趙國芳 楊明磊 徐湘 倪俊俊 董彩軍 鄭恩闊 曾招龍 李軍芳

單肋間二孔法胸腔鏡肺葉肺段切除術(shù)連續(xù)200例經(jīng)驗(yàn)及慢性疼痛的評(píng)估

趙國芳 楊明磊 徐湘 倪俊俊 董彩軍 鄭恩闊 曾招龍 李軍芳

目的描述單肋間二孔法胸腔鏡（VATS）肺葉肺段切除術(shù)的方法并總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估該手術(shù)方法對(duì)患者術(shù)后慢性疼痛的影響。方法2014年6月至2015年8月，連續(xù)有217例患者在寧波市第二醫(yī)院胸心外科接受了單肋間二孔法VATS肺葉肺段切除術(shù)。2014年1月至6月，同一術(shù)者在該院連續(xù)完成了80例傳統(tǒng)三孔法VATS肺葉和肺段切除術(shù)。收集并回顧性分析兩組患者的臨床數(shù)據(jù)，包括術(shù)后第6個(gè)月時(shí)患者慢性疼痛的數(shù)據(jù)。結(jié)果200例患者（其中肺癌173例，良性疾病27例）成功進(jìn)行了單肋間二孔法VATS手術(shù)（其中肺葉切除141例，肺段切除59例），17例患者因各種原因中轉(zhuǎn)為三孔VATS或開放手術(shù)。200例行單肋間二孔法VATS手術(shù)的患者，平均手術(shù)時(shí)間（160．1±56．1）min；平均淋巴結(jié)清掃數(shù)（10．5±5．3）枚；術(shù)后平均住院時(shí)間（6．4±2．9）d。其中46例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例患者在術(shù)后30d內(nèi)死亡。對(duì)比分析術(shù)后6個(gè)月隨訪成功的92例單肋間二孔組患者與71例三孔組患者，單肋間二孔組患者的慢性疼痛發(fā)生率和疼痛分值均明顯低于三孔組［25．0%vs 43．7%，χ2＝6．300，P＝0．012；（2．3±0．8）分vs（3．6±1．6）分，t＝3．912，P＜0．001］。結(jié)論單肋間二孔法VATS肺葉肺段切除術(shù)對(duì)大多數(shù)患者是安全、可行的。這項(xiàng)技術(shù)相比傳統(tǒng)三孔法可顯著降低患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率和疼痛分值。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)； 肺葉切除術(shù)； 肺段切除術(shù)； 慢性疼痛

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）有許多眾所周知的優(yōu)點(diǎn)［1－7］，已被廣泛應(yīng)用，并被強(qiáng)烈推薦為大部分肺葉切除術(shù)的首選方法［7］。目前，傳統(tǒng)的三孔或多孔法仍然是VATS肺葉肺段切除術(shù)的主流方法，但很多患者在術(shù)后好幾年仍抱怨胸壁有慢性疼痛［8－9］，肋間神經(jīng)損傷被認(rèn)為是疼痛的主要原因。為減少肋間神經(jīng)損傷，2004年Rocco等［10］首次描述了單孔VATS肺楔形切除術(shù)，2011年Gonzalez－Rivas等［11］首次描述了單孔VATS肺葉切除術(shù)，隨后，有更多的研究者［12－16］對(duì)單孔VATS肺葉肺段切除術(shù)作了報(bào)道，普遍認(rèn)為單孔VATS技術(shù)是一種安全、可行并具有更微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的方法。然而，單孔VATS肺葉肺段切除術(shù)尚存在一些先天性缺點(diǎn)：一是鏡子和所有器械競(jìng)爭(zhēng)式地塞入一個(gè)小孔內(nèi)，導(dǎo)致器械間易相互干擾，也易導(dǎo)致切口受到擠壓、扭轉(zhuǎn)；二是在視野上無法清楚地看見切割吻合器抵釘座的頂端與出口的一側(cè)。為克服這些缺點(diǎn)，2014年Kara等［17］描述了單孔VATS切口的改良方法，Ng等［18］描述了單孔VATS采用120°廣角鏡子和細(xì)長(zhǎng)成角的雙關(guān)節(jié)器械的改進(jìn)方法。有關(guān)改良后的單孔VATS肺葉肺段切除患者術(shù)后結(jié)果的隨訪報(bào)告，目前罕見。

