盧強(qiáng) 李小飛 趙晉波 王居正 陳召 張?zhí)煲?周勇安

“三孔式”經(jīng)劍突肋緣下胸腺切除治療重癥肌無力

盧強(qiáng) 李小飛 趙晉波 王居正 陳召 張?zhí)煲?周勇安

目的評(píng)估“三孔式”經(jīng)劍突肋緣下胸腺切除術(shù)應(yīng)用于重癥肌無力治療的安全性和有效性。方法該研究納入2013年12月至2015年7月收治的重癥肌無力患者113例，均采用“三孔式”前縱隔劍突下胸腺切除治療，統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)一般情況（切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、胸腺完整切除率、周圍脂肪清掃率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病死率）、疼痛評(píng)分和傷口滿意度。結(jié)果劍突下觀察孔長(zhǎng)度為（20±2）mm；平均手術(shù)時(shí)間（95．1±23．7）min；術(shù)中平均出血量（19．5±9．2）ml（除去中轉(zhuǎn)手術(shù)）；中轉(zhuǎn)開胸率3．53%（4／113）；胸腺完整切除率100%；周圍脂肪清掃率（92．37±6．5）%。術(shù)后平均住院時(shí)間（3．4± 1．2）d（術(shù)后不留置引流管）；術(shù)后無死亡病例；術(shù)后平均疼痛評(píng)分（VAS）為（2．3±0．3）分；患者切口滿意度評(píng)分（93．0±5．6）分。結(jié)論“三孔式”劍突肋緣下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)作為胸腺切除的新方法，不僅滿足了傳統(tǒng)手術(shù)觀念所要求的“en bloc”切除原則，同時(shí)又兼顧了現(xiàn)代社會(huì)微創(chuàng)美觀的要求。該術(shù)式在安全性和術(shù)后并發(fā)癥等各方面均不劣于傳統(tǒng)手術(shù)，可作為治療重癥肌無力的新方式，值得臨床大力推廣。

三孔式； 胸腺切除； 重癥肌無力

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由神經(jīng)－肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕，其治療方法包括內(nèi)科治療和外科治療。外科治療中，傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要有經(jīng)頸部、縱劈胸骨、胸腔鏡等方法進(jìn)行胸腺切除治療重癥肌無力。手術(shù)治療保障療效最關(guān)鍵的是對(duì)胸腺周圍脂肪的徹底清掃，要求完全切除胸腺及清掃周圍脂肪組織，以達(dá)到完全緩解癥狀的目的［1－3］。

在重癥肌無力治療指南中，縱劈胸骨是唯一得到認(rèn)可的手術(shù)方式［4］。但是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，切除胸腺治療重癥肌無力時(shí)，外科采用的手術(shù)方法主要有縱劈胸骨、胸骨橫斷、單側(cè)開胸手術(shù)（左側(cè)或右側(cè)）等方法。胸腔鏡出現(xiàn)后，則演進(jìn)為經(jīng)單側(cè)（左側(cè)或右側(cè)）／雙側(cè)胸腔鏡進(jìn)行重癥肌無力的胸腺切除及脂肪清掃［5－7］。各中心主要采取的方法不盡相同，報(bào)道的療效也存在差異［8－10］。近年來，有專家嘗試采用機(jī)器人這種新型的手術(shù)方式來解決重癥肌無力［11］，但術(shù)后慢性疼痛等問題一直得不到有效解決。自2013年12月起，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科采用“三孔式”經(jīng)劍突肋緣下胸腺切除治療重癥肌無力，手術(shù)安全、療效明顯，同時(shí)可以兼顧各種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2013年12月至2015年7月期間，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科采用“三孔式”前縱隔劍突下胸腺切除治療的重癥肌無力患者共113例，其中男性67例，女性46例；年齡14～78歲，平均（48．3± 13．2）歲；病程3～60個(gè)月，平均（31．5±2．8）個(gè)月。所有患者均采用美國重癥肌無力協(xié)會(huì)（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分型［4］。術(shù)前均行增強(qiáng)CT掃描，明確與無名靜脈之間有無侵犯；并排除前縱隔病變復(fù)發(fā)、侵犯主動(dòng)脈、氣管等周圍重要組織器官的患者。

