夏粱梅建東劉倫旭

·病例報(bào)告·

單側(cè)胸腔鏡手術(shù)切除跨雙側(cè)胸腔巨大啞鈴狀心包囊腫一例

夏粱1，2梅建東1，2劉倫旭1，2

患者女性，49歲，因“心悸10年，劍突下疼痛8個(gè)月”入院，不伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、體重減輕等癥狀?；颊吒黜?xiàng)血液檢查指標(biāo)未見異常，超聲心動(dòng)圖提示心包周圍巨大無(wú)回聲區(qū)。胸部增強(qiáng)CT顯示心包周圍巨大的啞鈴狀囊性占位（圖1），左右兩部分大小分別約7cm×6cm× 4cm和10cm×9cm×4cm。鑒于患者占位巨大、癥狀明顯，經(jīng)充分評(píng)估后，決定對(duì)該患者經(jīng)右胸行電視輔助胸腔鏡（video－assisted thoracic surgery，VATS）心包巨大囊性占位切除術(shù)。

圖1 胸部CT顯示緊鄰心臟的低密度、無(wú)強(qiáng)化、邊界清楚的啞鈴狀占位，突入雙側(cè)胸腔（白色箭頭），包塊的左右兩部分越過心臟前方相通（黑色箭頭）

手術(shù)過程：采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)采取右側(cè)胸腔入路，患者仰臥位，右側(cè)抬高15°角，以右側(cè)腋中線第6肋間隙做觀察孔，右側(cè)腋前線第4肋間和第7肋間分別做兩個(gè)操作孔（圖2）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變位于心包邊緣，呈啞鈴狀，突入雙側(cè)胸腔，包膜完整。手術(shù)首先切開囊壁，吸引器吸凈囊液，使囊壁塌陷（圖3A）。然后緊鄰胸骨后方縱行切開縱隔胸膜，充分暴露心包及囊腫前壁（圖3B），通過電凝鉤和超聲刀，將位于胸骨后和右側(cè)胸腔的囊腫與心包游離，切斷囊腫左右兩部連接部，取出囊腫位于右側(cè)胸腔及胸骨后的部分。隨后將位于左側(cè)胸腔的囊腫牽拉至右側(cè)胸腔，同前述方法切除（圖3C），完整切除病變（圖3D）。徹底止血后試水鼓肺，確認(rèn)右肺無(wú)漏氣，于觀察孔安置胸腔引流管，手術(shù)用時(shí)共43min。術(shù)后病理檢查結(jié)果為心包間皮囊腫?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后第1天拔除胸腔引流管，術(shù)后第4天出院。隨訪半年，患者訴心悸及劍突下疼痛癥狀消失。

圖2 手術(shù)體位和切口設(shè)計(jì)

討論心包囊腫為少見的縱隔占位性病變，發(fā)生率約1／100 000，占所有縱隔腫瘤的7%［1］。直徑大于10cm的心包囊腫罕見，通常被稱為“巨大心包囊腫”?；颊咄ǔo(wú)自覺癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)胸痛、心動(dòng)過速、呼吸困難、咳嗽等癥狀。也有文獻(xiàn)［2－3］報(bào)道患者出現(xiàn)囊腫破裂、心包壓塞、心房纖顫甚至突發(fā)死亡等罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于心包囊腫患者通常無(wú)癥狀，診斷主要依靠胸部X線、胸部CT掃描、磁共振、超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查。

對(duì)心包囊腫患者的治療取決于囊腫的性質(zhì)和是否出現(xiàn)癥狀。對(duì)于囊腫小、無(wú)癥狀的患者，病變通常不會(huì)侵犯胸腔內(nèi)重要器官，可予隨訪觀察［4］。心包囊腫的手術(shù)切除指征包括：巨大病變、出現(xiàn)臨床癥狀、患者手術(shù)愿望迫切、不能排除惡變以及預(yù)防并發(fā)癥［5］。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后切口疼痛較輕、恢復(fù)時(shí)間短、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為心包囊腫的首選手術(shù)方式［6］。