由于切口只影響一根肋間神經(jīng)，單孔或改良的單孔VATS肺葉肺段切除術(shù)似乎具有降低患者術(shù)后遠(yuǎn)期慢性疼痛的潛在優(yōu)點(diǎn)。但是，目前與傳統(tǒng)多孔法之間有關(guān)慢性疼痛的對(duì)比研究仍罕見［19］。

我們從2014年6月開始，連續(xù)采用同一肋間兩個(gè)分開的、約2．0cm長(zhǎng)的小切口作VATS解剖性肺葉和肺段切除術(shù)。這種讓鏡子與部分器械徹底分開的單肋間切口使操作比單孔法更舒適，術(shù)中鏡子和器械在兩個(gè)孔之間可相互轉(zhuǎn)換，使視野上能清晰地看見吻合器抵釘座的頂端與出口的一側(cè)。這種切口與Kara等［17］描述的方法有所不同。為評(píng)估這一方法對(duì)患者術(shù)后慢性疼痛的影響，我們對(duì)術(shù)后6個(gè)月的患者進(jìn)行了隨訪，并比較了另一組由同一術(shù)者近期內(nèi)連續(xù)完成的傳統(tǒng)三孔法VATS肺葉肺段切除術(shù)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果令人鼓舞。

資料與方法

一、資料來源

2014年6月26日至2015年8月24日，在寧波市第二醫(yī)院胸心外科由同一名主刀醫(yī)生采用單肋間二孔法VATS技術(shù)連續(xù)對(duì)217例患者進(jìn)行解剖性肺葉肺段切除術(shù)，并對(duì)術(shù)后已滿6個(gè)月的102例患者進(jìn)行了術(shù)后慢性疼痛的隨訪。在2014年1月1日至2014年6月25日，同一術(shù)者在該院連續(xù)完成了80例傳統(tǒng)的三孔VATS肺葉肺段切除術(shù)。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在術(shù)前簽署了手術(shù)知情同意書。

二、評(píng)估指標(biāo)

1．臨床數(shù)據(jù)采集：包括每例單肋間二孔法VATS肺葉肺段切除術(shù)患者的年齡、性別、吸煙史、腫瘤大小、慢性阻塞性肺病史、血清生化測(cè)試結(jié)果、胸部CT掃描、肺功能檢測(cè)、手術(shù)切除類型、淋巴結(jié)取樣數(shù)或清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胸腔引流管放置時(shí)間、術(shù)后病理診斷、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分（術(shù)后當(dāng)天和第3天）、術(shù)后30d病死率以及術(shù)后并發(fā)癥等情況，回顧性分析以上數(shù)據(jù)并制成臨床數(shù)據(jù)表。術(shù)后第6個(gè)月時(shí)，由同一名專業(yè)秘書電話回訪采集單肋間二孔組和傳統(tǒng)三孔組患者胸壁慢性疼痛和感覺異常的數(shù)據(jù)，包括慢性疼痛發(fā)生率、慢性疼痛分值、感覺異常發(fā)生率及特征等。

2．術(shù)后疼痛、感覺異常及病理學(xué)指標(biāo)評(píng)估：疼痛分值采用數(shù)字疼痛評(píng)分表評(píng)估，0分（無疼痛）～10分（最嚴(yán)重的疼痛）。術(shù)后慢性疼痛的確定參照Macrae［20］描述的標(biāo)準(zhǔn)，指術(shù)后2個(gè)月仍存在的疼痛。感覺異常的確定參照Sihoe等［9］描述的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除標(biāo)本均按照世界衛(wèi)生組織的分類進(jìn)行病理學(xué)和組織學(xué)分類。原發(fā)性肺癌TNM分期按照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)頒發(fā)的第七版“國際肺癌分期方法”進(jìn)行分期。