術(shù)前MGFA臨床分型：Ⅰ型16例，Ⅱa型18例，Ⅲa型17例，Ⅲb型29例，Ⅳa型18例，Ⅳb型15例。病灶位置：左側(cè)32例，胸骨后47例，右側(cè)34例；術(shù)后標(biāo)本重量（78．0±9．4）g；術(shù)后病理顯示：重癥肌無力伴胸腺增生11例，伴胸腺囊腫12例，伴胸腺上皮灶狀增生16例，伴胸腺脂肪瘤9例，伴縱隔鱗癌2例，伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，伴胸腺瘤57例（胸腺瘤A 6例、胸腺瘤AB 5例、胸腺瘤B1 9例、胸腺瘤B2 23例、胸腺瘤B3 14例），胸腺瘤的最長(zhǎng)徑為1～9cm，伴其他少見腫瘤5例（表1）。

表1 113例重癥肌無力患者的臨床資料

二、手術(shù)方法

患者取仰臥位，雙腿分開，給予靜吸復(fù)合麻醉＋氣管插管（單腔）。麻醉滿意后，經(jīng)劍突下取20mm縱行切口為觀察孔，置入穿刺引導(dǎo)器進(jìn)入胸骨后前縱隔，給予二氧化碳（8cmH2O）（1cmH2O＝0．098 kPa），在食指引導(dǎo)下分別在左右側(cè)肋骨下緣置入5mm穿刺引導(dǎo)器為操作孔，完成手術(shù)系統(tǒng)的建立。

經(jīng)劍突下觀察孔引導(dǎo)器置入腔鏡，超聲刀游離胸骨后間隙至胸廓入口；緊貼胸骨后游離縱隔胸膜至雙側(cè)胸廓內(nèi)靜脈，并打開胸膜；繼續(xù)沿心包前緣向兩側(cè)游離心包前脂肪至雙側(cè)膈神經(jīng)，沿膈神經(jīng)前緣繼續(xù)向上游離，至胸廓內(nèi)靜脈匯入上腔靜脈處，徹底游離心包及膈神經(jīng)之間的脂肪及胸腺；沿雙側(cè)胸廓內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣向上游離至雙側(cè)胸腺上極，同時(shí)徹底清掃氣管前脂肪組織至甲狀腺下緣，向下牽拉胸腺至顯露無名靜脈，超聲刀離斷胸腺靜脈，骨骼化無名靜脈及周圍動(dòng)脈；沿雙側(cè)膈神經(jīng)向下分別清掃左右心膈角脂肪；徹底清掃上腔靜脈主動(dòng)脈溝、無名靜脈周圍、主動(dòng)脈窗、膈神經(jīng)周圍處脂肪組織，達(dá)到“T－3b”清除［12］（圖1），將胸腺及脂肪組織置入標(biāo)本袋內(nèi)。根據(jù)病變大小可適當(dāng)延長(zhǎng)劍突下切口，將標(biāo)本袋完整取出。

術(shù)畢充分膨肺，徹底排除胸腔內(nèi)的二氧化碳，無需放置胸腔引流管并關(guān)閉切口。帶氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），24h后拔除氣管插管。依照術(shù)前溴比斯的明用量進(jìn)行治療。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率及原因、胸腺切除完整率、周圍脂肪清掃及雙側(cè)胸膜切除范圍、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率；術(shù)后第1天行透視觀察膈肌運(yùn)動(dòng)情況，判斷術(shù)后膈神經(jīng)功能狀態(tài)。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），以0～10分評(píng)判。0分：無疼痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者疼痛逐漸強(qiáng)烈，難以忍耐，影響食欲及睡眠?；颊邔?duì)手術(shù)切口的滿意度，以0～100分評(píng)判，100分為最滿意。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 “三孔式”經(jīng)劍突肋緣下胸腺切除操作過程。A、B：“三孔式”劍突下切口；C：胸骨后前縱隔術(shù)野

結(jié) 果

一、手術(shù)情況、疼痛評(píng)分和傷口滿意度

所有患者行胸腺切除＋周圍脂肪清掃，手術(shù)過程順利。劍突下觀察孔長(zhǎng)度為（20±2）mm；平均手術(shù)時(shí)間（95．1±23．7）min；術(shù)中出血量（19．5±9．2）ml（除去中轉(zhuǎn)手術(shù)）；中轉(zhuǎn)開胸率3．5%（4／113），中轉(zhuǎn)手術(shù)原因均為病灶與左無名靜脈及周圍器官粘連無法游離，未出現(xiàn)靜脈破裂大出血中轉(zhuǎn)開胸的情況；胸腺完整切除率100%；周圍脂肪清掃率（92．4±6．5）%。平均住院時(shí)間（3．4±1．2）d（術(shù)后不留置引流管）；術(shù)后無死亡病例，隨訪均無復(fù)發(fā)。術(shù)后平均疼痛評(píng)分（2．3±0．3）分；患者切口滿意度評(píng)分（93±5．6）分（表2）。

