杜建英,韓素華,李國平
山東省東營市人民醫(yī)院(山東東營 257091),E-mail:zzhong7@163.com
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室性早搏形態(tài)改變與冠脈病變及其嚴重程度關系探討
杜建英,韓素華,李國平
山東省東營市人民醫(yī)院(山東東營 257091),E-mail:zzhong7@163.com
摘要:目的 探討室性早搏形態(tài)有明顯寬的頓挫或切跡(以下稱室性早搏丑征)與冠脈病變及其嚴重程度的關系。方法選擇心內科住院病人,動態(tài)心電圖檢查有室性早搏>100個/24 h共171例作為研究對象,除外影響早搏形態(tài)的常見心肌病變、心功能不全等病人,觀察所有病例室性早搏形態(tài)及有無ST-T異常改變與冠狀動脈造影結果對照,進行對比分析。結果 冠心病各組室性早搏丑征陽性及ST-T改變比例明顯高于對照組,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。丑征與冠脈病變及ST-T改變呈正相關,且丑征陽性例數較ST-T改變例數高。冠心病組與正常對照組室早負荷及RF值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。丑征在胸導聯(lián)出現較多,與冠脈病變中前降支病變較多相吻合。結論室性早搏形態(tài)的特殊改變“室性早搏丑征”可作為評價冠脈病變及其嚴重程度的另一指標,以進一步提高動態(tài)心電圖在冠心病診斷中的應用價值。
關鍵詞:冠狀動脈疾病;室性早搏;丑征;ST-T改變
動態(tài)心電圖(Holter)作為無創(chuàng)且有價值的檢查方法在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)診斷中己廣泛運用,以往在閱讀分析結果時對冠心病診斷往往只關注于有無ST-T缺血性改變,對其中的室性早搏僅給予心律失常方面診斷參考,僅有部分臨床醫(yī)師會關注室性早搏后ST-T改變對冠心病診斷有一定參考價值,但因大多數佩戴動態(tài)心電圖的病人為避免活動干擾心電,尤其老年人佩戴后很少活動,多達不到日?;顒恿?,更低于次級量運動平板運動量,甚至有部分危重病人于臥床時佩戴,或佩戴期間因活動量少未發(fā)作心肌缺血,故出現ST-T缺血性改變幾率會因此減少,導致ST-T改變判斷心肌缺血在某種程度上受限,尤其對于勞累性心絞痛病人。室性早搏屬常見心律失常,有無器質性心臟病均可發(fā)生,冠心病病人中更容易發(fā)生,在動態(tài)心電圖記錄中檢出率很高。本研究分析171例病人動態(tài)心電圖中記錄的室早形態(tài)改變“室性早搏丑征”,與冠脈造影結果相對照,以期進一步提高動態(tài)心電圖在診斷冠心病尤其高齡活動少的病人中的應用價值。
1資料與方法
1.1樣本選擇選擇2012年3月—2014年9月以冠心病或胸痛、胸悶待查收住我院心內科行冠脈造影檢查的病人,從中選擇術前行Holter檢查中有室性早搏(>100個/24 h)病人作為研究對象。每例病人入院后均常規(guī)造影前檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及病毒標志物指標;胸片;超聲心動圖檢查。排除:經超聲心動圖結合臨床排除各種心肌病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、風濕性心臟病等。完全性左束支傳導阻滯、高度房室傳導阻滯、預激綜合征、房顫、病竇綜合征等其他心律失常。各種急慢性感染、創(chuàng)傷、腫瘤、風濕性疾病。心力衰竭、腎功能不全、甲狀腺功能亢進、糖尿病等影響自主神經功能的疾病。嚴重電解質紊亂。符合上述標準的病人共選出171例,其中男61例,女110例,年齡35歲~82歲(62.77歲±9.96歲)。由多名參加造影人員在導管室進行冠脈造影分析,冠脈造影顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動脈任一主支病變或主要分支狹窄≥50%為冠心病組共126例,根據病變累及冠狀動脈的支數分為單支組33例;二支組36例;三支組57例,冠脈造影正常者45例作為對照組。