三、手術(shù)指征

VATS肺葉切除術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)為臨床早期肺癌和需做肺葉切除的良性肺疾病。肺段切除入選標(biāo)準(zhǔn)包括良性肺疾病和腫瘤直徑＜2．0cm的周圍型肺癌，并符合以下三個(gè)條件之一者：（1）腫瘤倍增時(shí)間＞400d；（2）CT掃描顯示毛玻璃成分＞50%；（3）術(shù)中冰凍病理切片表明為原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌，且術(shù)中冰凍切片示肺段間和肺葉間淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，以及切緣距腫瘤邊緣＞2cm。

四、手術(shù)方法

1．單肋間二孔法VATS：患者麻醉后，取側(cè)臥位健側(cè)單肺通氣，在同一肋間隙腋前和腋后線處各作一個(gè)約2．0cm保留胸肌的小切口（圖1A）。不撐開肋骨，視野僅依靠電視機(jī)。上葉或中葉病變通常選擇第3或第4肋間，下葉病變通常選擇第4或第5肋間。兩個(gè)切口均放入內(nèi)徑為2cm的切口保護(hù)套，使用10mm、30°角的胸腔鏡和常規(guī)的胸腔鏡器械（圖1B）。術(shù)者和扶鏡助手站在患者腹側(cè)，通常鏡子和電凝鉤或超聲刀置于腋前線切口，鏡子位于器械上方。另一名手術(shù)助手在腋后線切口伸入兩把肺抓鉗牽拉肺以幫助顯露，同時(shí)術(shù)者使用左手在腋后線切口伸入吸引器（圖1C）。對(duì)肺裂發(fā)育不全患者，手術(shù)第一步通常是用切割吻合器打隧道的方法離斷水平裂或斜裂。（1）左上肺葉切除術(shù)手術(shù)路徑：先解剖切斷左上肺舌段支、后段支動(dòng)脈，再切斷肺尖、前段分支，切斷左上肺靜脈，最后切斷左上肺葉支氣管。（2）右上肺葉切除術(shù)手術(shù)路徑：先解剖切斷右上肺尖、前段動(dòng)脈分支，再切斷右上肺葉支氣管，最后將右上肺靜脈和右上肺后段動(dòng)脈一起切斷。如果為右上肺葉袖式切除術(shù)，則最后處理支氣管（圖1D）。所有支氣管（除袖式切除外）和大多數(shù)肺血管切斷均使用腔鏡切割吻合器，吻合器多經(jīng)腋前線切口操作。處理左上肺靜脈時(shí)由于使用吻合器時(shí)角度不是最優(yōu)，有時(shí)會(huì)使用Hem－o－Lok夾子處理。因?yàn)橐粋€(gè)切口較難同時(shí)容納鏡子和切割吻合器，為清晰地看到吻合器抵釘砧頂端和出口一側(cè)，腋前線切口插入吻合器時(shí)，鏡子就轉(zhuǎn)移至腋后線切口。在清掃左側(cè)或右側(cè)隆突下淋巴結(jié)（第7組）時(shí)，也能達(dá)到良好的視野暴露。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在腋前線切口插入一根26F或28F胸管（圖1A）。所有患者在手術(shù)室拔除氣管插管。

