馮潔惠，徐建寧，高春華

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州　310053)

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FOCUS-PDCA在ICU失禁相關(guān)性皮炎安全管理中的應(yīng)用

馮潔惠1，徐建寧2，高春華1

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州310053)

摘要：目的評(píng)價(jià)FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法對(duì)降低ICU失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率的效果。方法選擇ICU 2個(gè)護(hù)理單元住院患者，單號(hào)樓層546例患者為對(duì)照組，采用常規(guī)質(zhì)量改進(jìn)方法；雙號(hào)樓層328例患者為觀察組，采用FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法。比較兩組患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；真菌感染的病例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法較常規(guī)質(zhì)量改進(jìn)方法能減少失禁相關(guān)性皮炎在ICU的發(fā)生、發(fā)展。

關(guān)鍵詞：皮炎；失禁；質(zhì)量改進(jìn)；重癥監(jiān)護(hù)病房

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.020

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種自上而下的刺激性皮炎，主要發(fā)生于會(huì)陰部、臀部、腹股溝等部位,表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、皮膚剝脫等，伴或不伴感染[1]。IAD在ICU發(fā)病率達(dá)36%～50%[2]，不僅增加了患者發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了住院費(fèi)用，延長了住院時(shí)間，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。FOCUS-PDCA程序是美國醫(yī)院組織(Hospital Corporation of America,HCA)創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式，是調(diào)查問題與解決問題的有效結(jié)合，旨在更仔細(xì)地分析程序中的環(huán)節(jié),以改進(jìn)質(zhì)量[4]。2014年1月至6月，本院ICU對(duì)328例患者IAD安全管理中實(shí)施了FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)，并與常規(guī)質(zhì)量改進(jìn)方法行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：入ICU時(shí)患者會(huì)陰部、臀部、腹股溝皮膚完整，無壓瘡或IAD等皮膚損傷；入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU 2個(gè)護(hù)理單元的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者874例，按入住樓層分為兩組，單號(hào)樓層為對(duì)照組，雙號(hào)樓層為觀察組。兩組患者的一般資料及失禁或腹瀉的相關(guān)因素[2,5]比較見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評(píng)分

2方法

2.1對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)的質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行IAD管理，包括成立質(zhì)量改進(jìn)小組、分析發(fā)生原因、提出整改措施等。

2.1.1成立質(zhì)量改進(jìn)小組質(zhì)量小組成員包括護(hù)士長1名和護(hù)理責(zé)任組長6名。護(hù)士長的職責(zé)是組織、協(xié)調(diào)及教育。護(hù)理責(zé)任組長的職責(zé)是收集資料，及時(shí)與護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士溝通，進(jìn)一步改進(jìn)工作流程。

2.1.2分析發(fā)生原因質(zhì)量小組成員通過頭腦風(fēng)暴及文獻(xiàn)回顧等分析得出IAD的發(fā)生原因包括患者因素及護(hù)士因素。ICU患者病情危重，認(rèn)知、意識(shí)水平低，容易發(fā)生失禁或腹瀉[2]；護(hù)士有關(guān)IAD的理念滯后。

2.1.3整改措施

2.1.3.1開展循證培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容為IAD的定義、流行病學(xué)、高危因素及防控措施等[1]；IAD與壓瘡及皮膚皺褶處皮炎(intertriginous dermatitis,ITD)的鑒別[6],以提高護(hù)士對(duì)IAD的鑒別能力,及早進(jìn)行處理。

2.1.3.2加強(qiáng)護(hù)理觀察對(duì)失禁或腹瀉患者加強(qiáng)護(hù)理觀察，每2 h為患者翻身，改變體位，檢查會(huì)陰部、臀部、腹股溝等皮膚狀況,并積極尋找失禁或腹瀉相關(guān)因素。

2.1.3.3IAD傷口處理清潔:及時(shí)應(yīng)用一次性紙巾蘸溫水或等滲鹽水輕柔地清潔皮膚；仔細(xì)檢查皮膚皺褶處，不讓糞便或尿液在這些地方殘留；避免使用患者的浴盆或毛巾，因?yàn)檫@些物品大部分情況下已存在污染。保護(hù)：應(yīng)用油膏[7]、皮膚保護(hù)膜或造口護(hù)膚粉等保護(hù)皮膚，并應(yīng)用造口袋或引流裝置隔離大小便等；協(xié)助患者取舒適臥位，保持床單平整干燥，避免衣物皺褶擦傷皮膚。指導(dǎo)與督查：由護(hù)理責(zé)任組長負(fù)責(zé)指導(dǎo)與督查，再反饋給護(hù)士長，提高現(xiàn)有工作流程的執(zhí)行力。

