范平明 呂鵬飛 鄭武平 鄭立平 高炳玉

胸腔鏡手術對非小細胞肺癌患者快速康復的效果評價

范平明 呂鵬飛 鄭武平 鄭立平 高炳玉

目的胸腔鏡快速康復外科治療非小細胞肺癌患者的臨床應用及其效果評價，總結治療經驗。方法回顧性分析海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院2011年10月至2013年10月經手術治療的240例非小細胞肺癌患者的臨床資料，其中經全胸腔鏡手術170例（胸腔鏡組），傳統(tǒng)開胸手術者70例（傳統(tǒng)開胸組）。比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后胸液總量、胸引管帶管時間，以及術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率；觀察麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、術畢（T2）、術后24h（T3）和術后48h（T4）的免疫應激狀態(tài)相關指標。結果兩組均無圍術期死亡病例，在出血量、手術時間、術后胸液總量、胸引管帶管時間、術后住院時間方面胸腔鏡組均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝-11.0，P＝0.00；t＝-3.2，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）；但兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.48，P＝0.22）。胸腔鏡組在術后24h（T3）和48h（T4）的免疫因子指標高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。在外周血中，胸腔鏡組在術后24h（T3）和48h（T4）的去甲腎上腺素（NE）濃度低于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）。結論胸腔鏡外科治療非小細胞肺癌具有手術時間短、出血量少，以及術后住院時間短、引流量少、應激和免疫反應小等優(yōu)勢，值得廣泛應用。

胸腔鏡； 快速康復； 非小細胞肺癌

快速康復外科（fast track surgery）是多種措施的綜合應用，以降低機體應激反應、減少器官功能不全的發(fā)生，從而加速患者術后康復，縮短術后住院時間。本臨床研究基于非小細胞肺癌患者行不同手術方式（傳統(tǒng)開胸手術和胸腔鏡微創(chuàng)手術），比較免疫應激及術后相關指標，評價胸腔鏡微創(chuàng)快速康復外科的可行性及實用性效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2011年10月至2013年10月在海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸外科治療的240例非小細胞肺癌患者的臨床資料。

1.納入標準：術前肺癌臨床分期在Ⅰ～Ⅲa者。

2.排除標準：嚴重心功能不全、重度限制性通氣功能障礙、嚴重肝腎疾病及嚴重糖尿病疾病、遠處轉移、明顯胸膜粘連、術前肺癌臨床分期在Ⅲb、Ⅳ期者。

3.分組：經電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）170例（胸腔鏡組），傳統(tǒng)開胸手術者70例（傳統(tǒng)開胸組）。

二、手術方法

兩組均采用雙腔氣管內插管靜吸復合麻醉，健側臥位，兩組麻醉及手術體位完全相同。胸腔鏡組觀察孔一般選擇在腋中線第8肋間，長約1.5cm；主操作孔一般選擇在腋前線第4、5肋間，長4～5cm；副操作孔選擇在腋后線第7～9肋間，長約1.5cm。開胸組經第5肋間前外側切口，長18～25 cm，需切斷部分背闊肌、前鋸肌和肋間肌。8肋間行長約1.5cm小切口，用于術后胸部引流。肺葉行標準切除術及肺門、縱隔淋巴結清除術。利用電鉤、超聲刀以及內鏡技術，直線切割縫合器進行血管、支氣管及葉間裂的處理完成肺葉，所有患者常規(guī)按組清掃縱隔、肺門淋巴結。

三、觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中失血量、術后胸液總量、胸引管帶管時間、術后住院時間等臨床指標。采用雙色熒光抗體染色技術經流式細胞儀檢測外周血CD3、CD4、CD8B細胞及單核細胞人類白細胞抗原（Human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）表達的變化，檢測時間點為麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）和術畢（T2）、術后24h（T3）和48h（T4），用以了解術后免疫狀態(tài)的變化。用高效液相色譜儀測定外周血去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）的濃度，以了解手術的應激反應。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者基本資料比較

兩組患者在性別、年齡、病灶大小、腫瘤病變類型和病理分期方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

