高樹庚 邱斌 郭曉彤 李嘉根 赫捷

·手術(shù)技巧·

胸腔鏡解剖性部分肺葉切除手術(shù)技巧

高樹庚 邱斌 郭曉彤 李嘉根 赫捷

隨著居民健康意識(shí)的提高、低劑量CT篩查的普及以及高分辨率CT掃描技術(shù)的發(fā)展，越來越多不明性質(zhì)的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。隨之而來，肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療給臨床醫(yī)師帶來諸多挑戰(zhàn)。大量回顧性研究［1－3］報(bào)道，對(duì)于早期周圍型肺癌，亞肺葉切除的遠(yuǎn)期療效與肺葉切除相似，還可以保留更多的肺組織、減少肺功能損失、減輕手術(shù)創(chuàng)傷?；趤喎稳~切除手術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)，其更適合于高齡患者、心肺功能不全者、多原發(fā)肺癌以及肺癌術(shù)后再發(fā)病變患者。

亞肺葉切除術(shù)式主要包括肺楔形切除術(shù)和解剖性肺段切除術(shù)。楔形切除術(shù)由于淋巴結(jié)清掃不徹底、肺實(shí)質(zhì)切除范圍有限等問題，一般僅適用于高齡且肺功能較差、病灶靠近肺邊緣的患者。解剖性肺段切除是“微縮版”的肺葉切除，由于能保留更多的肺功能以及在早期肺癌和肺良性病變治療上的優(yōu)勢(shì)，近年來，肺段切除術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛開展［4－6］。但肺段的支氣管、動(dòng)脈、靜脈系統(tǒng)解剖相對(duì)復(fù)雜、發(fā)育變異多，并且肺段之間的準(zhǔn)確界限術(shù)中不易確定，這使得肺段切除較肺葉切除更為復(fù)雜、更難掌握。早期周圍型肺癌，病變完全位于肺段中心的比例不高，對(duì)于病變位于肺段邊緣或交界處者，標(biāo)準(zhǔn)肺段切除無法保證足夠的切緣距離，因此，大部分周圍型肺癌并不適合行標(biāo)準(zhǔn)肺段切除術(shù)。

APL和TAPL手術(shù)方法

一、APL手術(shù)方法

（一）APL概念的提出

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院率先提出了“解剖性部分肺葉切除術(shù)（anatomical partial－lobectomy，APL）”的概念，用于治療早期周圍型非小細(xì)胞肺癌更加合適［7］。根據(jù)病變位置確定行亞肺葉切除所涉及的具體一個(gè)或多個(gè)肺段，在處理完相應(yīng)肺段的血管和支氣管后，重點(diǎn)關(guān)注腫瘤與切緣的安全距離，在保證肺實(shí)質(zhì)切緣距腫瘤邊緣的最短距離大于2cm處，以切割縫合器處理肺實(shí)質(zhì)。這一技術(shù)方法彌補(bǔ)了標(biāo)準(zhǔn)肺段切除術(shù)的不足，能夠解決臨床實(shí)際問題。其不拘泥于實(shí)際的肺段間平面，主要針對(duì)病灶所在解剖位置，實(shí)施精確“打擊”，完成解剖性亞肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。在肺實(shí)質(zhì)的切除范圍上，APL切除的肺實(shí)質(zhì)范圍大于解剖性單一肺段切除，能夠充分保證切緣距離；從保留肺功能的角度看，APL切除的肺實(shí)質(zhì)又小于聯(lián)合肺段切除，能夠減少肺組織損失。此術(shù)式強(qiáng)調(diào)解剖性切除而非大楔形切除，目的在于精準(zhǔn)、安全地切除病變并清掃肺門淋巴結(jié)。

（二）APL的優(yōu)勢(shì)

APL相比于楔形切除及標(biāo)準(zhǔn)肺段切除的優(yōu)勢(shì)：（1）能充分保證切緣的安全距離；（2）能徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)；（3）能最大限度保留健康肺組織；（4）手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便、安全，容易推廣普及。其操作上與標(biāo)準(zhǔn)肺段切除的主要區(qū)別在于肺實(shí)質(zhì)切除范圍（段間平面的處理）以及段間靜脈的處理。

（三）APL的適應(yīng)證

1．肺部良性病變：位置較深在、不適合做楔形切除的良性病變。

2．肺部惡性病變：2015年第六版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南就提出亞肺葉切除術(shù)可以選擇性應(yīng)用于治療早期非小細(xì)胞肺癌，但需保證肺實(shí)質(zhì)切緣距離病變邊緣≥2cm或切緣距離≥病變最大徑，并推薦用于：（1）肺功能差或有其他嚴(yán)重并發(fā)癥而不能耐受肺葉切除術(shù)者；（2）最大徑≤2cm的外周型結(jié)節(jié)且至少具備以下特征之一：病理類型為原位癌、CT提示磨玻璃樣成分≥50%、影像學(xué)隨訪證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間≥400d［8］。中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）》中關(guān)于早期肺癌亞肺葉切除術(shù)（解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)）的指征：（1）患者高齡、低肺功能或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)；（2）周圍型病變；（3）腫瘤最大徑≤2cm；（4）CT提示磨玻璃樣影中實(shí)性成分≤50%；（5）CT隨診1年以上高度可疑癌；（6）要求術(shù)中快速病理為切緣陰性［9］。

