姚慶 康盛蘭 邱媛媛 羅欣

摘要： 公立醫(yī)院實施績效管理一直是醫(yī)院的重點和難點，它可以有效地提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率。目前國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院多采用收減支結(jié)余提獎的成本核算績效分配方式，其管理手段粗糙單一，缺乏科學(xué)化的評估體系，已不能適應(yīng)現(xiàn)行醫(yī)療改革的需要。我院通過應(yīng)用美國哈佛RBRVS評估系統(tǒng)，對臨床醫(yī)師、護理和醫(yī)技科室進行績效獎金的分類系統(tǒng)實踐研究，旨在建立一套新型的以工作量為核算基礎(chǔ)，以工作質(zhì)量、關(guān)鍵指標、成本管控為一體化的績效綜合考評模式，使醫(yī)護人員的勞動價值得以真正體現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：成本核算 績效管理 績效考核 績效分配

一、績效改革背景

我院從上世紀90年代末開始的以收入為主導(dǎo)的成本核算獎金分配模式，在一定程度上起到了激勵作用，但也暴露出很多弊端和問題：第一，科室提成比例各異，難以反映不同科室醫(yī)護實際工作量和服務(wù)質(zhì)量。第二，因收費價格的局限性無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項目在技術(shù)和風(fēng)險上的差異。第三，醫(yī)院缺乏科學(xué)化的績效管理工具引導(dǎo)，未建立起相關(guān)考核體系。第四，科室內(nèi)部分配存在“吃大鍋飯”現(xiàn)象，未能拉開檔次。第五，獎金核算粗放化，成本控制效果不明顯。

隨著國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、三級醫(yī)院評審標準以及我院自身發(fā)展的要求，績效改革勢在必行。2013年底醫(yī)院引進美國哈佛RBRVS（Resource-based relative value scale，以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）評估系統(tǒng)。其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、開業(yè)成本和所受專業(yè)培訓(xùn)的機會成本作為資源消耗因素，測算出醫(yī)師每次服務(wù)的相對值，客觀的計算出醫(yī)師的勞務(wù)報酬。為了公正評價醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)報酬，RBRVS被國內(nèi)多家醫(yī)院引用，成為績效改革，提升醫(yī)院管理手段的有效評估工具。

二、指導(dǎo)思想與實施步驟

1.指導(dǎo)思想

按照國務(wù)院公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》的精神，從優(yōu)化醫(yī)院人力資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強成本管理、減輕患者負擔(dān)目的出發(fā)，確立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，兼顧公平、差距合理，堅持向臨床一線及關(guān)鍵崗位傾斜，同時兼顧平穩(wěn)過渡的原則。

2.實施步驟

第一，科室調(diào)研訪談。全面掌握科室目前開展的醫(yī)療服務(wù)項目、內(nèi)部流程、工作量、人員結(jié)構(gòu)、崗位以及設(shè)備利用情況等。第二，確定績效總量。對醫(yī)院近三年的經(jīng)濟數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標，確立績效總量。第三，建立績效類別，確立績效級差。按全院崗位分設(shè)為醫(yī)師、醫(yī)技、護士、機關(guān)后勤四大類，將各系列績效級差設(shè)計為醫(yī)>技>護>機關(guān)>后勤。第四，設(shè)立各類別工作量的KPI評估標準，建立相對應(yīng)的考評體系。 第五，劃分核算單元，建立核算單元成本控制制度。第六，建立新績效管理考核分配方案。進行新舊方案對比分析、數(shù)據(jù)測算。第七，新績效分配方案正式試運行。及時對實施過程中出現(xiàn)的問題修正、跟蹤并予以解決。

