吳燦興 張樹亮 陳椿

胸段食管鱗癌患者的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

吳燦興 張樹亮 陳椿

目的探究胸段食管鱗癌患者的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。方法回顧性分析福建協(xié)和醫(yī)院胸外科2012年1月至2015年12月間收治的行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)的294例胸段食管鱗癌患者的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況，并分析喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。結(jié)果294例行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的患者中，有88例患者有喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為29.93%；共清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)1 899枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)145枚，轉(zhuǎn)移度為7.64%。胸段食管鱗癌患者左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度、分化程度、脈管瘤栓均有顯著相關(guān)性（P＜0.05），但與性別、年齡、腫瘤部位無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論胸段食管鱗癌患者易發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于腫瘤浸潤程度大、分化程度差、有脈管瘤栓的胸段食管鱗癌患者，應(yīng)重視左、右兩側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。

胸段食管鱗癌； 喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)； 轉(zhuǎn)移

食管癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率分別位于我國各類惡性腫瘤的第五位和第四位［1］。對于食管癌，嚴(yán)格按照腫瘤TNM分期確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，從而提高療效已?jīng)成為專家共識(shí)，其中淋巴結(jié)狀態(tài)至關(guān)重要。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)解剖上位于頸胸交界處，是食管癌預(yù)后不良的重要因素［2］。為進(jìn)一步了解胸段食管鱗癌患者的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作，回顧性分析了2012年1月至2015年12月間本院收治的行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)患者的臨床病例資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年1月至2015年12月間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)的294例胸段食管鱗癌患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胃腸造影、胸部＋上腹部CT、胃鏡、病理檢查，明確病變位置、分化程度及病理類型，術(shù)后病理結(jié)果按照2010版中國食管癌規(guī)范化診療指南進(jìn)行相關(guān)病理分組，并記錄和分析喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與相關(guān)臨床病理資料。

二、手術(shù)方法

術(shù)前行CT、B超或PET-CT檢查證實(shí)無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常規(guī)行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除＋胸腹二野淋巴結(jié)清掃＋胃代食管左頸吻合。術(shù)中送右喉返神經(jīng)行病理冰凍檢查，若病理結(jié)果陽性，則行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。氣管插管麻醉成功后，患者取左側(cè)側(cè)俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于右腋中線第7肋間作1.5cm切口為觀察孔，于右腋中線第4肋間作1.5cm切口，右肩胛下角旁及右腋后線第9肋間分別作0.5cm切口，置入相應(yīng)型號(hào)一次性TROCH，外接氣腹機(jī)，建立人工氣胸。胸腔鏡下處理各食管固有動(dòng)脈和奇靜脈弓后，向上游離食管至胸廓T2水平，向下游離食管至食管裂孔處，完整游離食管。打開氣管食管溝的筋膜，于氣管左后方尋找并解剖左喉返神經(jīng)；在行左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃時(shí)將穿刺針于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣第五肋間下緣進(jìn)針懸吊食管，松解神經(jīng)與食管間結(jié)締組織使神經(jīng)自然下墜；沿神經(jīng)兩側(cè)清掃淋巴結(jié)上端游離至頸根部。清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)，先將右迷走神經(jīng)向下牽拉，循右鎖骨下動(dòng)脈下緣尋找右喉返神經(jīng)?？辞搴矸瞪窠?jīng)后，再行淋巴結(jié)清掃。在清掃的過程中，對神經(jīng)的牽拉要輕柔；出血時(shí)，應(yīng)在盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)的情況下用電凝燒灼止血。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析各臨床病理因素與喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況

294例行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的患者中，88例患者有喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為29.93%；共清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)1 899枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)145枚，轉(zhuǎn)移度為7.64%。其中有242例患者行左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃，35例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為14.46%（35/242）；共清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)867枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)45枚，轉(zhuǎn)移度為5.19%。有255例患者行右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃，68例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為26.67%（68/255）；共清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)1 032枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)100枚，轉(zhuǎn)移度為9.69%。雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)同時(shí)轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移率為6.67%（15/225）（表1）。