二、兩組患者術后臨床指標比較

全部患者無院內死亡病例，術后無二次開胸、延期拔除氣管插管、重要臟器功能衰竭情況。胸腔鏡組均順利完成手術，無中轉開胸者，35例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為心房纖顫10例，經藥物治療后短期內恢復為竇性心律；氣胸者7例；肺炎、肺不張12例，乳糜胸1例，經保守治療后痊愈；應激性潰瘍3例。開胸組21例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中心房纖顫8例，切口感染2例，氣胸5例，肺復張不全6例，肺栓塞1例，均給予對癥治療后痊愈出院。由表2可見，胸腔鏡組與開胸組患者的手術時間、術中出血量、胸腔引流量、胸引管帶管時間及住院時間，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝-3.2，P＝0.00；t＝-11.0，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）。但兩組間淋巴結清除數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.2，P＝0.40）（表2）。胸腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，與開胸組的30.0%比較，差異也無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.48，P＝0.22）。

二、兩組患者術后免疫指標比較

比較兩組患者的免疫相關指標顯示，兩組的CD3、CD4、CD8B細胞及單核細胞HLA-DR表達指標在麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、術畢（T2）、術后24h（T3）、48h（T4）均發(fā)生下降。通過統(tǒng)計比較發(fā)現(xiàn)，CD3在術后24h明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝9.15，P＝0.00）；CD4在術畢時刻明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝4.65，P＝0.00）；CD8及HLA-DR在術畢時明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝1.41，P＝0.08）（表3～6）。

三、兩組患者術后應激指標NE濃度比較

比較兩組術后應激指標NE濃度發(fā)現(xiàn)，開胸組在術后24h（T3）、48h（T4）兩個時刻明顯高于胸腔鏡組，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）（表7）。

表1 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組基本資料比較

表2 胸腔鏡組和開胸組術后一般臨床指標比較（±s）

表2 胸腔鏡組和開胸組術后一般臨床指標比較（±s）

分組例數(shù)手術時間（min）術中出血量（ml）胸腔引流量（ml）淋巴結清除數(shù)（枚）胸引管帶管時間（d）住院時間（d）胸腔鏡組170 130.2±22.7 200.4±38.1 180±39.1 9.2±5.1 4.1±2.1 7.0±2.6開胸組70 140.6±22.3 271.6±60.1 260±55.1 9.1±2.8 7.2±2.8 9.3±2.8 t值-3.2-11-12.7 0.2-9.4-6 P值0.00 0.00 0.00 0.4 0.00 0.00

表3 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術前后CD3水平的變化（±s，g/L）

表3 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術前后CD3水平的變化（±s，g/L）

組別例數(shù)麻醉前（T0）切皮后1h（T1）術畢（T2）術后24h（T3）術后48h（T4）3.33 44.81±7.75傳統(tǒng)開胸組70 57.99±7.13 51.88±6.33 44.67±4.84 40.55±3.84 40.39±6.81 t值胸腔鏡組170 57.78±5.76 50.77±6.56 45.38±5.43 45.08±-0.24-1.20 0.95 9.15 4.16 P值0.41 0.11 0.17 0.00 0.00

表4 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術前后CD4水平的變化（±s，g/L）

表4 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術前后CD4水平的變化（±s，g/L）

組別例數(shù)麻醉前（T0）切皮后1h（T1）術畢（T2）術后24h（T3）術后48h（T4）4.78 30.04±5.28傳統(tǒng)開胸組70 40.92±8.61 40.12±7.21 30.62±5.61 31.74±4.60 30.23±5.33 t值胸腔鏡組170 41.64±7.63 40.44±6.63 34.74±6.48 32.14± 0.64 0.33 4.65-0.31 1.65 P值0.26 0.37 0.00 0.62 0.40

表5 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術前后CD8水平的變化（±s，g/L）

表5 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術前后CD8水平的變化（±s，g/L）

組別例數(shù)麻醉前（T0）切皮后1h（T1）術畢（T2）術后24h（T3）術后48h（T4）3.42 25.6±8.49傳統(tǒng)開胸組70 25.60±8.17 25.00±7.47 26.34±4.89 25.94±5.42 23.11±4.65 t值胸腔鏡組170 26.14±7.84 25.14±8.84 26.99±4.77 26.76± 0.48 0.12 0.94 1.41 2.31 P值0.31 0.45 0.17 0.08 0.01

