許庭松,孫　奕

(1.宜昌市中醫(yī)醫(yī)院，湖北宜昌 443003;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,湖北武漢 430030)

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·臨床研究·

湖北某院下呼吸道感染多藥耐藥危險(xiǎn)因素分析

許庭松1,孫奕2

(1.宜昌市中醫(yī)醫(yī)院，湖北宜昌 443003;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,湖北武漢 430030)

摘要:目的探討下呼吸道多重耐藥菌(MDRB)感染的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2013年6月至2015年5月宜昌市中醫(yī)醫(yī)院收治的210例下呼吸道感染患者病歷資料，分析MDRB感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果210例患者中，MDRB感染98例，非MDRB感染112例，MDRB感染率46.7%。低蛋白血癥(血漿清蛋白小于30 g/L)、呼吸機(jī)使用、留置胃管、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腦血管疾病、抗菌藥物使用種類(≥3種)、抗菌藥物使用天數(shù)(≥7 d)、住院天數(shù)、碳青霉烯類抗菌藥物的使用等是MDRB的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論對(duì)低蛋白血癥、呼吸機(jī)使用、留置胃管、COPD、腦血管疾病、抗菌藥物使用種類大于或等于3種、抗菌藥物使用天數(shù)大于或等于7 d、住院時(shí)間較長、使用過碳青霉烯類抗菌藥物的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防MDRB感染。

關(guān)鍵詞:下呼吸道感染；多重耐藥菌；危險(xiǎn)因素

多重耐藥菌(MDRB)感染可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加、病死率升高[1]，而下呼吸道感染在我國醫(yī)院感染發(fā)病率中占首位[2]。隨著呼吸道感染菌群的變遷及其耐藥性不斷升高，MDRB感染給臨床治療帶來較大困難[3]。

1資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2015年5月宜昌市中醫(yī)醫(yī)院住院確診為院內(nèi)下呼吸道感染患者210例，其中男116例，女94例，年齡48～88歲，平均(65.7±23.0)歲；其中非MDRB感染組112例，年齡(69.5±18.5)歲，MDRB感染組98例，年齡(71.2±16.8)歲。下呼吸道感染依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[4]，病例標(biāo)本需要連續(xù)2次分離出相同菌種且來自同一患者。MDRB判斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥[5]。排除單純上呼吸道感染，肺部陰影為腫瘤、肺結(jié)核或其他非感染原因?qū)е?，沒有胸部X線片或CT檢查結(jié)果者。兩組患者平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.359)，具有可比性。

1.2分析內(nèi)容分析所有患者基本信息(性別、年齡)、健康狀況[低蛋白血癥、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病]、治療處置(留置胃管、呼吸機(jī)使用)、抗菌藥物使用情況(抗菌藥物使用種數(shù)、使用天數(shù)，是否使用過碳青霉烯類藥物)、住院時(shí)間等。

1.3檢測方法受檢者用清水漱口數(shù)次后，用力咳嗽，自氣管深部將痰液咳出無菌容器中，對(duì)痰量少或無痰等咳嗽困難者，可霧化吸入45 ℃的10%氯化鈉水溶液，使痰液容易排除，或用氣管鏡在肺內(nèi)病灶處直接吸取標(biāo)本或用氣管刷采取標(biāo)本[6]。使用西門子MicroScan WalkAway40 plus全自動(dòng)微生物儀進(jìn)行菌株鑒定。最小抑菌濃度(MIC)測定采用常量肉湯稀釋法進(jìn)行，結(jié)果按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2010年標(biāo)準(zhǔn)判斷。

2結(jié)果

2.1住院時(shí)間比較MDRB感染組患者住院時(shí)間為(18.4±6.4)d，非MDRB感染組住院時(shí)間為(10.6±4.6)d，兩組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，優(yōu)勢比(OR值)為1.686，95%置信區(qū)間為1.469～1.936。住院天數(shù)是MDRB感染的危險(xiǎn)因素。

2.2其他危險(xiǎn)因素分析低蛋白血癥(血漿清蛋白小于30 g/L)、呼吸機(jī)使用、留置胃管、COPD、腦血管疾病、抗菌藥物使用種數(shù)(≥3種)、抗菌藥物使用天數(shù)(≥7 d)、使用碳青霉烯類抗菌藥物是MDRB感染的危險(xiǎn)因素,見表1。

表1　　下呼吸道MDRB感染危險(xiǎn)因素單因素分析

3討論

近年來，侵入性治療手段的增加和抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致MDRB感染率逐年上升[7]?；颊吒腥綧DRB后常常治療周期長，病情不易控制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和病死率增加[8]。本研究結(jié)果顯示抗菌藥物使用種類大于或等于3種是MDRB的危險(xiǎn)因素(P=0.000，OR=34.273)。預(yù)防性用藥和經(jīng)驗(yàn)性用藥現(xiàn)象普遍，廣譜抗菌藥和多種抗菌藥物聯(lián)用，長期使用可殺滅原有寄生菌，定篩作用導(dǎo)致機(jī)體原有菌群失衡，耐藥菌株容易定植導(dǎo)致二重感染[9]。碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要包括外膜孔蛋白減少或丟失、碳青霉烯酶的產(chǎn)生、主動(dòng)泵出系統(tǒng)過度表達(dá)、藥物作用靶位的改變，主要是青霉素結(jié)合蛋白的改變，耐藥性的產(chǎn)生通常是由其中一種或幾種機(jī)制共同作用導(dǎo)致[10]。如果細(xì)菌對(duì)碳青酶烯類抗菌藥物耐藥，則其他抗菌藥物也基本耐藥。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用、無指征聯(lián)用導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥[11]。人工氣道的建立使吸入的空氣沒有經(jīng)過上呼吸道的濕化和過濾，并影響氣道的纖毛運(yùn)動(dòng)功能和分泌物的排出，降低了自身對(duì)細(xì)菌的清除能力，呼吸機(jī)的使用增加了交叉感染的機(jī)會(huì)，使患者發(fā)生肺部感染的概率增加[12]。年齡大的患者多合并基礎(chǔ)性疾病，特別是糖尿病、COPD、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心血管病等，身體機(jī)能下降，抵抗力低下，疾病反復(fù)發(fā)作、反復(fù)使用抗菌藥物，容易導(dǎo)致MDRB感染[13]。長期臥床的患者營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力低下，導(dǎo)致分泌物不能及時(shí)排出，沉積于肺內(nèi)，細(xì)菌大量繁殖形成墜積性肺炎[14-16]；這類患者常常需要吸痰、機(jī)械通氣等各種侵入性醫(yī)療手段操作，這些行為增加了下呼吸道MDRB感染的可能[17]。

綜上所述，患者自身機(jī)體功能、侵襲性治療措施和醫(yī)院環(huán)境等多種因素綜合作用于下呼吸道MDRB感染。低蛋白血癥(血漿清蛋白小于30 g/L)、呼吸機(jī)使用、留置胃管、COPD、腦血管疾病、抗菌藥物使用種類(≥3種)、抗菌藥物使用天數(shù)(≥7 d)、住院天數(shù)、碳青霉烯類抗菌藥物是MDRB感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

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(收稿日期：2016-01-02)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.06.048

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)06-0822-03