陶巍巍　朱　寧　張　楓　畢書紅

(大連醫(yī)科大學護理學院，遼寧　大連　116044)

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定量超聲測量在血液透析患者中的應(yīng)用及對骨質(zhì)疏松臨床決策的影響

陶巍巍朱寧1張楓1畢書紅1

(大連醫(yī)科大學護理學院，遼寧大連116044)

〔摘要〕目的探討定量超聲測量(QUS)在血液透析患者中的應(yīng)用及對骨質(zhì)疏松臨床決策的影響。方法采用定量超聲測量的方法對169例接受穩(wěn)定血液透析的患者進行了骨密度的測量，同時收集其一般資料和血清指標，分析其骨質(zhì)疏松的發(fā)生危險因素。結(jié)果25.4%的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松，42.0%的患者出現(xiàn)骨量減少。血透患者骨質(zhì)疏松的獨立危險因素包括女性、高齡、貧血及高水平甲狀旁腺素(PTH)等。結(jié)論腎內(nèi)科醫(yī)護人員在制定防治骨質(zhì)疏松的臨床決策時，應(yīng)充分考慮性別、是否高齡、是否貧血及PTH水平等因素，進行重點防范。

〔關(guān)鍵詞〕血液透析；骨質(zhì)疏松；定量超聲測量

隨著透析技術(shù)的進步和整體醫(yī)療水平的提高，終末期腎病行血液透析患者的生存期明顯延長，但隨之而來的各種并發(fā)癥如骨質(zhì)疏松等由于降低了患者的生活質(zhì)量而越來越引起重視。目前對骨質(zhì)疏松的檢測主要采用雙能X線吸收儀〔1〕，然而考慮到X線對人體的輻射及不良影響，該檢測方法存在一定的弊端。北京大學第三醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心自2014年對維持性血液透析治療的患者采用定量超聲(QUS)測定骨密度，判斷骨質(zhì)疏松的嚴重程度，并分析其影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月至2015年3月在某三甲醫(yī)院行維持性血液透析的169例患者，男93例(55%)，女76例(45%)，年齡21～95〔平均(63.38±14.51)〕歲，透析時間中位數(shù)為23.78個月(4～118個月)。

納入標準：(1)透析時間超過 3個月；(2)近1年來未因骨折、嚴重感染、心衰等住院治療；(3)近1年來未出現(xiàn)大量失血；(4)患者知情同意。排除標準：惡性腫瘤晚期、骨腫瘤或骨先天發(fā)育異常、嚴重血液系統(tǒng)疾病、嚴重肝膽疾病、長期臥床、不接受骨密度檢查及取血化驗等。

2結(jié)果

2.1骨密度及骨質(zhì)疏松患病情況169例患者完成骨密度檢查，其中骨密度T值-4～2.7，平均-1.55±1.29，其中55例(32.5%)骨密度正常，71例(42.0%)骨量減少，43例(25.4%)骨質(zhì)疏松。

2.2不同程度骨質(zhì)疏松患者一般資料及比較不同骨密度組患者年齡、性別、Scr、RBC計數(shù)、MCV等指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　不同程度骨質(zhì)疏松組患者一般資料及由常規(guī)、

表2　骨質(zhì)疏松影響因素的多元回歸分析

3討論

QUS是一種診斷骨質(zhì)疏松和預測骨折風險的新技術(shù)，主要通過外周超聲波測量患者骨密度，測量部位主要為足跟(跟骨)、脛骨、指骨。該種方法不但可反映骨密度，還可以反映骨的結(jié)構(gòu)特性〔2，3〕。與現(xiàn)在流行的雙能X線吸收法(DEXA)比較，具有較高的靈敏度和特異度。研究發(fā)現(xiàn)〔4〕，QUS法測量跟骨的超聲參數(shù)與DEXA法測量跟骨的骨密度值有較好的相關(guān)性(r=0.85～0.96)。同時，由于其使用高頻聲源而不是X線，無放射性，因而得到了國外醫(yī)生和患者的歡迎〔5〕。國際臨床骨密度測量協(xié)會(ISCD)2007年發(fā)布官方聲明，對跟骨超聲預測骨折進行了高度評價，并推薦將此種方法用于骨折風險預測、骨質(zhì)疏松診斷及療效評估〔6〕。跟骨90%由松質(zhì)骨組成，新陳代謝旺盛，對骨質(zhì)變化明顯，能更早更準確預測骨質(zhì)疏松及骨折危險系數(shù)〔7〕。因此，本研究采用QUS法測量患者跟骨骨密度。