1.2方法GE INNOVA 2000心血管造影機(美國GE公司生產);十二導聯(lián)動態(tài)心電圖儀(美國DMS公司生產)。 Holter監(jiān)測:采用美國DMS公司生產十二導聯(lián)Holter記錄儀及自帶分析系統(tǒng),連續(xù)監(jiān)測24 h心電信號,記錄時間均在23 h以上,將記錄到的心電信號經過微機處理后,采用專人分析,人機對話方式識別各種心律失常、ST-T改變,剔除偽差。經Hotler檢查符合下列標準:室性早搏>100個/24 h。室性早搏的寬大畸形QRS波群中(部分病例可見兩種形態(tài)QRS波群改變)有出現明顯的頓挫或平段,當頓挫或平段持續(xù)時間≥40 ms時即稱為室性早搏丑征(ugly sign)陽性(見圖1),頓挫或平段可位于R或S波上,以R波居多,需除外室性融合波或室上性激動伴心室內差異性傳導者。
1.3冠狀動脈造影所有病人均行選擇性冠狀動脈造影檢查,采用Judkin法造影并多體位投照(一般左冠脈選用左足;右足;右頭;正頭和左頭位。右冠脈選用左前斜和正頭位,顯示不清加做其他體位),陽性診斷標準:單支病變是指左前降支、左回旋支、右冠狀動脈任一主支病變或主要分支狹窄≥50%;二支病變?yōu)橐陨先我舛а懿∽?;三支病變指三支血管病變或左主干狹窄≥50%。
1.4觀察指標所有動態(tài)心電圖及冠脈造影結果,分析室性早搏形態(tài)及ST-T異常改變及相對應的冠狀動脈造影結果,進行對比分析。
2結果
2.1各組觀察指標比較(見表1)冠心病組室早丑征及ST-T異常改變與正常組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001),且隨著病變增多,丑征及ST-T異常改變病例數明顯增加。年齡在正常組與三支病變組比較有差異,與冠心病發(fā)病年齡仍以高齡者多于年輕人有關,行冠脈造影時觀察到年輕冠心病病人單支病變較多(糖尿病病人除外)。而性別、室早負荷及左室射血分數各組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表1 4組觀察指標比較
2.2室性早搏丑征改變(見圖1)
圖1 室性早搏丑征改變
2.3各組病人丑征兩兩比較(見表2)冠心病各組室性早搏丑征與正常組比較均有統(tǒng)計學意義。單支組與三支組比較也有統(tǒng)計學意義。
表2 4組病人丑征兩兩比較
2.4各組病人ST-T改變兩兩比較(見表3)冠心病二支組與三支組ST-T異常改變與正常組比較有統(tǒng)計學意義,單支組與三支組比較有統(tǒng)計學意義,而單支病變組與正常組比較無統(tǒng)計學意義,考慮與冠脈分支多,單支病變供血范圍相對較小,且可通過分支或側支循環(huán)代償而不出現ST-T缺血性改變有關。
表3 各組病人ST-T改變兩兩比較
2.5室早丑征與冠脈病變及ST-T改變的關系采用Spearman相關分析,冠脈丑征與冠脈病變(r=0.504,P<0.001)及ST-T改變(r=0.374,P<0.001)呈正相關。
2.6室性早搏丑征在冠心病三組心電圖導聯(lián)中出現的情況(見表4)隨著病變支數增加丑征例數增加,所占比例增高。且隨著病變支數增加,丑征所在導聯(lián)數目增加且以胸導聯(lián)較肢體導聯(lián)多見。
表4 室性早搏丑征在冠心病3組心電圖導聯(lián)中出現的情況
2.7丑征與ST-T異常改變在3組病變中陽性分布(見表5)兩者在某些病例并非完全一致或同時存在,所有冠心病病例中60.4%動態(tài)心電圖中同時存在ST-T改變及室早丑征;7.1%的病人僅有ST-T異常改變,而室早顯示無丑征;19.8%的病人有室早丑征而無ST-T改變,這一比例較前者為多。
表5 丑征與ST-T異常改變在3組病變中陽性分布 例
3討論