3．結(jié)合文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，APL治療早期肺癌的適應(yīng)證推薦：（1）高齡伴有多種內(nèi)科疾病、心肺功能差不能耐受肺葉切除術(shù)；（2）結(jié)節(jié)直徑≤2cm且CT提示磨玻璃樣成分為主；（3）多原發(fā)肺癌，需要同期或分期手術(shù)；（4）肺癌術(shù)后再發(fā)病灶直徑≤2cm；（5）位置較深的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；（6）術(shù)前無法確定良惡性且位置較深的結(jié)節(jié)。如N2或第10、11、12組淋巴結(jié)術(shù)中冰凍結(jié)果陽性或者無法保證足夠的安全切緣者，需改行肺葉切除術(shù)。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況，可以實(shí)施開放APL手術(shù)，也可以在胸腔鏡下進(jìn)行解剖性部分肺葉切除術(shù)（thoracoscopic anatomical partial－lobectomy，TAPL）。

（三）肺部結(jié)節(jié)定位

術(shù)前應(yīng)用高分辨率CT及三維重建技術(shù)明確病灶所在肺段的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，可以更準(zhǔn)確地了解肺內(nèi)血管及支氣管的解剖走行，判斷肺段支氣管、動(dòng)脈和靜脈有無變異、畸形；顯示結(jié)節(jié)與肺段支氣管、動(dòng)脈和靜脈的關(guān)系，并判斷結(jié)節(jié)的肺段歸屬；模擬APL，在保證安全切緣的前提下，確定所涉及肺段的靜脈、動(dòng)脈和支氣管。肺部小結(jié)節(jié)定位技術(shù)繁多，如術(shù)前CT引導(dǎo)下的Hookwire錨定或顏料染色、放療定位模擬機(jī)輔助定位染色、術(shù)中超聲、電磁導(dǎo)航支氣管鏡等，除了操作繁瑣、增加花費(fèi)外，還存在定位不準(zhǔn)以及氣胸、血胸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。APL根據(jù)結(jié)節(jié)的解剖位置直接判定待切除的目標(biāo)肺段，克服了常見定位技術(shù)的不足。

二、TAPL手術(shù)方法

采用全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣。患者取健側(cè)臥位，可以采用折刀位，切口設(shè)計(jì)與全胸腔鏡肺葉切除術(shù)一致［7］。如采用經(jīng)典的三孔法操作模式，觀察孔設(shè)在腋前線第7肋間，主操作孔上葉結(jié)節(jié)設(shè)在第3肋間，下葉結(jié)節(jié)設(shè)在第4肋間，副操作孔一般設(shè)在肩胛下角線第9肋間；單孔胸腔鏡切口一般均設(shè)在腋前線和腋中線間的第4肋間，而對(duì)于左肺上葉結(jié)節(jié)，為便于單孔操作，筆者習(xí)慣設(shè)定在第5肋間。

TAPL的一般流程：TAPL可以采用單向式或解剖式操作方法［10］。在肺段根部充分解剖血管及支氣管，采用“鏤空法”顯露主要結(jié)構(gòu)，同時(shí)清掃段門淋巴結(jié)。由表及里，層次遞進(jìn)。先解剖最淺層結(jié)構(gòu)，再解剖深層結(jié)構(gòu)，最后切開肺實(shí)質(zhì)平面。要盡量向遠(yuǎn)心端分離（向肺內(nèi)分離），以便于處理病變所涉及肺段的相關(guān)結(jié)構(gòu)；在處理段間、段內(nèi)血管及支氣管時(shí)把握“寧少勿多”的原則，尤其在辨認(rèn)困難時(shí)肺段的細(xì)小靜脈可暫不予以處理；在處理肺實(shí)質(zhì)平面時(shí)把握“寧多勿少”的原則，以充分保證切緣距腫瘤的安全距離。葉裂發(fā)育完全時(shí)，處理順序一般為目標(biāo)段動(dòng)脈→靜脈→支氣管→肺實(shí)質(zhì)（有時(shí)也可先處理段靜脈）；葉裂發(fā)育不全時(shí)，處理順序一般為目標(biāo)段靜脈→支氣管→動(dòng)脈→肺實(shí)質(zhì)。