圖1 單肋間二孔法電視輔助胸腔鏡手術(shù)。A：兩個(gè)約2cm的切口，位于同一肋間的腋前線和腋后線處。手術(shù)結(jié)束時(shí)，一根28F胸管經(jīng)腋前線切口引入胸腔。B：術(shù)中采用的10mm的30°角胸腔鏡和常規(guī)胸腔鏡手術(shù)器械。C：兩個(gè)切口共同分擔(dān)器械和鏡子的進(jìn)出，操作時(shí)器械、鏡子與胸壁之間幾乎垂直懸空。D：右肺上葉袖式切除術(shù)，用一根4－0滑線連續(xù)縫合作支氣管重建術(shù)。

2．傳統(tǒng)三孔法VATS：第一個(gè)切口長(zhǎng)1．5cm，主要用于插入鏡子，位于第7或第8肋間腋中線處；第二個(gè)切口長(zhǎng)2．0cm，位于在第4或第5肋間鎖骨中線處；第三個(gè)切口長(zhǎng)2．0cm，位于第8或第9肋間肩胛角線處。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、單肋間二孔法組患者基本資料

217例患者中有200例（92．2%）成功進(jìn)行了單肋間二孔法VATS解剖性肺葉肺段切除術(shù)，對(duì)肺癌患者同時(shí)進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃或采樣；7例（3．2%）患者轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)三孔VATS肺葉切除術(shù)，主要是因?yàn)樾啬ふ尺B或出血；10例（4．6%）患者轉(zhuǎn)為開胸肺葉或全肺切除術(shù)，主要是因?yàn)榭v隔侵犯、血管與鈣化的淋巴結(jié)致密粘連或肺動(dòng)脈較大出血。中轉(zhuǎn)的17例患者均平安出院，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

在成功完成單肋間二孔法VATS肺葉肺段切除術(shù)的200例患者中，男性78例，女性122例；平均年齡（56．8±11．2）歲（25～81歲）；腫瘤平均直徑（1．5±1．3）cm。其中173例為原發(fā)性肺癌，27例為良性肺疾??；141例患者接受了解剖性肺葉切除（包括1例右上肺葉袖式切除），59例行解剖性肺段切除；平均手術(shù)時(shí)間（160．1±56．1）min；平均術(shù)中失血量（93．3±72．6）ml。173例肺癌患者平均淋巴結(jié)切除數(shù)為（10．5±5．3）枚；無切緣陽性病例；術(shù)后平均住院時(shí)間（6．4±2．9）d；46例（23．0%）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括超過5d的肺漏氣18例、切口愈合不良11例、肺炎8例、肺不張3例、房顫3例、哮喘3例；1例（0．5%）患者術(shù)后第6天死于急性心肌梗死；手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第3天患者的疼痛評(píng)分分別為（2．6±1．1）分和（2．1±1．1）分。200例患者的個(gè)人特征、詳細(xì)病理、手術(shù)特征和術(shù)后結(jié)果等數(shù)據(jù)見表1、2。

表1 單肋間二孔法組患者的基本資料（200例）

表2 200例單肋間二孔法組患者手術(shù)方式及結(jié)果

表3 術(shù)后第6個(gè)月單肋間二孔組和三孔組患者慢性疼痛和感覺異常的比較

二、單肋間二孔組和傳統(tǒng)三孔組患者術(shù)后慢性疼痛和感覺異常比較

200例單肋間二孔法VATS組患者中，102例患者術(shù)后時(shí)間超過6個(gè)月，其中隨訪成功92例（90．2%）。傳統(tǒng)三孔法VATS組的80例患者術(shù)后時(shí)間均已超過6個(gè)月，其中隨訪成功71例（88．8%）。兩組患者均無術(shù)前慢性疼痛史，且隨訪前均未服用任何止痛藥。對(duì)比兩組患者臨床數(shù)據(jù)和術(shù)后第6個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)，顯示患者在年齡、性別構(gòu)成比、肺切除術(shù)式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；單肋間二孔法VATS組患者的術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率和慢性疼痛分值均明顯低于傳統(tǒng)三孔法VATS組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6．300，P＝0．012；t＝3．912，P＜0．001）；兩組間的感覺異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．095，P＝0．295）（表3）。

