劉奇 李印 劉先本 孫海波 張瑞祥 王總飛 鄭燕 劉士磊 華胸懷 于永魁李浩淼 陳先凱

加速康復(fù)外科在高齡食管癌患者治療中的應(yīng)用

劉奇 李印 劉先本 孫海波 張瑞祥 王總飛 鄭燕 劉士磊 華胸懷 于永魁李浩淼 陳先凱

目的探討高齡食管癌患者加速康復(fù)外科治療的可行性、安全性及短期臨床療效。方法回顧性分析2013年1月至2016年3月在鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科行微創(chuàng)治療的102例高齡食管癌患者的臨床資料，其中男性68例，女性34例；年齡70～92歲，平均年齡（74．1±3．6）歲。其中55例患者為加速康復(fù)組，47例患者為對照組，兩組患者均在全身麻醉下行微創(chuàng)McKeown術(shù)及胸腹腔二野淋巴結(jié)全清掃術(shù)。檢測指標包括術(shù)前合并癥、術(shù)中出血量及手術(shù)時間，以及術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及治療費用。結(jié)果兩組患者的術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。加速康復(fù)組中2例患者因并發(fā)癥而再次置入胃管并暫停經(jīng)口進食，對照組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療耐受良好。兩組均無圍術(shù)期死亡病例，加速康復(fù)組與對照組相比，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（34．5%和38．2%）、再次入住ICU發(fā)生率（3．6%和6．3%）比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．154，P＝0．694；χ2＝0．410，P＝0．522）；但加速康復(fù)組術(shù)后平均住院時間較對照組縮短［（7．8±1．6）d和（12．8±2．3）d］，術(shù)后住院費用也低于對照組［（26 332±12 355）元和（39 810±15 846）元］，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（Z＝－12．756，P＜0．001；Z＝－9．452，P＜0．001）。結(jié)論加速康復(fù)外科治療模式在高齡食管癌患者治療中安全可行，可縮短患者住院時間、降低患者住院費用及加速患者康復(fù)，該治療模式值得進一步推廣應(yīng)用。

食管腫瘤； 高齡患者； 胸腹腔鏡食管切除術(shù)； 加速康復(fù)外科

隨著人口老齡化的發(fā)展，75歲甚至80歲以上高齡人群食管癌的發(fā)病率逐漸增加。高齡患者由于生理年齡的影響，合并癥較年輕人多，如高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、腦梗死等，術(shù)后并發(fā)癥也較多，再加上傳統(tǒng)思想的束縛，大多放棄手術(shù)治療［1－2］。近年來，基于微創(chuàng)手術(shù)的加速康復(fù)外科模式亦逐漸興起，使食管癌手術(shù)的風險及術(shù)后并發(fā)癥顯著降低，年齡已不是食管癌手術(shù)的絕對禁忌證［3］。但目前對于高齡食管癌患者的加速康復(fù)領(lǐng)域一直缺少相關(guān)數(shù)據(jù)。加速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已經(jīng)證實有效的方法降低手術(shù)對生理及心理的應(yīng)激，從而降低并發(fā)癥、縮短住院時間、加速患者康復(fù)和降低住院治療總費用的一組綜合措施。我們之前的一項食管癌術(shù)后早期進食與晚期進食對比的前瞻性隨機對照臨床研究（Clinical Trial Registration Nnmber：NCT01998230）結(jié)果提示：以早期經(jīng)口進食為基礎(chǔ)的食管癌加速康復(fù)外科可以加速患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時間。本研究回顧性分析了我科行微創(chuàng)食管癌手術(shù)的高齡患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2013年1月至2016年3月在鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科行微創(chuàng)治療的高齡食管癌患者的臨床資料。

1．納入標準：（1）年齡≥70歲；（2）體力狀態(tài)Karnofsky評分≥80分；（3）術(shù)前病理學確診為食管鱗癌；（4）均經(jīng)內(nèi)鏡、胸＋上腹部CT及頸部B超、頭部CT或MRI等檢查，綜合確定臨床分期為cT1－3N0－2M0，并且可R0切除；（5）術(shù)前各項臟器檢查評價可耐受手術(shù)；（6）患者及家屬理解并簽署知情同意書。

2．排除標準：（1）晚期不可手術(shù)食管癌患者；（2）患者及家屬表示不理解，拒絕簽署知情同意書；（3）糖尿病合并臟器損傷患者；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴重肝硬化的患者（根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝臟顏色、形態(tài)、結(jié)節(jié)大小及分布評估分級）；（5）術(shù)后需要呼吸機輔助通氣；（6）術(shù)后需要在重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）停留超過24h的患者；（7）聲帶麻痹或其他原因?qū)е聠芸让黠@，不能經(jīng)口進食者。