骨代謝紊亂(過去被稱為腎性骨質(zhì)疏松)在慢性腎病患者中很常見，與普通人群比，這些患者的骨折發(fā)生率大大增加。透析患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生可能與疾病本身、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良、骨代謝異常、酸中毒、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。主要發(fā)生機制為成骨細胞的骨形成作用與破骨細胞的骨吸收作用不協(xié)調(diào)，導致骨吸收多于骨形成〔8〕。研究表明〔9〕，同年齡段的人群中，血液透析患者比普通人群骨密度下降速度明顯增快。國外有報道〔10〕，血液透析患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率為42%～44%，骨量減少發(fā)生率為48%～52%。廣州地區(qū)的研究顯示〔11〕，140例血透患者中骨質(zhì)疏松發(fā)生率為48.6%。我國流行病學研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上普通人群的骨質(zhì)疏松患病率為12.4%～16.1%。本研究血透患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率雖低于以上關(guān)于透析人群的報道，但高于我國健康人群。

性別對骨質(zhì)疏松發(fā)病的影響主要源于性激素的作用。本文結(jié)果與Holley 等〔12〕的報道一致，該研究發(fā)現(xiàn)，女性血透患者均存在骨質(zhì)減少、雌激素水平降低。分析原因，分子量在2 000以下的溶質(zhì)可以自由通過半透膜，而雌二醇等激素恰好屬于這類分子，故患者長期透析后，大量雌激素通過透析膜從血中丟失，從而影響骨吸收的調(diào)節(jié)，引起骨重建與骨吸收失衡，導致骨質(zhì)疏松。提示廣大醫(yī)生在進行臨床決策時要考慮性別因素，女性透析患者尤其要重點觀察和防護，預防出現(xiàn)骨折。

不同骨密度組患者年齡存在統(tǒng)計學差異，骨質(zhì)疏松組患者年齡明顯高于骨量正常組，該結(jié)論與Park 等〔13〕的結(jié)果一致。主要原因是隨著年齡增加，成骨細胞功能逐漸退化，而破骨細胞功能相對活躍，加上雌激素、雄激素等的分泌減少，造成骨重建失平衡、骨量流失。提示臨床工作者在預防骨折臨床決策時，要重點關(guān)注老年透析患者。

血液透析患者貧血程度可能影響其骨質(zhì)疏松的發(fā)生。與Saito等〔14〕的研究結(jié)果相似，該研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生過長骨骨折的透析患者Hb水平較低。但本研究并未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松與Hb的直接相關(guān)性，考慮與本組患者的Hb變異小有關(guān)，大部分患者Hb在110 g/L左右，故而未能發(fā)現(xiàn)Hb與骨密度的相關(guān)性。

PTH是目前公認的反映骨轉(zhuǎn)化的重要臨床指標之一，尿毒癥患者活化形式的維生素D3降低、高磷血癥等均可刺激甲狀旁腺增生，促進該激素的合成和釋放，而幾乎所有關(guān)于該激素與骨代謝關(guān)系的研究都是采用iPTH。PTH經(jīng)典的作用是由iPTH/PTH相關(guān)肽受體介導的，間斷皮下注射低劑量該激素可有效地刺激海綿狀骨的形成，而持續(xù)高劑量PTH的刺激則增加骨轉(zhuǎn)化，骨的凈吸收增加，最終骨量減少〔15〕。國外有報道顯示〔16〕，血液透析患者骨密度T值與其PTH水平存在相關(guān)性，本研究結(jié)果表明，iPTH雖然在不同程度骨質(zhì)疏松組間比較未體現(xiàn)出差異，但多因素分析顯示該指標是患者骨密度的獨立危險因素，提示臨床醫(yī)生進行臨床決策時，監(jiān)測和控制全段PTH可能是預防和緩解骨質(zhì)疏松的重要措施。

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〔2015-05-27修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R592

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1676-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.065

通訊作者：畢書紅(1979-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事胃內(nèi)科疾病研究。

基金項目：國家自然科學基金青年基金項目(81100522)

1北京大學第三醫(yī)院腎內(nèi)科

第一作者：陶巍巍(1980-)，女，講師，主要從事老年病學研究。