Holter作為無創(chuàng)而簡便,病人易于接受的檢查方法長期應用于心律失常及冠心病的初步診斷中,其對不同階段冠心病病人的診斷及治療均有重要意義,Holter不但能對有無心肌缺血進行判斷,協(xié)助診斷冠心病,能定性和定量分析心肌缺血的程度,冠脈病變初步定位診斷,判斷其嚴重程度與日常活動的關系;能對不同類型的心絞痛,根據其發(fā)作特點、嚴重程度等加以鑒別診斷,尤其是對無癥狀心肌缺血、變異性心絞痛、不典型心絞痛等疾病的診斷價值更大。對臨床上疑診為冠心病的病人,Holter不但可以將有或無心肌缺血的心電圖變化詳細記錄,而且可將其有臨床缺血癥狀發(fā)作時心電圖變化的頻率、程度、起止、持續(xù)時間詳細記錄,以及病人心肌缺血當時所伴隨的相關癥狀、體力活動狀態(tài),再將其與當時的心率和可能測量血壓的變化相結合,可以將心肌缺血程度做大體估計,為冠心病的臨床診斷及治療提供有價值無創(chuàng)的檢查信息。以上所述Holter對冠心病的診斷主要源于觀察有無ST-T缺血性改變來判斷,但冠狀動脈血流具有很大的代償作用,造影時經??梢姽诿}有豐富的分支,冠脈閉塞時尚有自身橋血管和/或側支循環(huán)供血,當冠脈血流尚可滿足心肌氧供時,對應導聯(lián)的ST-T缺血性改變常常表現不出。
本研究中也顯示ST-T改變不足70%,靜息心電圖這一比例更低,只有當冠狀動脈血供下降至正常的30%~65%時Holter對應導聯(lián)才表現出ST-T缺血性改變及相應臨床癥狀。鑒于上述情況,Holter檢查不可避免的出現一些假陽性、假陰性結果,且病人在監(jiān)測過程中心電圖ST段可能受體位改變、體型、進食冷飲、吸煙、飲酒、情緒波動等多種因素的影響,對于那些無冠狀動脈器質性病變的病人,因某些誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌肥厚等可能因素,亦可表現出ST-T異常改變。心臟微血管病變引起的X綜合征及自主神經功能紊亂均可引起心肌供血相對減少,產生心內膜下心肌缺血,因而在Holter上表現為ST段壓低或T波倒置改變,但這種ST-T改變并非由冠狀動脈狹窄病變所致,所以冠脈造影是正常的,故Holter在一定程度上不可避免的出現假陽性。Holter檢查也有假陰性,如冠狀動脈單支病變,心肌缺血范圍相對較小;側支循環(huán)建立良好的多支病變;老年人活動少或部分年輕人誤解佩戴后不能活動故難以誘發(fā)心肌缺血及出現相應心電圖改變。既然Holter通過ST段異常改變診斷冠心病還存在一定的局限性,這就要求對于臨床上有胸痛、胸悶等冠心病癥狀,而Holter檢查陰性的病人應注意其他心電圖異常改變,如Holter記錄中心律失常尤其室性早搏形態(tài)的改變。因Holter比普通心電圖記錄的心電信息量擴大了2 000倍以上,其作為一種長程、動態(tài)記錄心電圖的技術,檢出心律失常方面有明顯優(yōu)勢,且心律失常受體位改變、體型及活動量大小等因素影響相對較少,即使可能受情緒、飲酒等因素影響使早搏數量增加但很少出現早搏形態(tài)隨之改變,可以從心律失常角度分析評價心肌缺血,擴大Holter診斷冠心病的應用價值。
1990年,Moulton等[1]在研究室性早搏形態(tài)與左室容積和功能關系一文中首次提出“室性早搏的丑征(ugly PVC)”的概念。王立群[2]在心電學一詞一圖講解中解釋室性早搏丑征定義為先經QRS波頓挫的最低點畫一條水平線,在頓挫的起、止點各畫一條垂線,當兩條垂線間的距離>1 mm,即代表的時間≥40 ms,為丑征陽性;如果在QRS波中存在一個小的平段,其相應的時間≥40 ms時,亦為室早的丑征陽性。判斷時還需除外室性融合波以及室上性激動伴室內差傳。發(fā)生機制考慮心肌局部瘢痕可能參與室早丑征的形成。室早激動傳導時間長于正常傳導時間,同時心室長時間的超負荷可造成心肌細胞間的縫隙連接系統(tǒng)病變,使傳導更加慢。加之不同心肌區(qū)域向量之間的不同步,其疊加結果使QRS形成較寬的頓挫或平段。Moulton等主要從左室容積和功能的角度來分析室性早搏的形態(tài)與持續(xù)時間改變,陽性者多存在左室體積增大,心肌運動減弱甚至局部運動喪失,左室功能差。其數據來自12導聯(lián)心電圖而非動態(tài)心電圖,研究中曾提及缺血性心肌病患病率在形態(tài)異常組例數明顯增高。