3．分組：本研究為回顧性分析，依據(jù)納入和排除標準共納入102例患者，其中93例（年齡＜80歲）來源于“食管癌術(shù)后早期進食與晚期進食對比的前瞻性隨機對照臨床研究（Clinical Trial Registration Nnmber：NCT01998230）”數(shù)據(jù)庫，為連續(xù)納入的隨機病例（其中加速康復(fù)組49例，對照組44例）；9例（年齡＞80歲）為同時間段連續(xù)納入的非隨機病例（根據(jù)術(shù)后第1天有無飲水嗆咳后分組，其中6例無飲水嗆咳者進入加速康復(fù)組，3例出現(xiàn)飲水嗆咳者進入對照組）。最終，共納入加速康復(fù)組55例，對照組47例；男性68例，女性34例；年齡70～92歲，平均年齡（74．1±3．6）歲。

二、圍手術(shù)期處理

1．術(shù)前準備：包括糾正合并癥、肺功能鍛煉、練習有效咳嗽排痰、防止誤吸等。

2．手術(shù)過程：（1）靜息復(fù)合全身麻醉，單腔氣管插管雙肺通氣，麻醉成功后，先取左側(cè)臥位，由胸腔鏡常規(guī)切口入胸，探查胸腔內(nèi)腫瘤位置，能否行R0切除等。（2）鏡下打開奇靜脈弓上三角縱隔胸膜，游離左、右喉返神經(jīng)及上段食管，以Hem－o－lok夾奇靜脈弓兩端，并將其用超聲刀切斷，游離胸部中、下段食管，清掃隆突下，食管旁淋巴結(jié)，檢查無明顯滲血后關(guān)胸。（3）轉(zhuǎn)平臥位，由腹腔鏡常規(guī)切口入腹腔，以超聲刀游離胃并清掃胃左、賁門旁淋巴結(jié)，以強生切割吻合器及釘倉斷胃，將余胃裁為管狀并用可吸收縫線將殘端加固、包埋，腹腔鏡下查看腹腔無積血及出血點，留置縱隔管，將管胃由食管床提至頸部與食管殘端行分層吻合。（4）關(guān)閉頸部創(chuàng)腔，關(guān)閉腹部切口。術(shù)中控制液體入量（6ml·kg－1·h－1）并常規(guī)行肋間神經(jīng)冷凍及腹部切口浸潤麻醉。

3．術(shù)后康復(fù)：加速康復(fù)組患者術(shù)后第1天在醫(yī)師及營養(yǎng)師的指導下經(jīng)口進食（運用“50次咀嚼法”，即進食時咀嚼50次以上使固態(tài)、半固態(tài)食物轉(zhuǎn)化為流質(zhì)狀態(tài)）。進食量由患者自行控制，進食后指導患者下床活動。患者術(shù)后3d內(nèi)采用靜脈營養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)口進食的營養(yǎng)方式（靜脈營養(yǎng)成分為脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、復(fù)方電解質(zhì)液），如患者進食順利，術(shù)后第4天停止靜脈補液。如患者嗆咳，可囑其進食黏稠度高的食物或推遲進食時間。對照組患者術(shù)后依據(jù)傳統(tǒng)治療理念常規(guī)行胃腸減壓，禁食7d。術(shù)后7d內(nèi)通過鼻腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)的治療模式（腸內(nèi)營養(yǎng)液為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，糖尿病患者為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，靜脈營養(yǎng)成分與加速康復(fù)組成分相同），術(shù)后第1天開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液，由20ml／h逐步增加至100ml／h。術(shù)后第7天如無吻合口瘺及胃排空障礙即拔除胃管并開始進流食，術(shù)后第10天拔除鼻腸營養(yǎng)管。兩組患者執(zhí)行同一出院標準。

4．術(shù)后注意要點：復(fù)查胸部CT無異常后拔除縱隔管；囑患者多進行有效咳嗽，并于咳嗽時注意按壓頸部切口，以減少咳嗽對吻合口的沖擊力，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺；積極處理并發(fā)癥。

三、出院標準

（1）生命征正常：連續(xù)2d體溫＜37．2℃；（2）無明顯疼痛或口服止痛藥能止痛；（3）可進半流質(zhì)飲食；（4）無需靜脈補液；（5）可自由活動；（6）傷口無滲出、感染或裂開；（7）患者愿意并希望出院。

