吳椰明　趙海燕

056001　河北省邯鄲市人民醫(yī)院骨科

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·論著·

PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

吳椰明趙海燕

056001河北省邯鄲市人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與動(dòng)力髖加壓螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，對(duì)比兩者的優(yōu)缺點(diǎn)。方法68例60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA內(nèi)固定治療38例(PFNA組)和動(dòng)力髖加壓螺釘內(nèi)固定治療30例(DHS組)。比較2組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率六項(xiàng)指標(biāo)的差異。結(jié)果2組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA內(nèi)固定療老年股骨粗隆間骨折較DHS有明顯優(yōu)勢(shì)。具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、下地早、并發(fā)癥少，療效好等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】老年人；股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；內(nèi)固定

老年人骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松，多數(shù)合并內(nèi)科慢性病和不宜長(zhǎng)期臥床等諸多因素決定了老年股骨粗隆間骨折應(yīng)首選手術(shù)治療。我院2008年至2012年分別采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折68例，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料共搜集老年股骨粗隆間骨折68例，致傷原因：摔傷40例，交通事故致傷18例，其他損傷10例。隨機(jī)分為DHS組(n=30)和PFNA組(n=38)。DHS組中，男14例，女16例；年齡63～91歲，平均77歲；骨折按Evans分型[1]：Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、Ⅲ型12例、Ⅳ型3例、Ⅴ型1例；合并高血壓病7例，糖尿病7例，心腦血管病12例，骨質(zhì)疏松11例。PFNA組中，男18例，女20例；年齡60～92歲，平均79歲；骨折按Evans分型Ⅰ型2例、Ⅱ型12例、Ⅲ型14例、Ⅳ型6例、Ⅴ型4例；合并高血壓病10例，糖尿病9例，心腦血管病13例，骨質(zhì)疏松14例。2組一般資料具有可比性。所有患者經(jīng)積極控制糖尿病、肺部感染和高血壓等內(nèi)科病，傷后1～7 d手術(shù)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以上；②入院前未經(jīng)其他治療的新鮮股骨粗隆間骨折；③符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)并且接受PFNA和DHS內(nèi)固定治療者；④住院患者并可耐受手術(shù)；⑤能配合本課題研究愿意接受隨訪者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的影響切口和骨折愈合的代謝性疾病如糖尿病等；②傷前患肢有畸形和神經(jīng)系統(tǒng)疾病致患肢有功能障礙者；③有精神障礙影響術(shù)后功能鍛煉者。

1.3手術(shù)方法及技巧老年人盡量采用椎管麻醉，有椎管狹窄或脊柱畸形者全麻，患者仰臥位于骨科牽引床上，健腿固定，患肢牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位滿意后固定患肢，常規(guī)消毒、鋪單。DHS組采用髖部外側(cè)切口15～18 cm進(jìn)入，顯露大粗隆和其下方的部分股骨干的外側(cè)面，外展?fàn)恳龔?fù)位，如果復(fù)位困難可在大粗隆前方適當(dāng)剝離顯露骨折端直視下復(fù)位。選用135°角度定位器在大粗隆下2～3 cm處用骨鉆鉆小孔，經(jīng)骨孔鉆入導(dǎo)針，需在C臂機(jī)監(jiān)視下，保持135°頸干角和15°前傾角將導(dǎo)針鉆入達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm左右。測(cè)量導(dǎo)針外露長(zhǎng)度，確定頭釘?shù)拈L(zhǎng)度。調(diào)節(jié)組合絞刀的長(zhǎng)度，套在導(dǎo)針上鉆入，其深度與頭釘長(zhǎng)度相同。退出組合絞刀后，將選好的頭釘擰入，其頭端距股骨頭關(guān)節(jié)面1 cm左右，頭釘?shù)娜柯菁y必須在骨折線的近側(cè)。安放調(diào)整套筒鋼板位置使之與外側(cè)骨皮質(zhì)盡量貼合，擰入加壓尾帽螺釘，在股骨干鉆孔擰入5枚固定螺釘。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。PFNA組在大粗隆頂點(diǎn)上3 cm處向上作一5 cm長(zhǎng)的縱口，分離軟組織，顯露大粗隆頂點(diǎn)，經(jīng)粗隆頂點(diǎn)向髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針并確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，安裝保護(hù)套筒，經(jīng)導(dǎo)針擴(kuò)髓，如果釘口有骨折，擴(kuò)髓時(shí)在大粗隆外側(cè)向內(nèi)推頂股骨近端，同時(shí)電動(dòng)擴(kuò)髓鉆快轉(zhuǎn)慢進(jìn)，防止骨折分離。沿導(dǎo)針徒手插入主釘，向股骨頸內(nèi)前傾15°鉆入導(dǎo)針，并使其在正位位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位位于股骨頸中央，經(jīng)導(dǎo)針鉆開大粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)，將長(zhǎng)短合適的螺旋刀片沿導(dǎo)針擊入股骨頸內(nèi)，刀片頭端位于股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)擰緊刀片尾部上鎖，使骨折端加壓。遠(yuǎn)端鉆孔擰入鎖定螺釘，擰入主釘尾帽，再次正側(cè)位片透視滿意后，逐層縫合切口。見(jiàn)圖1、2。

