林宗武 蔣偉 王琳 奚俊杰 王群

胸腔鏡基底段切除手術(shù)技巧

林宗武 蔣偉 王琳 奚俊杰 王群

隨著肺毛玻璃結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)以及肺多發(fā)病灶越來越常見，胸腔鏡肺段切除術(shù)越來越受到胸外科醫(yī)師的青睞。但在肺段切除術(shù)中，各基底段切除尤其是后基底段切除仍是難點。誤斷肺靜脈后引起的術(shù)后咯血、誤斷支氣管引起的術(shù)后阻塞性肺炎、段間分離錯誤引起的術(shù)后漏氣等并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓許多胸外科醫(yī)師對基底段各段切除術(shù)望而卻步。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科在胸腔鏡基底段各段切除術(shù)方面積累了較豐富的經(jīng)驗，本文主要總結(jié)分析其手術(shù)技巧與及注意事項。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2011年5月至2016年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡基底段各段切除術(shù)的25例患者的臨床資料。其中男性6例，女性19例；年齡23～72歲，平均（56．2±12．1）歲。根據(jù)行胸腔鏡基底段各肺段切除術(shù)的理由，其中純毛玻璃結(jié)節(jié)、病灶直徑≤2cm的患者22例，囊腫患者2例，轉(zhuǎn)移性腫瘤患者1例。手術(shù)指征、術(shù)前檢查與一般肺段切除術(shù)相同［1］。

二、方法

1．手術(shù)方法：一般采用三孔法［2］。自2014年起，個別術(shù)者選用了單孔法［3－4］。

2．手術(shù)過程：首先，根據(jù)術(shù)前薄層CT，了解肺段動脈、肺段支氣管、肺段靜脈的分支及走行情況。術(shù)中先檢查肺部病變情況及肺裂發(fā)育情況，如果病灶在肺表面可見，可使用電凝在病灶周圍標(biāo)記病灶。如果病灶在肺表面不可見，則根據(jù)術(shù)前CT所示病灶位置，使用電凝標(biāo)記病灶于肺表面的投影。肺段動脈、靜脈、支氣管可使用5mm Hem－o－lok或者直線切割縫合器處理［2］。先分離擬切除肺段所在葉間裂，發(fā)育不全的葉間裂使用直線切割縫合器處理。從肺門開始解剖，盡量往遠(yuǎn)心端分離，顯露出上段動脈、基底段動脈各分支后辨認(rèn)出靶段動脈后處理。后基底段切除時，為方便顯露后基底段動脈，可先使用直線切割縫合器切開上段與基底段的段間裂。分離靶段支氣管，根據(jù)CT所示結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系及術(shù)中段支氣管與肺段動脈的毗鄰關(guān)系確認(rèn)。使用非直線切割縫合器處理段支氣管時，遠(yuǎn)端段支管需另行夾閉。靶段靜脈根據(jù)其走行是否進(jìn)入靶段確認(rèn)，如果切緣足夠，建議保留段間靜脈。

段間平面的處理：在段門從段間靜脈表面分離，在外周則使用直線切割縫合器處理。在外周段間平面判定根據(jù)肺充氣萎陷界限。在肺段動脈、支氣管、靜脈處理完成后，使用一氧化二氮和氧氣的混合氣體將全肺完全膨起，充分進(jìn)行換氣后予健側(cè)單肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷［5］。約10min后，靶段肺仍呈充氣狀而余肺萎陷，段間平面極好判斷（圖1）。使用直線切割縫合器從各個角度切割分離段間裂。

術(shù)中送檢冰凍病理，對于微浸潤癌或者浸潤型腺癌的患者行淋巴結(jié)采樣。術(shù)中段間、葉間淋巴結(jié)冰凍病理檢查。

結(jié)束手術(shù)前，膨肺檢查肺殘端的漏氣情況，肺創(chuàng)面覆予生物蛋白膠及奈維材料；術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管。

圖1 右側(cè)外后基底段切除時段間平面判斷。A：膈面；B：側(cè)面

結(jié) 果

25例患者均順利接受了胸腔鏡基底段各肺段切除術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開胸，無一例中轉(zhuǎn)肺葉切除。25例患者的手術(shù)時間為90～155min，平均（115．0±21．2）min；術(shù)中出血量為10～100ml，平均（44．8±24．2）ml；術(shù)后胸管引流時間1～7d，平均（2．9±1．3）d；術(shù)后住院時間3～11d，平均（5．4±2．1）d。無圍術(shù)期死亡病例，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有3例患者出現(xiàn)少量血痰，經(jīng)保守治療后于術(shù)后第5～7天恢復(fù)。25例患者切除的肺段分別為左側(cè)6例（S83例、S103例）；右側(cè)19例（S71例、S85例、S91例、S102例、S7＋84例、S7＋101例、S8＋91例、S9＋102例、S7－102例）。其中S7表示內(nèi)基底段，S8表示前基底段，S9表示外基底段，S10表示后基底段，S7－10表示基底段。

術(shù)后病理結(jié)果顯示浸潤性腺癌10例，微浸潤性腺癌8例，原位腺癌2例，轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，良性病變4例；所有肺癌患者淋巴結(jié)均為陰性。