表6 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術前后HLA-DR水平的變化（±s，g/L）

表6 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術前后HLA-DR水平的變化（±s，g/L）

組別例數(shù)麻醉前（T0）切皮后1h（T1）術畢（T2）術后24h（T3）術后48h（T4）9.12 64.10±8.44傳統(tǒng)開胸組70 74.70±8.67 64.95±8.11 61.70±7.67 55.75＋8.97 56.03±6.50 t值胸腔鏡組170 73.71±8.83 63.77±7.44 62.71±7.44 59.97＋-0.79-1.08 0.95 3.27 7.17 P值0.21 0.14 0.17 0.00 0.00

表7 兩組患者術后應激指標NE濃度的比較（mmol/L）

討 論

快速康復外科最早由Henrik Kehlet醫(yī)師所倡導，他指出通過多模式的介入治療，可將傳統(tǒng)手術后為期數(shù)周的機體功能下降過程縮短為數(shù)天。在快速康復外科中，特別強調麻醉、術后止痛、促進臟器功能恢復及早期下床活動，而這些常常是影響患者出院的重要因素［1］。手術創(chuàng)傷導致各種應激激素和炎癥介質釋放，短時間應激反應對機體影響不大；如果刺激強烈且持續(xù)時間長，則轉化為病理過程，對機體造成一定程度的損害。如能采取有效控制措施，可能會減少應激反應的發(fā)生，減少給機體帶來的危害［2］。其核心是通過綜合處理以減輕手術患者的創(chuàng)傷應激，緩解組織的分解代謝，以促進患者術后快速康復，減少炎癥介質、細胞因子的釋放，以減輕全身性炎癥反應以及胰島素抵抗，從而達到快速康復的目的。研究［3，4］表明，CD3、CD4、CD8細胞及單核細胞HLA-DR表達是監(jiān)視人體細胞免疫功能、反映免疫狀態(tài)的重要指標。

本研究中，兩組患者的CD3、CD4、CD8細胞及單核細胞HLA-DR表達水平在麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、術畢（T2）、術后24h（T3）和48h（T4）均發(fā)生下降。統(tǒng)計學比較顯示：術后24h，胸腔鏡組CD3水平明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計學意義；術畢時，胸腔鏡組CD4水平明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義；術畢時，胸腔鏡組CD8和HLA-DR水平也明顯高于傳統(tǒng)開胸組，與Ng和Craig等［5，6］研究發(fā)現(xiàn)開胸組術后對外周T淋巴細胞影響低于胸腔鏡組的結果一致。因此，上述結果表明，胸腔鏡手術相對于傳統(tǒng)開胸手術而言，對患者免疫功能的抑制更輕，與傳統(tǒng)開放手術相比，胸腔鏡手術在一定程度上維持了機體內環(huán)境的穩(wěn)定［7］。

在術后應激方面，開胸組患者的外周血NE濃度在術后24h（T3）和48h（T4）兩個時點上明顯高于胸腔鏡組，差異具有統(tǒng)計學意義。因此，不難發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡快速康復外科治療非小細胞肺癌具有應激小的特點。

胸腔鏡組的手術時間要短于開胸組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此，不會因微創(chuàng)手術顯露等問題造成手術時間延長；術后住院時間較開胸組短，術后胸液總量、胸引管帶管時間、術中出血量上均少于開胸組，說明非小細胞肺癌患者在全胸腔鏡下行手術治療相比傳統(tǒng)開胸手術具有手術時間和住院時間短、術中出血量和術后引流量少、帶胸引管天數(shù)少的特點。

快速康復外科現(xiàn)應用于多個領域，在腹腔鏡領域也具有對免疫影響低、恢復快的特點。本研究與傳統(tǒng)開胸手術相比，胸腔鏡外科治療非小細胞肺癌具有手術時間短、住院時間短、術中出血量和術后引流量少、術后應激小、免疫反應小等優(yōu)勢，值得廣泛應用。但本研究仍有不足，即選取各觀察時間點為術后48h以內，未能獲取術后48h以后的免疫應激狀況，因此未能獲取術后完整的免疫應激變化趨勢［8］，有待于進一步深入研究。

1 孫濤，傅衛(wèi).快速康復外科的現(xiàn)狀與展望［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：564-566.