在本病例中，我們采用單側(cè)VATS成功切除跨雙側(cè)胸腔的巨大啞鈴狀心包囊腫，迄今尚未見類似病例報(bào)道。單側(cè)VATS切除突入雙側(cè)胸腔巨大心包囊腫的最大挑戰(zhàn)在于手術(shù)空間的局限，尤其是切除位于對(duì)側(cè)胸腔的部分囊腫時(shí)，狹窄的操作空間更增加了手術(shù)難度。手術(shù)中充分切開縱隔胸膜可充分暴露囊腫，并獲得更多操作空間。另外，手術(shù)中我們還注意了以下幾點(diǎn)：（1）正確的手術(shù)入路，術(shù)者采取經(jīng)右胸入路，這是因?yàn)椴∽兊妮^大部分位于右側(cè)；另外，由于心臟主要位于中線偏左，右側(cè)入路可使術(shù)者在切除左側(cè)部分囊腫時(shí)獲得更好的操作角度；采用平臥墊高右側(cè)，有利于心臟向后墜。（2）術(shù)者通過先釋放囊液，適當(dāng)后壓心包和膈肌的結(jié)合部位來(lái)創(chuàng)造更多的操作空間。（3）精細(xì)操作，避免損傷鄰近器官，尤其是在切開對(duì)側(cè)縱隔胸膜和切除對(duì)側(cè)部分囊腫時(shí)。（4）術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是心律和血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于過度壓迫心臟而引起的心律失常。此外，類似手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中心律失常，尤其是當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，腔鏡下若止血困難，應(yīng)做好中轉(zhuǎn)開胸準(zhǔn)備。

圖3 單側(cè)胸腔鏡手術(shù)切除跨雙側(cè)胸腔巨大啞鈴狀心包囊腫的手術(shù)過程。A：切開囊壁，引流囊液；B：沿胸骨后縱行切開縱隔胸膜，充分暴露囊腫（長(zhǎng)箭頭：囊腫位于右側(cè)胸腔部分，短箭頭：囊腫位于左側(cè)胸腔部分）；C：位于左側(cè)胸腔的囊腫壁被牽拉至右側(cè)胸腔；D：完全切除的啞鈴狀心包囊腫手術(shù)標(biāo)本

總之，對(duì)于突入雙側(cè)胸腔的巨大心包囊腫，胸腔鏡下經(jīng)一側(cè)胸腔切除病變是可行的。

1 Hynes JK，Tajik AJ，Osborn MJ，et al．Two dimensional echocardiographic diagnosis of pericardial cyst［J］．Mayo ClinProc，1983，58（1）：60－63．

2 Vlay SC，Hartman AR．Mechanical treatment of atrial fibrillation：removal of pericardial cyst by thoracoscopy［J］．Am Heart J，1995，129（3）：616－618．

3 Fredman CS，Parsons SR，Aquino TI，et al．Sudden death after a stress test in a patient with a large pericardial cyst［J］．Am Heart J，1994，127（4Pt 1）：946－950．

4 Bacchetta MD，Korst RJ，Altorki NK，et al．Resection of a symptomatic pericardial cyst using the computer－enhanced da Vinci Surgical System［J］．Ann ThoracSurg，2003，75（6）：1953－1955．

5 Moratalla MB，Garcia LG，Salvador RL，et al．Giant pericardial cyst located at the left cardiophrenic angle［J］．Eur J Radiol Extra，2008，68：e111－112．

6 Szinicz G，Taxer F，Riedlinger J，et al．Thoracosocopic resection of a pericardial cyst［J］．ThoracCardiovascSurg，1992，40（4）：190－191．

2016－04－12）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．013

四川省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2013SZ0005，2014SZ0148）

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科1，中國(guó)西部肺癌早期診斷與綜合治療協(xié)同創(chuàng)新中心2

劉倫旭，Email：lunxu＿liu＠aliyun．com

夏粱，梅建東，劉倫旭．單側(cè)胸腔鏡手術(shù)切除跨雙側(cè)胸腔巨大啞鈴狀心包囊腫一例［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：127－128．