本研究發(fā)現,冠心病病人室性早搏丑征陽性明顯高于無冠心病病人(P<0.001),冠心病各組室性早搏丑征與正常組比較均有統(tǒng)計學意義。且隨著病變支數增加,室性早搏丑征陽性比例增加(分別為單支病變組占60.6%;二支病變組占86.1%;三支病變組占87.7%),出現的導聯(lián)數目增加,丑征冠脈病變及ST-T改變(r=0.374 P<0.001)呈正相關,丑征出現幾率較ST-T異常比例高,故對于某些冠心病病人佩戴動態(tài)心電圖期間因種種原因未見明顯ST-T改變,或運動量少的老年病人,觀察有無丑征可能對冠心病的診斷更有價值,且可根據丑征所在導聯(lián)及數量做出初步定量或定位診斷。
冠心病者室性早搏的發(fā)生與以下多方面有關:冠狀動脈單支或多支病變導致血流障礙,局部心肌細胞因缺血、缺氧而變性甚至部分壞死形成瘢痕組織,導致了心肌重構、心肌細胞電重構電活動不穩(wěn)定,局部心肌細胞自律性增高引發(fā)異位興奮灶而引起室性心律失常,此類室性早搏多表現為時間延長并形態(tài)不規(guī)則改變,即丑征陽性,且隨著冠脈病變支數增加,心肌缺血、缺氧范圍隨之增加,局部心肌壞死或瘢痕組織增加,心電圖出現早搏丑征導聯(lián)也隨之增加。非器質性心臟病者室性早搏的發(fā)生與自主神經調節(jié)功能受損、電解質紊亂等相關,心肌重構相對少,故室性早搏多呈高大光滑QRS波群改變,而無明顯丑征。由于前降支分布于左室前壁左乳頭肌、心尖、室間隔的2/3以及左右束支和左前分支及右室前壁,左室血液的50%來自前降支,故在左主干、前降支病變室性心律失常發(fā)生率較高,右冠脈病變和回旋支病變后緩慢性竇性心律失常發(fā)生率增高,因為約2/3的人竇房結動脈起源于右冠狀動脈,而1/3的人則起源于回旋支,所以右冠狀動脈或回旋支動脈病變時易損傷竇房結,進而導致竇性心動過緩、竇性停搏等緩慢性心律失常。
本研究顯示丑征陽性病人中單支病變組前降支病變占90%(前降支病變18例,右冠脈病變2例),而多個肢體導聯(lián)中以V1~3導聯(lián)最多見占83.1%(44∶9),考慮與前降支病變最多且前降支病變多表現為胸導聯(lián)尤其V1~3導聯(lián)心電圖改變有關,故與其供血范圍相吻合。本研究中曾隨訪部分病例冠脈介入術后室早及室早丑征未見明顯減少,考慮與早搏形成機制長期心肌缺血節(jié)段性心肌疤痕組織形成,缺血改善后這部分心肌不可能恢復正常有關。
由于常規(guī)心電圖受描計時間比較短的限制,心電信息的變化不能被長時間連續(xù)記錄,有時數次檢查僅捕捉到個別早搏或無心律失常,使病人的真實病情得不到有效的評價,導致對疾病及其嚴重程度錯誤分析或估計不足。因此臨床應用Holter作為一個無創(chuàng)檢查更能客觀真實地反映日常狀態(tài)下冠心病病人心律失常的發(fā)生、發(fā)展及變化過程,有利于對心肌供血情況做出初步判斷,以便及時發(fā)現,指導治療。 心肌缺血可誘發(fā)心律失常,心律失常又可加重或誘發(fā)心肌缺血,兩者相輔相成、相互促進。頻發(fā)的室性心律失常可減少冠脈血流量的25%,如果不及時正確處理,可能會在短時間內因誘發(fā)室顫而死亡。有資料表明,在室性心律失常病人中,有心肌缺血發(fā)作的死亡危險性比無心肌缺血發(fā)作的死亡危險性增加17倍[3]。故臨床上應高度重視室性心律失常的發(fā)生及其形態(tài)的變化,結合ST-T改變以及時發(fā)現和采取相應措施改善心肌缺血,減少臨床誤診或致命性心臟事件的發(fā)生。
臨床上不僅可通過Holter檢查中ST-T改變來診斷冠心病,且可以通過對室性早搏形態(tài)的改變“室性早搏丑征”來對冠心病做出初步診斷,并對冠心病嚴重程度、范圍進行評價,若能將兩者相結合,將大大提高冠心病的無創(chuàng)診斷陽性率。
參考文獻:
[1]Kriegh P,Moulton MD,Tim Medcalf MD,et al.Premature ventricular complex morphology a marker for left ventricular structure and function [J].Circulation,1990,81:1245-1251.
[2]王立群.室性早搏的丑征[J].臨床心電學雜志,2004,13(3):234.
[3]姜曉霞,張哲,孫靜.心肌缺血致室性心動過速發(fā)生機制探討[J].現代電生理雜志,2004,11(1):7-8.
(本文編輯王雅潔)