表2 重癥肌無力患者行“三孔式”手術(shù)的一般情況、疼痛評(píng)分和傷口滿意度（113例）

三、術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，傷口愈合良好，無傷口感染或延遲愈合，無呼吸衰竭。暫時(shí)性膈神經(jīng)麻痹患者1例，7d后恢復(fù)。3例患者有少量氣胸，2例患者有少量胸腔積液，均未予以處理；1例患者有中量胸腔積液，予以一次穿刺抽液；6例患者出現(xiàn)術(shù)后吸收熱，體溫均低于38．5℃，給予物理降溫處理，均恢復(fù)正常?；颊呔闯霈F(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象及反拗危象（表3）。

表3 “三孔式”術(shù)后并發(fā)癥（113例）

討 論

重癥肌無力的治療過程復(fù)雜，目前還無有效的方法可以徹底治愈。外科認(rèn)為通過切除引起自身免疫相關(guān)的胸腺及其周圍可能存在異位胸腺的脂肪組織，可以較有效地緩解部分重癥肌無力患者的病情。

傳統(tǒng)的切除胸腺治療重癥肌無力的方法主要有經(jīng)頸部切除胸腺、經(jīng)胸骨縱劈切除胸腺和周圍組織、胸腔鏡切除胸腺三種方法。經(jīng)頸部切除胸腺由于無法清掃周圍脂肪、顯露胸腺下極的缺陷，現(xiàn)已基本被淘汰。美國MGFA 2000年的治療指南中，建議首選經(jīng)胸骨縱劈切除胸腺治療重癥肌無力，這種T－3手術(shù)方式雖然視野開闊，可以達(dá)到較徹底切除胸腺同時(shí)清掃前縱隔脂肪的目的，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等問題，一直得不到解決。目前，還有很多學(xué)者仍在尋找更加適合的微創(chuàng)手術(shù)方法［13］。

近年來，胸腔鏡手術(shù)切除胸腺治療重癥肌無力得到了廣泛的應(yīng)用，胸腔鏡經(jīng)左胸或右胸手術(shù)，的確可以比較滿意地切除胸腺及周圍脂肪組織，但由于解剖位置的限制，單側(cè)胸腔鏡手術(shù)本身不可避免的缺點(diǎn)，尤其是氣管前甲狀腺下極間的脂肪組織無法得到徹底清掃。Shigemura等［14］研究報(bào)道，胸腔鏡手術(shù)治療重癥肌無力，甲狀腺下極脂肪殘留的概率高達(dá)70%，只有同期進(jìn)行雙側(cè)胸腔鏡才可以基本徹底切除所有胸腺及周圍脂肪組織。

有研究者［15］報(bào)道，聯(lián)合經(jīng)劍突下及頸部?jī)汕锌谶M(jìn)行手術(shù)，既可以徹底切除雙側(cè)胸腺及脂肪，也可以清掃氣管前及甲狀腺下極間脂肪，基本上達(dá)到了重癥肌無力治療的手術(shù)目的。但由于是兩切口，微創(chuàng)美觀的目的并沒有得到解決。近10年來，新興的機(jī)器人手術(shù)方法取得了顯著進(jìn)展［16］。Marulli等［17］認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)微創(chuàng)美觀，易被外科醫(yī)師和年輕患者接受。但由于機(jī)器人設(shè)備難以普及，并且手術(shù)費(fèi)用昂貴、術(shù)后疼痛等原因，少見有大宗機(jī)器人切除胸腺治療重癥肌無力的文獻(xiàn)報(bào)道［18－21］。