三、具體做法

1.績效制度中科室承擔(dān)成本項目的范圍及比例

明確西藥費、中藥費、材料費（含血費），不納入績效方案中核算，鼓勵開展醫(yī)療服務(wù)項目，控制藥品比例和材料收支平衡。

將核算單元成本分為兩大類：可控成本及耗材類。低值耗材收支核算與績效核算結(jié)合，可以避免材料漏收和浪費，降低醫(yī)院成本。

2.醫(yī)師績效獎金計算

績效獎金=醫(yī)師工作量×績效費率-科室可控成本

3.醫(yī)技科室工作量績效計算

（科室收入-耗材成本） ×績效費率+工作指標（KPI） ×件數(shù)單價-科室人員工資

4.護理人員工作量績效計算

護理費+護理治療費+標準護理時數(shù)單價×（床日數(shù)+入院人數(shù)×3+出院人數(shù)×3）-科室可控成本

四、績效考核與分配

我院成立績效辦公室，專門負責(zé)統(tǒng)籌全院績效管理的實施工作。根據(jù)崗位特點，制定工作量、效率、藥品管理、患者滿意度、指令性任務(wù)等指標評分標準，由相關(guān)職能科室定期對核算病區(qū)進行質(zhì)量管理考核，考核結(jié)果直接與科室績效掛鉤。各核算單元實行“院科二級分配制度”，其分配原則：

第一，公平、公開、公正原則。各科室成立“績效獎金分配小組”，由科主任或醫(yī)療組長、護士長及職工代表2-3人組成，科室二次分配方案必須由科內(nèi)討論通過，報醫(yī)院備案后方可執(zhí)行。

第二，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則。根據(jù)內(nèi)部崗位特點、技術(shù)水準、風(fēng)險程度、責(zé)任大小、工作質(zhì)量與數(shù)量、服務(wù)態(tài)度、勞動紀律、經(jīng)濟效益等因素，合理拉開差距。

第三，門診掛號、手術(shù)分配到人，病房分配到組，主刀醫(yī)生比例必須高于助手原則。這種做法既體現(xiàn)多勞多得，又兼顧團隊合作。

第四，專職門診醫(yī)師績效不得高于同級別住院部醫(yī)師績效獎金的原則。

第五，同工同酬原則。

五、績效改革成效

經(jīng)過一年的績效改革，我院將RBRVS理論評估系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院績效和成本控制管理的實踐研究。其作法徹底改變了原來以收減支結(jié)余提獎為主導(dǎo)的科室核算分配模式，運行一年，已初見成效：

第一，觀念改變，大家節(jié)約意識、成本控制理念增強。

第二，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高，以“病人為中心”的理念進一步提升，病人滿意度增加，病人滿意度由2014年的90.78%上升到2015年的95.41%，從而醫(yī)患糾紛減少。

第三，通過績效手段優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理流程，充分提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及效率，提高醫(yī)院各層面業(yè)務(wù)能力及管理水平。

第四，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入穩(wěn)步增長，各項工作量指標明顯轉(zhuǎn)好，并有效控制醫(yī)療成本。與去年同期對比，業(yè)務(wù)收入增長16.94%；門急診人次累計增長 3.63% ；出院人數(shù)增長9.35%；平均住院天數(shù)下降0.2天；手術(shù)臺數(shù)增長12.7%，三、四級手術(shù)所占比例上升；不計價低值易耗成本不隨收入上升反而下降近16.9%。

第五，充分調(diào)動廣大醫(yī)護人員的工作積極性與創(chuàng)造性，鼓勵高精尖醫(yī)療項目、推進新技術(shù)的開展。通過量化工作量的考核，實現(xiàn)個人勞動價值，穩(wěn)定職工隊伍。

科學(xué)有效的績效管理，能激發(fā)全體職工的潛力。我院的績效改革省內(nèi)率先，并取得了較好的成效。通過績效試點，形成有參照、可調(diào)節(jié)、公平合理的薪酬體系，對實現(xiàn)醫(yī)院長遠戰(zhàn)略性目標，走精細化管理之路，全面提升醫(yī)院核心競爭力，我院做法值得省內(nèi)外兄弟醫(yī)院借鑒與參考。

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作者簡介：姚慶，1969—，女，江西南昌人，會計師，本科學(xué)歷。