Relationship between Morphological Changes of Ventricular Premature Beat and the Severity of Coronary Lesions
Du Jianying,Han Suhua,Li Guoping
Dongying Peoples Hospital,Dongying 257091,Shandong,China
Abstract:ObjectiveThe aim of this study was to investigate the relationship between the morphology of premature ventricular beat (PVB) which had obvious wide setback or notch (called PVB ugly sign) and coronary artery disease(CAD) and its severity. MethodsWe enrolled 171 subjects admitted in the Department of Cardiology as the research object,which had PVB > 100/24 h found by dynamic electrocardiogram. The influence factors of the ECG morphology of PVB such as patients with cardiomyopathy,cardiac dysfunction patients etc were excluded.Subsequently, association between the PVB morphology, ST-T anomaly change and the results of coronary angiography was analysed.ResultsThe ratio of PVB ugly sign positive and ST-T changes in CAD group was significantly higher than that in control group(P<0.001). The PVB ugly sign was positively correlated with coronary lesions and the change of ST-T, and the number of the ugly sign positive cases was more than ST-T change cases. There was no statistical difference in premature ventricular load and RF value between CAD group and normal control group(P>0.05). The ugly sign appear more in the precordial leads, the result was matched the high incidence of coronary artery lesions in the anterior descending. ConclusionThe PVB ugly sign could be used as an tool to evaluate coronary lesions and its severity,and further improved the application value of dynamic electrocardiogram in diagnosis of CAD.
Key words:coronary artery disease;premature ventricular beat;ugly sign;ST-T changes
(收稿日期:2015-02-15)
中圖分類號:R541R256
文獻標識碼:B
doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2016.05.021
文章編號:1672-1349(2016)05-0518-05