù)等級，再輸入醫(yī)師，根據(jù)工號查詢得到醫(yī)師等級，然后看其是否匹配，它的接口實(shí)現(xiàn)流程如圖2所示。

圖2　手術(shù)等級業(yè)務(wù)控制流程

2.3功能模塊設(shè)計(jì)

該系統(tǒng)主要功能模塊設(shè)計(jì)根據(jù)業(yè)務(wù)操作分為手術(shù)總目錄和手術(shù)資質(zhì)申請，手術(shù)總目錄包含所有的手術(shù)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)部管理員能對其進(jìn)行手術(shù)等級維護(hù)［10］。

手術(shù)資質(zhì)申請包含手術(shù)資質(zhì)申請、科室考核、醫(yī)務(wù)部審批、現(xiàn)場考核評分、院質(zhì)量委員會考核、手術(shù)資質(zhì)公示所有不同操作階段的界面。

對于醫(yī)務(wù)部時時關(guān)心的手術(shù)項(xiàng)目單獨(dú)建立一個菜單欄（包含外籍患者手術(shù)申請、手術(shù)并發(fā)癥登記表、手術(shù)室申請二進(jìn)宮、重大手術(shù)申請表），對于這些日常的數(shù)據(jù)通過ETL工具實(shí)現(xiàn)5 min抽取一次，并保存在數(shù)據(jù)庫中，基本上做到及時更新。

對于外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)和能力全面分析主要包括：手術(shù)例數(shù)分布、級別分布、患者術(shù)后分布、類別分布、費(fèi)用分布、環(huán)比同比分析，等，還要組織專家組進(jìn)行打分評比，以便得出公平公正的考核結(jié)果。系統(tǒng)總體功能模塊結(jié)構(gòu)如圖3所示。

圖3　手術(shù)管理系統(tǒng)功能模塊圖

2.4系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)

手術(shù)資質(zhì)從步驟來說分申請、科室考核、醫(yī)務(wù)部審批、現(xiàn)場考核評分，由現(xiàn)場考核小組、院質(zhì)量委員會對手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行公示。每一步驟都是對SQ ZT狀態(tài)標(biāo)志的修改及相關(guān)人員和日期的保存。手術(shù)審批狀態(tài)過程標(biāo)志，代碼如下：

public enum SurgeryAuditState

｛Temporary =0，//待提交

Apply =1，//科室待審核

DepartReject =2，//科室未通過

DepartAgreed =3，//醫(yī)務(wù)部待審核

YwkReject =4，//醫(yī)務(wù)部未通過

YwkAgreed =5，//現(xiàn)場待審核

WyhReject =6，//現(xiàn)場未通過

WyhAgreed =7，//委員會待審核

WyhZrReject =8，//委員會未通過

WyhZrAgreed =9，//待公示

Ygs =10，//已公示

GsReject =11，//公示未通過

GsAgreed =12，//公示通過｝

其中，科室考核審批的步驟保存關(guān)鍵代碼如下：

［AcceptVerbs（HttpVerbs.Post）］

public ActionResult SurgeryKskhEdit（Surgery Apply surgeryApply）

｛var newSurgeryApply = querySurgeryApply

Service.FindSurgeryApplyWithId（surgeryApply.Id）；

//申請狀態(tài)

newSurgeryApply.SQZT = surgeryApply.SQZT；

//科室考核人

newSurgeryApply.KSKHR =queryEmployeeService.FindEmployeeWithEmployeeId（surgeryApply.KSKHR.Id）；

//科室考核日期

newSurgeryApply.KSKHRQ = surgeryApply.KSK HRQ；

newSurgeryApply.KSKHYJ = surgeryApply.KSK HYJ；

updateSurgeryApplyService.UpdateSurgeryApply （newSurgeryApply）；

return RedirectToAction（"SurgeryKskhList"）；｝

外科醫(yī)師如果對手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行變更或者進(jìn)行高級別申請，首先由其本人填寫詳細(xì)的申請單，經(jīng)過科室內(nèi)部考核通過后，科主任同意并上報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部根據(jù)醫(yī)師歷年手術(shù)開展情況，組織專家組進(jìn)行綜合評估考核，大家一致認(rèn)可其手術(shù)能力后，將評分結(jié)構(gòu)報醫(yī)院質(zhì)量委員會通過，再進(jìn)行公示。日常操作界面如圖4所示。