圖1 解剖性部分肺葉切除術(shù)示意圖。A：右上葉后段腫瘤；B：解剖性部分肺葉切除；C：標(biāo)準(zhǔn)后段切除

肺段血管變異較多，但支氣管變異相對(duì)較少且容易通過術(shù)前支氣管鏡和CT予以識(shí)別，行TAPL時(shí)段支氣管可以作為解剖標(biāo)志，血管往往以支氣管為參照進(jìn)行處理。靶段支氣管判定和肺段邊界識(shí)別是兩個(gè)過程，并分別采用兩種方法。判定靶段支氣管時(shí)通過阻斷通氣法進(jìn)行，夾閉靶段支氣管后對(duì)病肺進(jìn)行低壓低潮氣量通氣，保留肺組織膨脹而靶段肺組織不張，表明靶段支氣管判斷正確。肺段邊界識(shí)別一般采用肺膨脹萎陷法，切斷目標(biāo)肺段支氣管后，將肺組織完全充氣膨脹（包括靶段），后進(jìn)行單肺通氣，一段時(shí)間后目標(biāo)段肺組織膨脹而保留肺組織萎陷，二者之間的界限一般認(rèn)為是肺段間平面的位置，依據(jù)病變位置進(jìn)一步判斷切緣安全距離并做肺實(shí)質(zhì)切除。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，TAPL過程中可簡(jiǎn)化上述操作，綜合腫瘤位置、大致的段間平面走形方向，即可不行膨肺觀察而直接判定切除界限（圖1）。

討 論

1939年，Churchill和Belsey［11］首次應(yīng)用肺段切除術(shù)治療結(jié)核性舌段肺不張。Jensik等［12］在1973年報(bào)告肺段切除術(shù)治療早期肺癌的15年經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后遠(yuǎn)期生存率與肺葉切除術(shù)相近。Roviaro等［13］于1993年首次報(bào)告胸腔鏡肺段切除術(shù)取得成功。20世紀(jì)初，來自日本的多項(xiàng)回顧性研究顯示胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期肺癌取得等同于肺葉切除的臨床效果，并且能夠保留更多的肺功能［3，14－15］。但是，所有亞肺葉切除治療早期肺癌的主要證據(jù)均來源于回顧性研究，目前還缺乏大樣本的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果。因此，學(xué)術(shù)界對(duì)亞肺葉切除術(shù)能否替代肺葉切除術(shù)成為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式還存在爭(zhēng)議。目前美國(guó)和日本3個(gè)大樣本的多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目（美國(guó)腫瘤外科醫(yī)生協(xié)會(huì)協(xié)作組【ACOSOG】Z4032、癌癥與白血病B組【CALGB】140503和日本臨床腫瘤學(xué)組【JCOG】0802）正在對(duì)亞肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其結(jié)果或許會(huì)解答亞肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的諸多爭(zhēng)議。

標(biāo)準(zhǔn)肺段切除的一大難點(diǎn)在于肺段間平面的確定，目前大多數(shù)學(xué)者主張用肺通氣萎陷法來判斷段間界限，還有部分學(xué)者用肺段染色、支氣管鏡選擇性噴射通氣等方法進(jìn)行確定［1617］。APL巧妙地解決了這一技術(shù)難點(diǎn)，不拘泥于實(shí)際的肺段間平面，重點(diǎn)關(guān)注病變位置，強(qiáng)調(diào)腫瘤的安全切緣距離，綜合腫瘤位置、大致的段間平面走形方向，直接判定切除界限，并注意保護(hù)相鄰肺段的重要結(jié)構(gòu)如支氣管、血管。

TAPL重點(diǎn)關(guān)注腫瘤位置，強(qiáng)調(diào)切緣安全距離，在保證腫瘤安全切緣和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的前提下，最大限度地保留正常肺組織，符合腫瘤學(xué)治療原則和微創(chuàng)外科的發(fā)展理念；相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)肺段切除，其手術(shù)操作更簡(jiǎn)便、安全，容易推廣普及。建議初學(xué)者從舌段、背段、后段病變等相對(duì)簡(jiǎn)單的APL開始練習(xí)，具備一定經(jīng)驗(yàn)后再進(jìn)行較復(fù)雜的APL手術(shù)。而TAPL手術(shù)可以從熟練掌握三孔胸腔鏡技術(shù)后慢慢過渡到單孔胸腔鏡手術(shù)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的早期回顧性資料研究結(jié)果顯示：對(duì)于pT1aN0M0周圍型非小細(xì)胞肺癌，TAPL安全、有效，短期療效與肺葉切除術(shù)相當(dāng)，肺功能損失顯著少于肺葉切除術(shù)［7］。由本院承擔(dān)的“北京市科技計(jì)劃—臨床Ⅰa期周圍型非小細(xì)胞肺癌外科治療的術(shù)式改進(jìn)及應(yīng)用”項(xiàng)目，將進(jìn)一步前瞻性地比較APL與肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的優(yōu)劣。

隨著篩查體檢的普及，肺部小結(jié)節(jié)和早期肺癌患者數(shù)量逐年增加，與之相伴的是微創(chuàng)理念和技術(shù)的快速發(fā)展，相信APL和TAPL將成為早期肺癌患者個(gè)體化外科治療的重要手段。

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2016－04－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．011

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Z151100004015188）

100021 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科

赫捷，Email：prof．hejie＠263．net

高樹庚，邱斌，郭曉彤，等．胸腔鏡解剖性部分肺葉切除手術(shù)技巧［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：122－124．