張樹亮 吳燦興 朱勇 鄭煒 郭朝暉 陳椿

縱隔惡性蠑螈瘤一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張樹亮 吳燦興 朱勇 鄭煒 郭朝暉 陳椿

縱隔腫瘤； 惡性蠑螈瘤； 預(yù)后

惡性蠑螈瘤（malignant triton tumor，MTT）是伴橫紋肌的惡性周圍性神經(jīng)鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST），由Masson等［1］在1932年首次報(bào)道，約占全部惡性神經(jīng)鞘瘤的5%。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2015年8月收治1例縱隔MTT，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者男性，26歲，因反復(fù)胸悶不適1個(gè)月后入院。體檢無明顯陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。胸部CT掃描顯示：右后縱隔可見一大小約6.8cm×4.2cm的類圓形軟組織影，邊界尚清，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化（圖1）。數(shù)字胃腸造影顯示：食道受壓，向左前移位（圖2）。胸椎MRI顯示：T4～7層面后縱隔內(nèi)見一類圓形低回聲影，大小形異常信號(hào)影，大小約7.2cm×4.9cm×5.9cm，邊界稍模糊。超聲胃鏡：距門齒27～30cm食管后壁可見一半球形隆起，表面黏膜光滑，移動(dòng)度好。食管肌層完整，無明顯受侵犯。

圖1 縱隔惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤患者增強(qiáng)CT掃描圖像

經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，患者在單腔氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡輔助下右后縱隔腫物切除術(shù)＋右下肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右后縱隔一腫物，大小約7.0cm×5.0cm×5.0cm，瘤體血管豐富，與周圍組織分界不清，且侵犯右下肺。術(shù)后病理：（后縱隔）含橫紋肌肉瘤的MPNST。第10、11、12組淋巴結(jié)各1枚，均未見腫瘤轉(zhuǎn)移（圖3）。免疫組織化學(xué)染色顯示：S-100、CD34部分陽性，Ki67約70%陽性。目前患者病情穩(wěn)定，擬行放化療，至今未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖2 縱隔惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤患者胃腸造影圖像

圖3 縱隔惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤患者病理切片（HE染色×100）

討論MTT的命名源自Locatelli的實(shí)驗(yàn)［1］，他通過把坐骨神經(jīng)的切端植入到蠑螈背部軟組織內(nèi)而誘導(dǎo)了含有肌肉和骨骼的肢體生長，并認(rèn)為神經(jīng)鞘細(xì)胞在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的影響下可分化為肌肉組織，故有些病理學(xué)家把含有橫紋肌肉瘤成分的周圍神經(jīng)腫瘤稱為MTT。作者通過對(duì)中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于MTT的文獻(xiàn)［1-5，10，12，14］進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)MTT最常發(fā)生于腹膜后（40.7%）、頭頸部（22.2%）、陰囊（11.1%）、下肢（7.4%）、上肢（3.7%）、盆腔（3.7%）、腰椎管并腹膜后（3.7%）、其他（7.5%）?；颊吣挲g跨度較大，從11月齡～65歲均有發(fā)生，好發(fā)年齡為25～46歲，平均年齡為39.8歲。女性發(fā)病率略高于男性。

1.病因和發(fā)病機(jī)制：目前MTT的病因和發(fā)病機(jī)制還不明確。從腫瘤遺傳學(xué)角度MTT的發(fā)生與抑癌基因p53及NF-1的錯(cuò)義突變和雜合性缺失相關(guān)［2］，一些病例可以觀測(cè)到e-myc致癌基因的擴(kuò)增［3］。Magrini等［4］研究表明，所有的腫瘤細(xì)胞具有相同的遺傳學(xué)模式，提示神經(jīng)鞘和骨骼肌分化來自一個(gè)獨(dú)特的干細(xì)胞。Velagaleti等［5］則認(rèn)為定位于9p染色體上的基因改變可能是MTT發(fā)生、發(fā)展中的早期事件。McComb等［6］在MTT細(xì)胞遺傳學(xué)分析研究中發(fā)現(xiàn)有22號(hào)染色體的丟失，MTT亦無特異性腫瘤血清標(biāo)志物。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，暫無確切證據(jù)表明遺傳因素與MTT有關(guān)。

2.臨床表現(xiàn)：MTT早期可出現(xiàn)相應(yīng)部位的小腫塊，生長較緩慢，不對(duì)周圍組織形成壓迫時(shí)不表現(xiàn)出任何癥狀；中晚期時(shí)，腫物壓迫到相應(yīng)的組織和器官時(shí)可出現(xiàn)癥狀，但缺乏特征性。本例患者右后縱隔MTT，生長較為緩慢，向胸腔內(nèi)生長，生長到相當(dāng)大的程度尚無癥狀；后因腫物壓迫周圍肺組織出現(xiàn)胸悶，行胸部影像學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)右后縱隔巨大占位。臨床將MTT分為兩組：Ⅰ組為伴有Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosis，NF-1），占70%，好發(fā)于年輕女性，以頭頸部多見；Ⅱ組不伴有神經(jīng)纖維瘤病，占30%，好發(fā)于男性［7］。