術(shù)前術(shù)后

圖1股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定

圖2股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定

1.4觀察指標(biāo)觀察2組術(shù)后異發(fā)癥發(fā)生情況，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間，并采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[2]進(jìn)行優(yōu)良率評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后并發(fā)癥比較68例患者術(shù)后均獲得 3～24個(gè)月的隨訪，DHS組發(fā)生髖內(nèi)翻2例，下肢靜脈血栓2例，內(nèi)固定物松動(dòng)頭切割3例，但經(jīng)處理骨折均愈合，無(wú)發(fā)生感染和骨折不愈合病例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%；PFNA組發(fā)生褥瘡1例，髖內(nèi)翻1例，內(nèi)固定物松動(dòng)頭切割1例，也無(wú)感染和骨折不愈合病例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組觀察指標(biāo)比較2組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　例

注：與DHS組比較，*P<0.05

表2　2組觀察指標(biāo)比較　±s

注：與DHS組比較，*P<0.05

3討論

既往股骨粗隆間骨折都是采用牽引保守治療，但老年人發(fā)生長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥及病死率均較高。魯英等[3]報(bào)道股骨粗隆間骨折保守治療的病死率要比手術(shù)治療高4.5倍。隨著骨科器械及內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，對(duì)有條件的能夠耐受手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折盡早行手術(shù)治療已形成共識(shí)[4]，因?yàn)閷?duì)老年患者在股骨粗隆骨折處手術(shù)置入堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定后，骨折局部便成為一個(gè)整體，不會(huì)因?yàn)榛顒?dòng)而出現(xiàn)疼痛，患者可以早期坐起或下地活動(dòng)，降低并發(fā)癥和病死率，提高生活質(zhì)量。

粗隆間骨折的內(nèi)固定材料有很多種，總體分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種，目前，何種內(nèi)固定方式最有助于患者的預(yù)后并無(wú)明確的數(shù)據(jù)支持[5]。本組中采用的DHS就屬于髓外固定，而PFNA屬于髓內(nèi)固定，它們各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。DHS自應(yīng)用于臨床以來(lái)被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，通過(guò)股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用與有側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定成一整體，能很好的維持頸干角不變，防止髖內(nèi)翻，結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，通過(guò)沿股骨頸軸向加壓，有利于骨折塊之間的應(yīng)力傳導(dǎo)，同時(shí)還具有加壓和滑動(dòng)雙重功能。缺點(diǎn)為偏心固定，力臂長(zhǎng)，不宜用于伴有小粗隆骨折的股骨粗隆后內(nèi)側(cè)股骨距失去支撐的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，因?yàn)榇蟛糠謮簯?yīng)力會(huì)集中于DHS，會(huì)出現(xiàn)斷釘和斷板，導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)及股骨頭切割，髖內(nèi)翻畸形，拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓設(shè)計(jì)易出現(xiàn)松動(dòng)和退出[7]。我們發(fā)現(xiàn)本組出現(xiàn)2例髖內(nèi)翻和3例頭切割病例均為EvansⅢ型、Ⅳ型和Ⅴ型患者，其原因就在于此。PFNA屬于髓內(nèi)中心固定，不剝離骨膜，不暴露骨折處即保留了原始血腫內(nèi)的骨干細(xì)胞，便于骨折愈合[8]。力臂短，主釘及螺旋刀片所承受的力矩相對(duì)較小，支撐和固定能力強(qiáng)，能夠很好地維持正常頸干角和骨折對(duì)位，同時(shí)旋轉(zhuǎn)刀片打壓進(jìn)入骨質(zhì)后填壓骨質(zhì)，防止骨質(zhì)丟失，固定牢固，螺旋刀片上鎖后，可以使骨折端加壓，促進(jìn)愈合。遠(yuǎn)端鎖釘還可以防止主釘旋轉(zhuǎn)和下沉，螺旋刀片尾部的橫斷面與其穿過(guò)主釘?shù)耐ǖ谰鶠闄E圓形，可有效地防止螺旋刀片旋轉(zhuǎn)。缺點(diǎn)為主釘插入時(shí)大粗隆骨折，骨干劈裂骨折，遠(yuǎn)端鎖釘處股骨干骨折，拉力螺釘切出，單釘固定，操作技術(shù)要求高。

本組數(shù)據(jù)的研究結(jié)果顯示，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、下地活動(dòng)時(shí)間方面都有明顯優(yōu)于PFLCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)镻FNA組切口小，術(shù)中不顯露骨折端，不剝離骨膜，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，出血也會(huì)相應(yīng)地減少，同時(shí)PFNA為髓內(nèi)中心固定，固定堅(jiān)強(qiáng)，故可以較早下地活動(dòng)，從而減少臥床的并發(fā)癥。PFNA組出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例，頭切割1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%， DHS組出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例，頭切割3例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EvansⅢ型以上的不穩(wěn)定骨折，PFNA的抗壓應(yīng)力和抗旋轉(zhuǎn)能力都優(yōu)于DHS[9]。但在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面Harris評(píng)分2組結(jié)果相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們認(rèn)為PFNA內(nèi)固定具有切口小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，下地活動(dòng)早，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各型股骨粗隆間骨折；而DHS適用于Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型的患者。在選擇手術(shù)內(nèi)固定物時(shí)，只有根據(jù)患者的具體情況如年齡，損傷情況，骨質(zhì)情況以及骨折的分型來(lái)選擇合適的內(nèi)固定物，才能提高手術(shù)成功率，取得令人滿意效果。

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(收稿日期：2015-09-28)

【中圖分類號(hào)】R 683.421

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0896-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.032