2.2觀察組應(yīng)用FOCUS-PDCA程序進(jìn)行IAD質(zhì)量管理。FOCUS-PDCA程序分為9個(gè)步驟進(jìn)行。前5個(gè)步驟為指導(dǎo)如何調(diào)查問題，即發(fā)現(xiàn)(Find)、組織(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、選擇(Select)；后4個(gè)步驟則啟示如何解決問題，即計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和執(zhí)行(Act)[4]。

2.2.1發(fā)現(xiàn)本階段選擇擬改進(jìn)的護(hù)理質(zhì)量問題，同時(shí)符合患者的利益和醫(yī)院的宗旨。IAD是各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題，在危重癥護(hù)理單元發(fā)病率最高，部分病例因處理不當(dāng)或護(hù)患溝通不及時(shí)而導(dǎo)致投訴。因此，以降低IAD在ICU的發(fā)生率和嚴(yán)重程度為擬改進(jìn)的護(hù)理質(zhì)量問題。

2.2.2組織在ICU成立質(zhì)量控制小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)掌握計(jì)劃進(jìn)度，主持質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議(1次/月),組織與協(xié)調(diào)小組成員，并負(fù)責(zé)教育。組員包括護(hù)理責(zé)任組長6名，主要負(fù)責(zé)收集IAD病例資料，帶領(lǐng)本護(hù)理組嚴(yán)格遵守實(shí)施流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)護(hù)理問題，并將信息整理后及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，及時(shí)與護(hù)士長進(jìn)行溝通，進(jìn)一步改進(jìn)工作流程。

2.2.3澄清通過檢索文獻(xiàn)，訪談ICU醫(yī)護(hù)人員及查閱病例資料，發(fā)現(xiàn)在IAD管理中存在以下關(guān)鍵問題：缺乏IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警流程；缺乏IAD傷口分級(jí)護(hù)理流程；缺乏質(zhì)量監(jiān)督制度，造成臨床護(hù)士對(duì)IAD的重視度不夠，如夜班收治的1例解水樣便的機(jī)械通氣患者，因未能及時(shí)采取預(yù)防性皮膚保護(hù)，次日患者肛周皮膚已進(jìn)展為IAD。

2.2.4理解質(zhì)量控制小組利用魚骨圖(見圖1)從制度流程、設(shè)備用品及人員因素3方面分析IAD發(fā)生的可能原因。

圖1　IAD原因分析魚骨圖

2.2.5選擇在常規(guī)IAD護(hù)理觀察及傷口處理基礎(chǔ)上依據(jù)IAD循證指南[6]、醫(yī)院皮膚管理制度及ICU臨床實(shí)踐需求等確定改進(jìn)方案。

2.2.5.1制訂IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警流程應(yīng)用會(huì)陰評(píng)估工具(perineal assessment tool,PAT)[8]對(duì)ICU患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。PAT總分4～12 分,4～6分屬低度危險(xiǎn)，7～12分屬高度危險(xiǎn)。由責(zé)任護(hù)士在患者入ICU 2 h內(nèi)完成首次PAT評(píng)估，此后每日復(fù)評(píng)1次，以幫助護(hù)理人員預(yù)測(cè)IAD的發(fā)生，及早采取預(yù)防措施。若PAT得分≥7分，則啟動(dòng)預(yù)防措施,包括積極與醫(yī)生溝通，共同查找失禁或腹瀉的原因；采用清潔、保濕、使用皮膚保護(hù)劑等增強(qiáng)皮膚屏障；應(yīng)用隔離措施，如肛門收集袋或留置導(dǎo)尿等；通知患者或家屬，告知其皮膚損害風(fēng)險(xiǎn)，提高患者和家屬遵醫(yī)行為。

2.2.5.2制訂IAD傷口分級(jí)護(hù)理流程應(yīng)用IAD干預(yù)工具(incontinence-associated dermatitis intervention tool,IADIT)[6]進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。IADIT將受損皮膚分為高危、輕度、中度及重度，各度均可能伴發(fā)真菌感染。責(zé)任護(hù)士應(yīng)用IADIT準(zhǔn)確評(píng)估患者受損皮膚的分度，根據(jù)IADIT對(duì)應(yīng)干預(yù)措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。