經(jīng)過長(zhǎng)期的研究及探索，我們發(fā)現(xiàn)選擇劍突肋緣下切口，結(jié)合肋骨下緣5mm的微創(chuàng)小孔，除可以達(dá)到徹底切除胸腺并清掃脂肪的目的外，還可以達(dá)到微創(chuàng)美容、安全有效的效果，是目前最為安全、術(shù)后恢復(fù)最快、最為微創(chuàng)美觀的一種手術(shù)方法。整個(gè)手術(shù)過程無需抬高胸骨，縱隔CO2正壓可充分顯露胸骨后方前縱隔手術(shù)區(qū)域。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)十分明顯，具體如下。（1）經(jīng)濟(jì)實(shí)用易于開展：采用臨床上已經(jīng)普及的胸腔鏡設(shè)備，避免了機(jī)器人手術(shù)高昂的手術(shù)費(fèi)用，患者很容易接受。（2）安全性高：術(shù)中選取經(jīng)劍突下的觀察孔，通過采取縱隔CO2正壓，完全可視化的清晰顯露雙側(cè)膈神經(jīng)、左右無名靜脈、甲狀腺下極等手術(shù)區(qū)域，可以有效避免損傷重要血管，防止術(shù)中大出血。（3）療效可靠：可達(dá)到Jaretzki等［22－23］提出的最大化范圍切除及“en bloc”切除原則。（4）美容微創(chuàng)：手術(shù)切口隱蔽微創(chuàng)，更易為女性接受；同時(shí)可以避免損傷肋間神經(jīng)。（5）并發(fā)癥低：手術(shù)不縱劈胸骨，切口無金屬異物殘留，不需要留置引流管，患者行動(dòng)方便，疼痛更加輕微，術(shù)后2d內(nèi)可出院。

總之，“三孔式”劍突肋緣下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)作為胸腺切除的新方法，不僅滿足了傳統(tǒng)手術(shù)觀念所要求的“en bloc”切除原則，同時(shí)又兼顧了現(xiàn)代社會(huì)微創(chuàng)美觀的要求。另外，該術(shù)式在安全性、術(shù)后并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)等各方面均不劣于傳統(tǒng)手術(shù)。所以，該術(shù)式可以作為手術(shù)治療重癥肌無力的新方式，值得臨床大力推廣。

1 Zielinski M，Hauer L，Hauer J，et al．Comparison of completeremission rates after 5year follow－up of three different techniques of thymectomy for myasthenia gravis［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（5）：1137－1143．

2 Liu TJ，Lin M W，H sieh M S，et al．Video－assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma：a comparison with the conventional transsternal approach［J］．Ann Surg Oncol，2014，21（1）：322－328．

3 Xie A，T jahjono R，Phan K，et al．V ideo－assisted thoracoscopic surgery versus open thymectomy for thymoma：a systematic review［J］．Ann Cardiothorac Surg，2015，4（6）：495－508．

4 Jaretzki A，Barohn RJ，Ernstoff RM，et al．Myasthenia gravis：recommendations for clinical research standards．Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America［J］．Ann Thorac Surg，2000，70（1）：327－334．

5 Bulkley GB，Bass KN，Stephenson GR，et al．Extended cervicomediastinal thymectomy in the integrated management of myasthenia gravis［J］．Ann Surg，1997，226（3）：324－334；discussion 334－335．

6 Meyer DM，Herbert MA，Sobhani NC，et al．Comparative clinical outcomes of thymectomy for myasthenia gravis performed by extended transsternal and minimally invasive approaches［J］．Ann Thorac Surg，2009，87（2）：385－390；discussion 390－391．

7 Hirai K1，Ibi T，Bessho R，et al．Video－assisted thoracoscopic thymectomy（VAT－T）with lateral thoracotomy for stageⅡandⅢthymoma［J］．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2013，19（1）：79－82．

8 Mantegazza R，Baggi F，Bernasconi P，et al．Video－assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy（T－3b）in non－thymomatous myasthenia gravis patients：remission after 6years of follow－up［J］．J Neurol Sci，2003，212（1－2）：31－36．

9 Shiono H，Shigemura N，Okumura M．Inclusion of the transcervical approach in video－assisted thoracoscopic extended thymectomy（VATET）for myasthenia gravis：aprospective trial［J］．Surg Endosc，2008，22（4）：1135－1136．

10 Manoly I，Whistance RN，Sreekumar R，et al．Early and midterm outcomes of trans－sternal and video－assisted thoracoscopic surgery for thymoma［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（6）：e187－193．

11 Keijzers M，de Baets M，Hochstenbag M，et al．Robotic thymectomy in patients with myasthenia gravis：neurological and surgical outcomes［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2015，48（1）：40－45．

12 Zielinski M，Czajkowski W，Gwozdz P，et al．Resection of thymomas with use of the new minimally－invasive technique of extended thymectomy performed through the subxiphoid－right video－thoracoscopic approach with double elevation of the sternum［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（2）：e113－9；discussion e119．

13 Toker A，Sonett J，Zielinski M，et al．Standard terms，definitions，and policies for minimally invasive resection of thymoma［J］．J Thorac Oncol，2011，6（7Suppl 3）：S1739－1742．