圖4　手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入申請界面

3　應(yīng)用效果分析

外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理系統(tǒng)已在該院上線使用近兩年，隨著醫(yī)務(wù)部對外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)的嚴(yán)格管理，從資質(zhì)申請、考核、審批、現(xiàn)場觀察及醫(yī)師綜合能力評估都實(shí)現(xiàn)信息化管理，規(guī)范了住院手術(shù)管理，并為后續(xù)醫(yī)師手術(shù)級別和職稱申報提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)師在住院工作站中進(jìn)行手術(shù)申請時，將根據(jù)所申請的手術(shù)等級與其資質(zhì)相比對，防止了低級別的醫(yī)師申請高等級手術(shù)，極大地輔助了醫(yī)院醫(yī)療管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量。通過全面評估手術(shù)醫(yī)師實(shí)際手術(shù)能力，并將手術(shù)權(quán)限授予與個人職稱評定及聘任工作相結(jié)合，激勵醫(yī)師積極開展高難度手術(shù)。該院2015年9月三四級手術(shù)例數(shù)1 230臺，與去年同比增加6.9%，較上月環(huán)比增加14.6%，促進(jìn)了手術(shù)科室業(yè)務(wù)的發(fā)展。

鑒于我國各地衛(wèi)生技術(shù)條件參差不齊，建立統(tǒng)一的手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)具有相當(dāng)?shù)碾y度，該院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，通過實(shí)行手術(shù)分級目錄的細(xì)化、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級、手術(shù)年度評價和再授權(quán)的開展、廢除職稱決定手術(shù)資質(zhì)等措施，明確了各級醫(yī)師可開展的手術(shù)項(xiàng)目及手術(shù)范圍，避免了醫(yī)師盲目超過自己實(shí)際能力開展手術(shù)，給患者帶來潛在的風(fēng)險。這對于適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要、確?；颊呤中g(shù)安全起到了積極作用。使其更好地服務(wù)于醫(yī)院的質(zhì)量管理。今后，還需要根據(jù)醫(yī)務(wù)部和科室發(fā)展情況進(jìn)行逐步完善。

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Construction and practice of the management system of operation and operative surgeon qualification

Xia Xin1，Chen Jinlei2，Liu Bo1，Zhu Yaling3，Li Penghai21Department of Information Technology，Shanghai East Hospital of Tongji University School of Medicine，Shanghai 200120；2Department of Medical Information Technology，Shanghai Yanhua
Smartech Technology（Group）Co.，Ltd.，Shanghai 200060；3Department of Medical Administration，Shanghai East Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200120，China

【Abstract】：Operation is a type of invasive surgical treatment，and maturity of operative technology has a direct bearing on patients'health and even life.Therefore，the operation qualification management of operative surgeons is an important component of medical quality management.The " Hospital Classification Management Approach" formulated by the former Ministry of Health gives a detailed description of operation classification management.By conforming to this standard and adopting information technology，our hospital has constructed a professional system to strengthen the management of the operation qualification of operative surgeons and standardize requirements for surgeons' individual operation qualification and operation levels.The medical department can report data based on the system，assess the condition of patients discharged from the hospital after operation every month，and use the results of each assessment as the indexes of doctor's professional promotion and clinical departments'fine management.

【Key words】：operation qualification；operation management；hospital information system；medical safety

通信作者：劉博（1973-），男，沈陽人，高級工程師，博士研究生在讀，主要研究方向：醫(yī)院綠色節(jié)能和智能化，醫(yī)療信息管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、物聯(lián)網(wǎng)，等。電話：15316773593；E-mail：liubonew@163.com

作者簡介：夏新（1984-），男，湖南益陽人，工程師，碩士，主要研究方向：醫(yī)療信息化技術(shù)和系統(tǒng)集成。

收稿日期：2015-10-13

【中圖分類號】：G434

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A

【文章編號】：1004-5287（2016）02-0201-04