二、與左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

分析胸段食管鱗癌患者的臨床病理因素與左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)行左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的242例患者中，35例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。分別統(tǒng)計(jì)各亞組喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，顯示腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度、是否伴有脈管瘤栓與左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均顯著相關(guān)（χ2＝6.27，P＜0.05；χ2＝11.17，P＜0.01；χ2＝14.67，P＜0.01），但患者的性別、年齡、腫瘤部位與左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無相關(guān)性（χ2＝0.35，P＞0.5；χ2＝2.04，P＞0.25；χ2＝0.64，P＞0.5）（表2）。

表1 胸段食管鱗癌患者雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

表2 胸段食管鱗癌患者的臨床病理因素與左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

三、與右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

分析胸段食管鱗癌患者的臨床病理因素與右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系，發(fā)現(xiàn)行右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的255例患者，其中有68例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。分別統(tǒng)計(jì)各亞組喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，顯示腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度、是否伴有脈管瘤栓與右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均顯著相關(guān)（χ2＝33.23，P＜0.01；χ2＝6.24，P＜0.05；χ2＝7.64，P＜0.01），患者的性別、年齡、腫瘤部位與右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無相關(guān)性（χ2＝0.56，P＞0.25；χ2＝0.27，P＞0.5；χ2＝3.02，P＞0.1）（表3）。

表3 胸段食管鱗癌患者的臨床病理因素與右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

討 論

淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式。食管癌淋巴管網(wǎng)豐富，食管黏膜深層和黏膜下層內(nèi)有豐富的淋巴管網(wǎng)相溝通，縱向聯(lián)系多于橫向聯(lián)系，并有大量的側(cè)支穿肌層與外膜淋巴管相通。外膜淋巴管也可有一段縱向運(yùn)行食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃有助于判斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能［3］。有學(xué)者［4］指出喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)可作為頸部淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)。統(tǒng)計(jì)2010—2015年萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等國內(nèi)外知名數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)并分析本組資料，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是胸段食管癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，尤其是右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，亦是淋巴結(jié)由縱隔向頸部轉(zhuǎn)移途徑的關(guān)鍵部位。關(guān)于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，李浩淼等［5］報(bào)道左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為11.6%和22.6%；陳躍軍等［6］報(bào)道左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為12.5%和30.6%；我們的資料顯示喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為29.93%，其中左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.46%，右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26.67%，結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)大致相符。因此，在胸段食管癌的淋巴結(jié)清掃中，應(yīng)重視雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃。

影響胸段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素眾多，目前認(rèn)為腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度對喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要影響［7］，且腫瘤分化程度越低、浸潤深度越深，越易發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［8］。本組資料中（表2、表3），低分化、中分化、高分化患者的左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為22.52%（7/18）、15.32%（19/124）和9%（9/100），右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為47.83%（11/23）、26.45%（32/121）和22.52%（25/111），提示食管癌分化程度與左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均相關(guān)。本組資料中，腫瘤浸潤深度為T1、T2、T 3-4的患者左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.77%（2/53）、17.07%（7/41）和17.57%（26/148），右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為2.90%（2/69）、21.74%（10/46）和40%（56/140）。腫瘤浸潤深度與左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均相關(guān)，原因在于食管癌淋巴管網(wǎng)豐富，食管黏膜深層和黏膜下層內(nèi)有豐富的淋巴管網(wǎng)相溝通.縱向聯(lián)系多于橫向聯(lián)系，并有大量的側(cè)支穿肌層與外膜淋巴管相通。外膜淋巴管也可有一段縱向運(yùn)行［3］。因此，當(dāng)食管癌侵犯黏膜下層即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致，表明腫瘤浸潤越深，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