2.2.5.3建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式根據(jù)SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通方式[9]，即Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assessment(評(píng)估)及Recommendation(建議)，結(jié)合危重患者失禁或腹瀉的常見類型[5]，如腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉、腸道感染性腹瀉、機(jī)械通氣相關(guān)腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉及胃腸動(dòng)力藥物相關(guān)腹瀉，建立醫(yī)護(hù)之間患者狀況的報(bào)告模型。即S：患者住院號(hào)、姓名，失禁或腹瀉情況(何時(shí)發(fā)生、嚴(yán)重程度)；B：患者的ICU診斷、意識(shí)水平，營養(yǎng)的類型及劑量，有無腸道感染，是否應(yīng)用機(jī)械通氣、廣譜抗生素及胃腸動(dòng)力藥物等；A：患者皮膚狀況及存在或隱含的全身因素，如低蛋白血癥、脂肪吸收不良、乳糖不耐受、喂養(yǎng)物滲透壓等；R：已采取的護(hù)理措施、對(duì)問題處理的建議，如暫?；蚋臓I養(yǎng)制劑，送檢大便常規(guī)及培養(yǎng)，及時(shí)去除機(jī)械通氣，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，暫停胃腸動(dòng)力藥或應(yīng)用止瀉藥物等。

2.2.5.4進(jìn)行質(zhì)量控制護(hù)士長每周1次進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量控制，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的個(gè)性問題給予當(dāng)場(chǎng)糾正；共性問題在每月1次的質(zhì)量會(huì)議上講評(píng)并討論整改措施；疑難復(fù)雜問題咨詢醫(yī)院傷口治療師。

2.2.6計(jì)劃

2.2.6.1培訓(xùn)考核計(jì)劃由護(hù)士長組織全體護(hù)士參加循證培訓(xùn)。主講老師由質(zhì)量控制小組成員擔(dān)任。培訓(xùn)方式以專題講座(2學(xué)時(shí))和操作示范(1學(xué)時(shí))為主，同時(shí)通過晨會(huì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、日常自學(xué)加輔導(dǎo)等形式進(jìn)行臨床案例教學(xué)，確保護(hù)理人員在1個(gè)月內(nèi)完成相關(guān)的學(xué)習(xí)任務(wù)。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論及操作考核。

2.2.6.2資料收集計(jì)劃由護(hù)理責(zé)任組長收集IAD病例資料，包括患者腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道感染、抗生素、機(jī)械通氣及胃腸動(dòng)力藥的應(yīng)用等，同時(shí)攝取傷口照片存檔。雙人雙錄進(jìn)行匯總，有邏輯錯(cuò)誤時(shí)核實(shí)病例資料。

2.2.7實(shí)施實(shí)施改進(jìn)方案，按計(jì)劃收集數(shù)據(jù)，同時(shí)組織專項(xiàng)質(zhì)量控制。例如：實(shí)施改進(jìn)方案1月后，鑒于低年資護(hù)士在辨別壓瘡與IAD時(shí)存在困難，改變?yōu)橛勺o(hù)理責(zé)任組長和責(zé)任護(hù)士共同確認(rèn)傷口類型其分期，疑難傷口圖片在科室微信群分享，以提高識(shí)別IAD的準(zhǔn)確率。

2.2.8檢查護(hù)理責(zé)任組長對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行檢查，匯總IAD的總發(fā)生率，評(píng)估嚴(yán)重度(輕、中、重度)及有無真菌感染等情況。

2.2.9執(zhí)行根據(jù)檢查結(jié)果，分析存在問題，繼續(xù)實(shí)施有效的措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3評(píng)價(jià)與結(jié)果

3.1評(píng)價(jià)比較兩組患者IAD的發(fā)生率及嚴(yán)重度情況。IAD發(fā)生率=發(fā)生IAD例數(shù)/收治患者總數(shù)×100%,嚴(yán)重度發(fā)生率=某嚴(yán)重度IAD例數(shù)/收治患者總數(shù)×100%。應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩樣本率的比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2結(jié)果兩組患者IAD發(fā)生情況見表2。

表2兩組患者IAD發(fā)生情況比較

例(%)