四、統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗；分類變量采用卡方檢驗或Fisher′s確切概率法，等級資料采用2個獨立樣本非參數(shù)秩和檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、加速康復(fù)組與對照組術(shù)前基本資料比較

102例行微創(chuàng)手術(shù)治療的高齡患者手術(shù)過程均順利，痊愈出院。加速康復(fù)組患者與對照組患者比較，年齡、性別構(gòu)成比、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病理分期、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)前合并癥比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）（表1）。

表1 加速康復(fù)組和對照組患者一般資料比較

二、加速康復(fù)組與對照組術(shù)后相關(guān)指標比較

兩組患者圍術(shù)期均無死亡發(fā)生，加速康復(fù)組與對照組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為34．5%（19／55）和38．2%（18／47），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．154，P＝0．694）。加速康復(fù)組患者術(shù)后再次入住ICU發(fā)生率為3．6%（2／55），對照組為6．3%（3／47），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．410，P＝0．522）；加速康復(fù)組患者出院后3周內(nèi)再入院發(fā)生率為1．8%（1／55），對照組為2．1%（1／47），兩組比較差異也無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．013，P＝0．911）。加速康復(fù)組術(shù)后平均住院時間為（7．8 ±1．6）d，較對照組的（12．8±2．3）d明顯縮短，差異有統(tǒng)計學差異（Z＝－12．756，P＜0．001，）；加速康復(fù)組術(shù)后住院費用為（26 332±12 355）元，明顯少于對照組的（39 810±15 846）元，兩組比較差異也有統(tǒng)計學意義（Z＝－9．452，P＜0．001）（表2）。

表2 高齡食管癌患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)評價指標

討 論

在西方國家，人均期望壽命正不斷增加，據(jù)估測，至2020年，法國將有超過10%的居民年齡超過70歲，但老年人的構(gòu)成卻具有復(fù)雜性和多樣性，在治療時，同時還要考慮其他相關(guān)的醫(yī)學和社會問題，以及相應(yīng)的癌癥治療手段［4］。臨床試驗通常并不把老年患者作為研究對象，盡管老年患者占全部患者的8%～13%［5］。對老年癌癥患者的醫(yī)學評估相對要復(fù)雜一些，因為不僅要考慮到年齡因素，同時要考慮到各種伴隨疾?。?］，而這兩種因素同樣也是獨立的預(yù)后因子。有學者把我國高齡定義為年齡大于70歲，認為高齡與合并心肺疾病是食管癌手術(shù)死亡的重要原因［7］，70歲以上高齡患者手術(shù)病死率較高［8］，但近年來越來越多的研究正在證實高齡不再是食管癌手術(shù)的禁忌證。亦有研究［9］表明，加強術(shù)前準備、熟練掌握手術(shù)技術(shù)、加強術(shù)后呼吸道治療及心肌保護，高齡患者術(shù)后危險并發(fā)癥的發(fā)生率可以大大降低，并能提高其生活質(zhì)量。

近年來，我科逐漸將加速康復(fù)外科模式應(yīng)用于高齡食管癌患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)治療模式無明顯差異，術(shù)后住院時間顯著縮短，術(shù)后住院費用明顯降低［10］。有效的術(shù)前宣教不可或缺，包括囑患者進行肺功能鍛煉、有效咳嗽咳痰、術(shù)后如何進食和防止誤吸等，這可以減少患者焦慮及緊張并取得最大限度的配合，有研究表明，術(shù)前宣教可以有效縮短患者的住院時間［11］。在腸道準備方面，術(shù)前1天給予口服緩瀉劑，避免口服強瀉藥和傳統(tǒng)機械性灌腸，以降低術(shù)前脫水及電解質(zhì)紊亂發(fā)生的可能。成熟的手術(shù)技術(shù)是基礎(chǔ)，包括：（1）單腔氣管插管的麻醉方式；（2）行全胸腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中出血量［12－13］；（3）進行肋間神經(jīng)冷凍以及腹部切口浸潤麻醉，降低患者疼痛感，為早期活動及進食打下基礎(chǔ)；（4）應(yīng)用可靠的吻合方法及李氏吻合法［1415］，有效降低食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率；（5）留置縱隔管，胸腔及腹腔均不放置引流管，給患者早期下床活動提供了條件。規(guī)范合理的術(shù)后處理至關(guān)重要，術(shù)后我們常規(guī)不放置胃管及營養(yǎng)管，術(shù)后第1天經(jīng)口進食，有證據(jù)顯示胃腸減壓管可以使大部分患者感到不適［16］，食管癌微創(chuàng)手術(shù)后不放置胃腸減壓管以及早期進食是安全可行的，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［17］。本研究中，兩組患者吻合口瘺、肺部感染、切口感染、胸腔積液及總并發(fā)癥之間未見統(tǒng)計學差異，加速康復(fù)患者術(shù)后住院時間顯著縮短，術(shù)后住院費用明顯降低，從而加速了患者的康復(fù)，減輕了患者的經(jīng)濟負擔?？梢?，加速康復(fù)外科在高齡食管癌患者中應(yīng)用是安全可行的。