2 Zheng C，Liu S，Geng P，et al.Minimally invasive video-assisted versus conventional open thyroidectomy on immune response：a meta analysis［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（2）：2593-2599.

3 Handy JR Jr，Asaph JW，Douville EC，et al.Does video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（2）：451-455.

4 田文鑫，佟宏峰.胸腔鏡與開胸肺葉切除治療非小細胞肺癌對機體免疫功能影響的研究進展［J］.中國腫瘤臨床，2012，39（9）：615-618.

5 Bobocea AC，Trandafir B，Bolca C，et al.Minimally invasive surgery in cancer.Immunological response［J］.Chirurgia（Bucur），2012，107（2）：154-157.

6 Mohiuddin K，Swanson SJ.Maximizing the benefit of minimally invasive surgery［J］.J Surg Oncol，2013，108（5）：315-319.

7 陶紹霖.電視胸腔鏡與開胸手術對機體免疫功能影響研究進展［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（23）：2369-2371.

8 鄭飛，周文平，楊濤，等.微創(chuàng)肝膽外科手術對患者免疫功能的影響［J］.創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2015（03）：160-162.

Outcomes of fast trackvideo-assisted thoracoscopic surgery fornon-smallcell lungcancer

Fan Pingming，Lyu Pengfei，Zheng Wuping，Zheng Liping，Gao Bingyu.Department of Breast Oncology，The Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570100，China

Lyu Pengfei，Emaii：sky＿777888＠sina.com

ObjectiveTo investigate the outcomes of fast track video-assisted thoracoscopic surgery for non-smallcell lung cancer，and summarize the treatment experience.MethodsThe clinical data of 240patients with non-smallcell lung cancer treated in the Affiliated Hospital of Hainan Medical College between October 2011and October 2013were retrospectively analyzed.Among these 240 patients，170were treated by video-assisted thoracoscopic surgery（thoracoscopic surgery group），and the other 70were managed with conventional thoracotomy（conventional thoracotomy group）.The operation time，volume of blood loss during operation，volume of postoperative chest drainage，chest tube intubation time，postoperative hospital stay and incidence of complications were compared between two groups，and the related indicators of immune stress before anesthesia（T0），1hafter skin incision（T1），at the end of operation（T2），24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）were observed.ResultsThere was no case ofperioperative death in two groups.The operation time，volume of blood loss during operation，volume of postoperative chest drainage，chest tube intubation time and postoperative hospital stay in thoracoscopic surgery group were significantly better than those in conventional thoracotomy group（t＝-11.0，P＝0.00；t＝-3.2，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）.However，there was no significant difference in the incidence ofpostoperative complications between two groups（χ2＝1.48，P＝0.22）.The related indicators of immune stress 24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）in thoracoscopic surgery group were significantly higher than those in conventional thoracotomy group（P＜0.01）.The concentration of norepinephrine（NE）in the peripheral blood 24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）in thoracoscopic surgery group was lower than that in conventional thoracotomy group（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）.ConclusionsThoracoscopic surgery has the advantages of shorter operation time and hospitalization time，smaller volumes of blood loss during operation and postoperative drainage，less postoperative stress and immune response，and is worthy of application.

Thoracoscopic surgery； Fast track； Non-small cell lung cancer

2016-02-05）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.035

海南省衛(wèi)生廳科學研究課題基金資助（瓊衛(wèi)2010-44）

570100 海口，海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院乳腺胸部腫瘤外科

呂鵬飛，Emaii：sky＿777888＠sina.com

范平明，呂鵬飛，鄭武平，等.胸腔鏡手術對非小細胞肺癌患者快速康復的效果評價［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2016，3（1）：35-39.