近年來，脈管瘤栓在食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的因素逐漸受到重視。食管的各層組織均有大量的脈管組織。腫瘤細(xì)胞侵及這些層次內(nèi)的脈管組織后，自身形成同聚物或與白細(xì)胞、血小板形成異聚合物，就形成了脈管瘤栓。因此，脈管瘤栓的形成是腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移的重要步驟。本組資料中，有脈管瘤栓、無脈管瘤栓患者的左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為37.93%（11/29）和11.27%（24/213），有脈管瘤栓、無脈管瘤栓患者的右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為46.88%（15/32）和23.77%（53/223），有脈管瘤栓患者較無脈管瘤栓患者易轉(zhuǎn)移（P＜0.01）。因此，當(dāng)有脈管瘤栓存在時(shí)，提示腫瘤已經(jīng)侵犯了脈管組織，淋巴結(jié)容易轉(zhuǎn)移。

喉返神經(jīng)損傷是喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)清掃的常見并發(fā)癥。術(shù)后2～3d出現(xiàn)的聲音嘶啞可認(rèn)為是由于組織水腫壓迫喉返神經(jīng)所致，當(dāng)水腫逐步消退后，聲音可逐步恢復(fù)。若是手術(shù)過程中，因清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)損傷單側(cè)喉返神經(jīng)，部分患者可通過對側(cè)的聲帶代償，逐步恢復(fù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷時(shí)，可能需要終身氣管切口。所以行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)對喉返神經(jīng)的保護(hù)特別重要。本院進(jìn)行半俯臥位胸腔鏡下食管懸吊法清掃胸段食管癌左側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)術(shù)，可以有效保護(hù)喉返神經(jīng)，徹底清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。

綜上所述，胸段食管癌約有30%的病例發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是腫瘤浸潤深度深、分化程度差、有脈管瘤栓的食管癌更易發(fā)生。認(rèn)真、徹底、規(guī)范地清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)將會(huì)使患者獲益。因此，對胸段食管癌患者應(yīng)常規(guī)行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃，可以確定術(shù)后腫瘤浸潤深度的TNM分期，從而確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，提高手術(shù)治療效果。

1 中國抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì).食管癌規(guī)范化診療指南［M］.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

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Metastasis characteristics of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve in patients with thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma

Wu Canxing，Zhang Shuliang，Chen Chun.Fujian Medical University Union Hospital，F(xiàn)uzhou 350000，China

Chen Chun，Email：chenchun0209＠163.com

ObjectiveTo investigate the metastasis characteristics of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve in patients with thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma.MethodsThe clinical data of the dissection and metastasis of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve of 294patients with thoracic segment esophageal squamous carcinoma undergoing esophageal carcinoma resection with thoracoscope and laparoscope in Fujian Medical University Union Hospital between January 2012and December 2015were retrospectively analyzed，and the metastasis characteristics of the lymph nodes of recurrent laryngeal nerve were investigated.ResultsAmong the 294patients，88experienced metastasis of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve，with the metastasis rate of 29.93%.A total of 1899lymph nodes of recurrent laryngeal nerve were dissected，among which there were 145metastatic lymph nodes，with the metastasis ratio of 7.64%.The metastasis of the lymph nodes of bilateral recurrent laryngeal nerve in patients with thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma was significantly related to the depth of invasion，differentiated degree and carcinoma cell embolus（P＜0.05），but was not significantly related to gender，age and tumor location（P＞0.05）.ConclusionsPatients with thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma are susceptible to metastasis of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve.To the patients with deeper invasion，poorer differentiation and having carcinoma cell embolus，special attention should be paid to the dissection of lymph nodes of bilateral recurrent laryngeal nerve.

Thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma； Lymph node of recurrent laryngeal nerve； Metastasis

2016-01-12）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.021

350000 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科

陳椿，Email：chenchun0209＠163.com

吳燦興，張樹亮，陳椿.胸段食管鱗癌患者的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2016，3（1）：21-24.