我們先前的研究表明，早期經(jīng)口進食是微創(chuàng)食管癌術(shù)后較適宜的營養(yǎng)途徑，符合患者的生理狀態(tài)，可加速胃腸功能恢復(fù)，提高患者的生命質(zhì)量［18－19］；減少手術(shù)帶來的應(yīng)激，提高患者的依從性，加速患者康復(fù)，縮短住院時間［20］。而根據(jù)患者的需要進行藥物鎮(zhèn)痛，建立術(shù)后無痛病房可提高患者的依從性，為早日下床活動、早期經(jīng)口進食及有效咳嗽奠定基礎(chǔ)。同樣，在加速康復(fù)外科模式中占據(jù)重要地位的還有精心的術(shù)后指導及護理，這包括術(shù)后第1天拔除尿管（無前列腺疾病史患者）、專人指導早期下床活動及進食（根據(jù)患者自身感覺及需要進食，進食時咀嚼50次以上等）。

該研究為回顧性分析，且樣本量較小，對于中遠期患者的生活質(zhì)量仍缺少數(shù)據(jù)。隨著更多相關(guān)臨床研究的實施及認識的逐漸深入，加速康復(fù)外科模式這一理念也必將日臻完善，越來越多的人將會從中受益。

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Fast track surgery for elderly patients with esophageal cancer

Liu Qi，Li Yin，Liu Xianben，Sun Haibo，Zhang Ruixiang，Wang Zongfei，Zheng Yan，Liu Shilei，Hua Xionghuai，Yu Yongkui，Li Haomiao，Chen Xiankai．
Department of Thoracic Surgery，，Zhengzhou 450000，China

Li Yin，Email：vats7226＠126．com

ObjectiveTo investigate the feasibility，safety and short－term outcome of fast track surgery for elderly patients with esophageal cancer．MethodsThe clinical data of 102elderly patients with esophagealcancer undergoing minimally invasive surgery in Department of Thoracic Surgery，The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University between January 2013and March 2016were retrospectively analyzed．Among the 102patients，68were males and 34were females，with the mean age of（74．1±3．6）years（range，70－92years）．Fifty－five patients were in fast track surgery group，and the other 47patients were in control group．Patients in both groups received minimally－invasive thoracolaparoscopic oesophagectomy with two－field lymphadenectomy under general anesthesia．The observed indicators included preoperative comorbidity，blood loss during operation，operation time，postoperative complications，length of postoperative stay and hospitalization expense．ResultsThere was no significant difference in baseline data before operation between two groups（P＞0．05）．Nasogastric tubes were placed and early oral feeding was discontinueddue to postoperative complications in fast track surgery group．Allpatients in control group tolerated enteral nutrition well．No perioperative death occurred in two groups．There was no significant difference between fast track surgery groupand control group in the incidences of postoperative complications（34．5%vs 38．2%，χ2＝0．154，P＝0．694）and second ICU treatment（3．6%vs 6．3%，χ2＝0．410，P＝0．522）．The length of postoperative stay was lower and the hospitalization expense was lower in fast track surgery group than in controlgroup［（7．8±1．6）d vs（12．8±2．3）d，Z＝－12．756，P＜0．001；（26 332±12 355）RMB vs（39 810± 15 846）RMB，Z＝－9．452，P＜0．001］．ConclusionFast track surgery is feasible and safefor elderly patients with esophageal cancer，which can reduce the length of postoperative stay and hospitalization expense，and hasten the recovery．

Esophageal cancer； Elderly patient； Thoracolaparoscopic oesophagectomy； Fast track surgery

2016－04－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．005

450000 鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科

李印，Email：vats7226＠126．com

劉奇，李印，劉先本，等．加速康復(fù)外科在高齡食管癌患者治療中的應(yīng)用［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：89－94．