討 論

從2009年3月至2013年12月，本手術(shù)組已完成了500多例VATS肺葉切除術(shù)。2009年初，本手術(shù)小組開始使用四孔法VATS解剖性肺葉切除術(shù)，隨后在2012年轉(zhuǎn)為三孔法，以后也參照文獻(xiàn)［21－22］中描述的方法，采用不同肋間二孔法VATS肺葉切除術(shù)。2014年5月開始嘗試單孔法VATS肺葉切除術(shù)，但感覺到整個(gè)操作過程并不舒服。為保留單孔VATS僅影響一個(gè)肋間隙的優(yōu)勢(shì)，又避免單孔VATS操作時(shí)器械易相互打架且視野不佳的缺點(diǎn)，2014年6月我們開始采用單肋間二孔法VATS。在這14個(gè)月期間，我們?cè)谶B續(xù)的217例患者中成功進(jìn)行了200例單肋間二孔法VATS肺葉肺段解剖性切除術(shù)，術(shù)中視野良好，操作較舒適，并不易引起器械之間的沖突。在這組患者中，單肋間二孔法VATS肺葉肺段切除術(shù)平均時(shí)間為（160．1±56．1）min，低于文獻(xiàn)［4］報(bào)道的傳統(tǒng)多孔法（平均173 min），也低于一些單孔法（平均3．6h）［14］；淋巴結(jié)平均切除數(shù)為（10．5±5．3）枚，高于部分傳統(tǒng)多孔法（平均8．3枚）［6］，但低于一些單孔法［16］。本研究中的患者平均住院時(shí)間比一些文獻(xiàn)報(bào)道的單孔法和多孔法要長(zhǎng)，這可能是由于大多數(shù)患者來自離醫(yī)院較遠(yuǎn)的地方，由于當(dāng)?shù)貨]有合適的檢查或治療，患者擔(dān)心出院后如出現(xiàn)不適又需要長(zhǎng)途返回醫(yī)治，因此經(jīng)常要求延長(zhǎng)住院時(shí)間。在早期，我們對(duì)伴有胸膜粘連的患者常需要增加第三個(gè)切口，但現(xiàn)在我們認(rèn)為大部分粘連都可在二孔下完成分離，一般出血量少，也可在二孔下縫合止血。支氣管袖式切除重建在單肋間二孔下是可以完成的，與先前我們的三孔或多孔下支氣管重建［23］相比，并沒有增加更多困難。當(dāng)然，在遇到大出血等緊急情況時(shí)，應(yīng)該毫不猶豫地中轉(zhuǎn)開胸。

有關(guān)單肋間切口（單孔法或改良單孔法）VATS肺葉和肺段切除術(shù)后疼痛的研究中，McElnay等［15］報(bào)告單孔法VATS肺葉切除患者術(shù)后24h的疼痛與三孔法VATS相比并未減輕；而Hirai等［24］報(bào)道單孔VATS肺葉切除患者術(shù)后第7天和第30天疼痛比三孔或四孔法明顯減輕。對(duì)于術(shù)后患者的慢性疼痛，單孔法或改良單孔法VATS肺葉肺段切除術(shù)是否低于傳統(tǒng)三孔法VATS，相關(guān)報(bào)道罕見。我們的研究數(shù)據(jù)表明，單肋間二孔法VATS組患者術(shù)后第6個(gè)月的慢性疼痛發(fā)生率和疼痛分值明顯低于傳統(tǒng)的三孔法VATS組患者，這與一些單孔法VATS肺大泡切除術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)告不同。Salati和Jutley等［25－26］報(bào)告單孔組與三孔組在術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率和疼痛分值方面比較無明顯差異。單肋間二孔法VATS可降低患者術(shù)后慢性疼痛的原因，我們認(rèn)為可能有以下幾點(diǎn)：雖然單肋間二孔法與單孔法同樣只影響一根肋間神經(jīng)，但有兩個(gè)切口共同分擔(dān)了器械和鏡子的進(jìn)出，因而較單孔法減少了對(duì)切口和肋間神經(jīng)的壓迫性損傷；此外，我們更愿意選擇第3或第4肋間打孔，較高的肋間操作，加上鏡子和器械在兩個(gè)切口間可交換插入，使器械、鏡子與胸壁之間始終保持著幾乎垂直懸空的狀態(tài)（圖1C），從而避免了因器械和鏡子上翹造成對(duì)切口和肋骨的扭轉(zhuǎn)擠壓。