4討論

4.1FOCUS-PDCA能降低ICU患者IAD的發(fā)生率ICU患者病情危重復(fù)雜，是IAD的高危人群。大便失禁、大便尿雙失禁、摩擦力、感染、發(fā)熱、需要營養(yǎng)支持、氧合灌注降低、制動(dòng)(約束具的使用)、應(yīng)用肌松和鎮(zhèn)靜藥物等均是增加ICU患者發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素[2]。Bliss等[2]采用比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析得出危重癥患者發(fā)生IAD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)為大便失禁及認(rèn)知意識(shí)的降低。絕大多數(shù)ICU患者存在至少一項(xiàng)發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素，很多患者存在多種危險(xiǎn)因素，并且這些危險(xiǎn)因素大多在轉(zhuǎn)入ICU前就已存在?；颊咭坏┌l(fā)生IAD,同時(shí)也會(huì)造成其他疾病的發(fā)生，如疼痛、感染、壓瘡等，結(jié)果導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度下降。近年來，關(guān)于IAD這一理念和護(hù)理方案在歐美國家得到飛速發(fā)展，很多臨床證據(jù)顯示一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防護(hù)理流程有助于IAD的預(yù)防與治療[6]。不過，相比壓瘡護(hù)理，現(xiàn)有IAD的護(hù)理資料只有少量的、設(shè)計(jì)低的文獻(xiàn)，IAD的評(píng)估、預(yù)防及管理等方面尚需商榷[6]。本研究運(yùn)用FOCUS-PDCA程序進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，通過深入分析IAD發(fā)生的關(guān)鍵原因，選擇了針對(duì)性改進(jìn)方案，包括制訂IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警流程及傷口分級(jí)護(hù)理流程、建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式、進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量控制等，表2顯示，IAD的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，真菌感染的發(fā)生率也下降(P<0.05)，重度及輕度IAD發(fā)生率降低，提升了護(hù)理質(zhì)量。

4.2FOCUS-PDCA實(shí)施中注意點(diǎn)FOCUS-PDCA程序在分析日常工作常規(guī)，只有在“FOCUS-調(diào)查問題”階段給予了更多的時(shí)間和關(guān)注，才能更順利進(jìn)入“PDCA-解決問題”階段，從而提高工作效率[4]。同時(shí),FOCUS-PDCA程序能幫助判斷導(dǎo)致質(zhì)量下降的主要原因及相關(guān)因素,對(duì)癥下藥,避免了盲目和不得要領(lǐng)。此外,PDCA的中心思想還在于質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)永無止境的過程。本項(xiàng)目IAD嚴(yán)重度的兩組等級(jí)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，本科將FOCUS-PDCA進(jìn)行下去，關(guān)注IAD與壓瘡的鑒別、護(hù)理產(chǎn)品的選擇及護(hù)理人員的教育等，讓不同程度IAD患者獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張娜，吳娟.失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2012,47(11):1046-1049.

[2] Bliss DZ,Savik K,Thorson MA,et al.Incontinence-associated dermatitis in critically ill adults:time to development, severity,and risk factors[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):433-445.

[3] Wishin J,Gallagher TJ，McCann E．Emerging options for the management of fecal incontinence in hospitalized patients[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2008,35(1):104-110．

[4] 胡貝貝，周麗萍，吳俊.應(yīng)用FOCUS-PDCA及5S對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理[J].護(hù)理與康復(fù)，2012,11(4):379-381.

[5] 魏淑瑛，李波.重癥監(jiān)護(hù)室患者腹瀉的原因及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2010,9(2):120-121.

[6] Doughty D,Junkin J,Kurz P,et al.Incontinence-associated dermatitis:consensus statements,evidence-based guidelines for prevention and treatment,and current challenges[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2012,39(3):303-315.

[7] 崔凌亞，楊麗華，于曉娟，等.黃岑油膏用于失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2013,12(9):825-826.

[8] Nix DH.Validity and reliability of the perineal assessment tool[J].Ostomy Wound Manage,2002,48(2):43-49.

[9] 尹慧芳，徐建寧，馮潔惠.標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在重癥監(jiān)護(hù)病房病情交接中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2014,13(7):688-691.

中圖分類號(hào)：R197.323.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)01-0061-04

通信作者：徐建寧，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

收稿日期：2015-08-16

作者簡(jiǎn)介：馮潔惠(1981-)，女，碩士，副主任護(hù)師，副護(hù)士長.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào)：2015KYB256