討 論

基底段的段門結(jié)構(gòu)往往深入肺實質(zhì)內(nèi)，而且變異較多，因此，基底段各段切除在肺段手術(shù)中難度系數(shù)最大。術(shù)前增強(qiáng)CT三維重建能夠幫助預(yù)先了解各個段血管的分支情況及走行，有助于術(shù)中判斷。如無條件，通過增強(qiáng)的薄層CT掃描，根據(jù)連續(xù)的層面也能夠幫助明確各段血管、段支氣管的走行及變異。由于段間裂難以確定，因此先處理段門結(jié)構(gòu)。除后基底段靜脈通常是最下一支外，其他肺段靜脈分支往往分支較遠(yuǎn)且變異較大，先處理肺段靜脈非常困難。因此，手術(shù)一般從葉間裂開始解剖下肺動脈干，顯露上段動脈后辨認(rèn)基底干。應(yīng)該注意上段動脈可能有2或3支，可根據(jù)術(shù)前CT輔助判斷，術(shù)中也可根據(jù)A10走行來辨別，在側(cè)臥位時，A10是斜向后下發(fā)出的，即深入肺實質(zhì)，而多支的A6一般往后上發(fā)出，即位置比較淺。S10切除時，如果無法顯露A10，可以先打開上段與基底段的段間裂。另外，A8a和A9a分支有時相當(dāng)復(fù)雜，比如A8a分支于A9＋10而A9a分支于A8，精確的辨認(rèn)需要將A8充分往外周方向顯露。S8切除：當(dāng)A8a或者A9a識別仍困難時，先切斷A8的中心支，通常這支不會是A9a；然后切斷B8，方便最后辨別A8a或A9a（A8a走行朝向外周的B8殘端，而A9a則背離它走行）。

靶段支氣管的辨別根據(jù)其與靶段動脈的伴行情況，根據(jù)薄層CT了解靶段支氣管與靶段動脈的關(guān)系，在切斷靶段動脈后，在其下方很容易就找到靶段支氣管。

肺段的靜脈根據(jù)其走行可以判斷。段間靜脈在切緣足夠時可予保留。肺段靜脈的誤傷易導(dǎo)致術(shù)后咯血，因此，在無法判斷時寧可不予處理。在后基底段切除時，如果葉間裂發(fā)育欠佳，可以直接從肺段靜脈開始處理。根據(jù)CT判斷V10的分支情況，直接先切斷V10，再是B10和A10。各基底段切除術(shù)中，除S10可以先切斷肺段靜脈外，其他各段均不合適。

基底段各段大小不一，位置個體差異性大，根據(jù)外觀無法判定段間平面，單憑直覺切開段間會造成很大失誤。對于基底段切除，必須嚴(yán)格按照充氣－萎陷的界限來判定段間水平。手術(shù)開始時標(biāo)記病灶于肺表面的投影能夠進(jìn)一步確認(rèn)病灶位置，切除后能夠迅速找到病灶。膨肺使用一氧化二氮和氧氣混合氣體能夠使肺快速萎陷。肺的萎陷很大一部分是借助于血流帶走氣體，因此，如果長時間并無明顯界限出現(xiàn)，很有可能段門結(jié)構(gòu)處理有誤。

肺門區(qū)段間創(chuàng)面使用生物蛋白膠奈維覆蓋可以減少術(shù)后漏氣。為保證足夠的切緣，有時需要做聯(lián)合的基底段切除。單孔胸腔鏡手術(shù)時，為獲得更多的角度，需要將肺扭成不同的角度，因此即使做前基底段切除，也應(yīng)該游離下肺韌帶來獲得更多的角度。

本組25例患者，在足夠經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上進(jìn)行基底段各段切除術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。總之，胸腔鏡基底段各段切除，手術(shù)難度系數(shù)高，但如果對術(shù)前CT充分理解，對解剖有足夠的認(rèn)識，具備熟練的胸腔鏡操作技能，胸腔鏡各基底段的切除還是安全可行的。

1 喬玉磊，林宗武，奚俊杰，等．胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療臨床Ⅰ期肺癌［J］．中國癌癥雜志，2015，（8）：619－623．

2 林宗武，蔣偉，王群，等．胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)20例臨床分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（3）：270－273．

3 Lin Z，Xi J，Xu S，et al．Uniportal video－assisted thoracic surgery lobectomy in semiprone position：primary experience of 105cases［J］．J Thorac Dis，2015，7（12）：2389－2395．

4 Feng M，Shen Y，Wang H，et al．Uniportal video assisted thoracoscopic lobectomy：primary experience from an Eastern center［J］．J Thorac Dis，2014，6（12）：1751－1756．

5 Ko R，McRae K，Darling G，et al．The use of air in the inspired gas mixture during two－lung ventilation delays lung collapse during one－lung ventilation［J］．Nesth Analg，2009，108（4）：1092－1096．

2016－04－06）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．012

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科

王群，Email：wang．qun＠zs－h(huán)ospital．sh．cn

林宗武，蔣偉，王琳，等．胸腔鏡基底段切除手術(shù)技巧［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（2）：125－126．