14 Shigemura N，Shiono H，Inoue M，et al．Inclusion of the transcervical approach in video－assisted thoracoscopic extended thymectomy（VATET）for myasthenia gravis：aprospective trial［J］．Surg Endosc，2006，20（10）：1614－1618．

15 Shrager JB．Extended transcervical thymectomy：the ultimate minimally invasive approach［J］．Ann Thorac Surg，2010，89（6）：S2128－2134．

16 Ruckert JC，Swierzy M，Ismail M．Comparison of robotic and nonrobotic thoracoscopic thymectomy：a cohort study［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（3）：673－677．

17 Marulli G，Schiavon M，Perissinotto E，et al．Surgical and neurologic outcomes after robotic thymectomy in 100 consecutive patients with myasthenia gravis［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145（3）：730－735；discussion 735－736．

18 Rea F，Marulli G，Bortolotti L，et al．Experience with the＂da Vinci＂robotic system for thymectomy in patients with myasthenia gravis：report of 33cases［J］．Ann Thorac Surg，2006，81（2）：455－459．

19 Rea F，Schiavon M，Marulli G．Robotic thymectomy for myasthenia gravis［J］．Ann Thorac Surg，2015，4（6）：558－560．

20 Zhao Y，Jiao W，Qiu T，et al．Robotic thymectomy in patients with myasthenia gravis by vascular skeletonization［J］．Ann Transl Med，2015，3（14）：200．

21 Freeman RK，Ascioti AJ，Van Woerkom JM，et al．Long－term follow－up after robotic thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis［J］．Ann Thorac Surg，2011，92（3）：1018－1022；discussion 1022－1023．

22 Zielinski M，Kuzdzal J，Szlubowski A，et al．Transcervicalsubxiphoid－videothoracoscopic＂maximal＂thymectomyoperative technique and early results［J］．Ann Thorac Surg，2004，78（2）：404－409；discussion 409－410．

23 Jaretzki A，Wolff M．＂Maximal＂thymectomy for myasthenia gravis．Surgical anatomy and operative technique［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1988，96（5）：711－716．

Thymus resection with"three holes"operation through subxiphoid and subcostal in the treatment of myasthenia gravis

Lu Qiang，Li Xiaofei，Zhao Jinbo，Wang Juzheng，Chen Zhao，Zhang Tianyi，Zhou Yongan．
Department of Thoracic Surgery，Tangdu Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi′an 710038，China

Zhou Yongan，Email：zhou．yongan＠163．com

ObjectiveTo evaluate the safety and effect of thymus resection with"three holes" operation through subxiphoid and subcostal in the treatment of myasthenia gravis．MethodsA total of 113patients with myasthenia gravis undergoing thymus resection with＂three holes＂operation through subxiphoid and subcostal between December 2013and July 2015were enrolled．The general conditions of operation（length of incision，operation time，volume of bleeding，rate of transfer thoracotomy，rate of thymus complete resection，rate of peripheral fat cleaning，length of postoperative hospital stay，and postoperative mortality），pain score and the satisfaction degree of incision were observed．ResultsThe length of subxiphoid observation hole was（20±2）mm，the mean operation time was（95．1±23．7）min，the mean volume of bleeding was（19．5±9．2）ml（excluding transfer operation），the rate of transfer thoracotomy was 3．53%（4／113），the rate of thymus complete resection was 100%，and the rate of peripheral fat cleaning was（92．37±6．5）%．The mean length of postoperative hospital stay was（3．4±1．2）d（without drainage after operation），the postoperative mortality was 0，the mean postoperative pain score was 2．3±0．3，and the satisfaction degree of incision was 93．0±5．6．ConclusionsAs a new method for expanded thymus resection，the"three holes"operation through subxiphoid and subcostal not only meets the requirement of traditional operation concept of＂en bloc＂incision principle，but also takes into account the demand of minimally invasive appearance of modern society．This approach is not inferior to the traditional operation in safety and postoperative complications，and can serve as a new method of surgical treatment of myasthenia gravis．

Three holes operation； Thymus resection； Myasthenia gravis

2016－04－18）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．006

國家自然科學(xué)基金青年基金（81301069）；第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院科技創(chuàng)新發(fā)展基金（2014LCYJ003）

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科

周勇安，Email：zhou．yongan＠163．com

盧強(qiáng)，李小飛，趙晉波，等．“三孔式”經(jīng)劍突肋緣下胸腺切除治療重癥肌無力［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：95－99．