本項(xiàng)回顧性研究顯示單肋間二孔法VATS肺葉肺段切除術(shù)對(duì)極大多數(shù)患者是安全、可行的。具有傳統(tǒng)三孔VATS經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)這種單肋間二孔VATS技術(shù)并不復(fù)雜，操作舒適，視野良好。與傳統(tǒng)三孔VATS相比，單肋間二孔法可顯著減少肺葉和肺段切除術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，并顯著降低慢性疼痛者的疼痛分值，期待有更多的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)論。

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Single－intercostal two－port video－assisted thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：experience with 200 cases and assessment of chronic pain

Zhao Guofang，Yang Minglei，Xu Xiang，Ni Junjun，Dong Caijun，Zheng Enkuo，Zeng Zhaolong，Li Junfang．
Department of Cardiothoracic Surgery，Ningbo No．2Hospital，Ningbo University School of Medicine，Ningbo 315010，China

Zhao Guofang，Email：guofzhao＠hotmail．com

ObjectiveTo describe the technique and outcomes for an initial series of 200cases of lobectomy and segmentectomy using single－intercostal two－port video－assisted thoracoscopic surgery（VATS），and investigate the effect of this technique on postoperative chronic pain．MethodsBetween June 2014and August 2015，217consecutive patients attempted lobectomy and segmentectomy using single－intercostal two－port VATS．Between January 2014and June 2014，the same surgeon continuously completed 80cases of lobectomy and segmentectomy using three－port approach．The clinical data of all these patients were retrospectively analyzed，including the data on chronic pain at the follow－up 6months after operation．ResultsAmong the 217patients attempting lobectomy and segmentectomy using singleintercostal two－port VATS，200patients（173cases of primary lung cancer and 27cases of benign diseases）successfully completed the operation（141cases of lobectomy and 59cases of segmentectomy），and the other 17patients transferred to three－port approach or open surgery due to various reasons．Of these 200patients，the mean duration of surgery was（160．1±56．1）min，the mean number of lymph node dissection was 10．5±5．3，the mean duration of hospitalization after operation was（6．4±2．9）d，complications occurred in 46patients，and 1patient died within 30dafter surgery．A total of 92patients undergoing single－intercostal two－port VATS and 71patients with three－port approach were successfully followed up 6months after surgery，the prevalence of chronic pain and the mean chronic pain score of theformer were significantly lower than that of the latter［25．0%vs 43．7%，χ2＝6．300，P＝0．012；（2．3± 0．8）vs（3．6±1．6），t＝3．912，P＜0．001］．ConclusionsLobectomy and segmentectomy using singleintercostal two－port VATS is safe and feasible for most patients．Compared with three－port approach，this technique significantly reduces the prevalence and score of chronic pain．

Video－assisted thoracoscopic surgery； Lobectomy； Lung segmentectomy；Chronic pain

2016－03－08）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．007

315010 寧波市第二醫(yī)院胸心外科

趙國芳，Email：guofzhao＠hotmail．com

趙國芳，楊明磊，徐湘，等．單肋間二孔法胸腔鏡肺葉肺段切除術(shù)連續(xù)200例經(jīng)驗(yàn)及慢性疼痛的評(píng)估［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：100－106．