3.影像學(xué)表現(xiàn)：MTT缺乏特異性的影像學(xué)表現(xiàn)。CT及MRI等方法可發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊所在部位。CT表現(xiàn)為深部腫瘤邊界不清，與周圍軟組織無明顯分界；腫瘤可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)可有出血及囊變［8］。本例胸部CT掃描示：右后縱隔可見一大小約6.8cm×4.2cm類圓形的軟組織影，邊界尚清，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。有文獻(xiàn)報(bào)道［9-10］，腫瘤在T2WI以高信號(hào)為主，信號(hào)不均勻，腫塊內(nèi)的環(huán)形或線性低信號(hào)分隔影是MTT的一個(gè)特征性MRI表現(xiàn)。另有報(bào)道［11］，脫氧葡萄糖的PET-CT成像可作為一個(gè)很有價(jià)值的診斷工具，表現(xiàn)為神經(jīng)根豐富區(qū)域軟組織腫塊，可單發(fā)及多發(fā)，腫塊與周圍組織境界不清，病變呈現(xiàn)極高18F-FDG攝取，標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standard uptake value，SUV）可達(dá)10以上，甚至20以上，高于其他癌腫或分化較好肉瘤的FDG攝取程度。同時(shí)PET-CT亦被用于評(píng)價(jià)MTT治療后的效果。

4.診斷與鑒別診斷：MTT缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，確診仍需依靠病理和免疫組織化學(xué)檢查。MTT的基本組織學(xué)表現(xiàn)為梭形細(xì)胞肉瘤，可見逗點(diǎn)狀的核，有形成致密的Antoni A區(qū)及疏松的Antoni B區(qū)結(jié)構(gòu)的趨勢(shì)，并含有橫紋肌肉瘤成分，后者瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，多為圓形或梭形，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜酸性強(qiáng)，部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見橫紋，但MTT往往缺乏特異性組織學(xué)特征，所以常常要輔以免疫組織化學(xué)檢查，如S2100蛋白、Leu27、Des、Myo、Myosin（＋）表達(dá)，顯示腫瘤細(xì)胞呈神經(jīng)鞘細(xì)胞和橫紋肌細(xì)胞分化，則可確診［12］。有研究者［13］提出診斷MTT應(yīng)完全具備以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：即腫瘤起源于周圍神經(jīng)或發(fā)生于Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤??；以MPNST的成分即梭形腫瘤細(xì)胞為主要成分；出現(xiàn)真正的腫瘤性橫紋肌母細(xì)胞，而非其他部位的橫紋肌肉瘤侵犯或轉(zhuǎn)移。

縱隔MTT應(yīng)與以下疾病相鑒別。（1）食管癌：一般早期無明顯癥狀，中晚期時(shí)出現(xiàn)吞咽不適感、進(jìn)行性吞咽困難。胸部CT掃描顯示食管壁增厚，若梗阻嚴(yán)重，還可表現(xiàn)為梗阻段以上擴(kuò)張。胃鏡下取病變組織活檢行病理檢查可明確診斷。（2）神經(jīng)源性腫瘤：為最常見的后縱隔腫瘤，一般情況下生長緩慢，病變范圍較小時(shí)無明顯癥狀；少數(shù)情況下可發(fā)生惡變，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)腫瘤快速增大，壓迫周圍神經(jīng)時(shí)，可表現(xiàn)為截癱等神經(jīng)壓迫癥狀；行CT掃描可進(jìn)一步明確腫瘤與脊柱的關(guān)系。（3）淋巴瘤：可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)壓迫周圍的組織和器官可引起相應(yīng)癥狀，如壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈阻塞綜合征，壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶等癥狀；腫物行病理檢查可明確診斷。

5.治療與預(yù)后：MTT且有高度的侵襲性，容易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［14］。因此，MTT治療中要求早期手術(shù)徹底切除。術(shù)中如伴局部臟器侵犯，最好聯(lián)合臟器切除，姑息手術(shù)可以加速腫瘤生長及轉(zhuǎn)移［12］。本例患者術(shù)中見右后縱隔一腫物，大小約7.0cm×5.0cm×5.0cm，瘤體血管豐富，與周圍組織分界不清，且侵犯右下肺，無法分離，遂行右后縱隔腫物聯(lián)合右下肺切除。有報(bào)道認(rèn)為［15］腫瘤的根治性切除并輔以術(shù)后放化療可以明顯延長MTT患者的術(shù)后生存時(shí)間。但對(duì)于化療藥物和化療周期尚存在爭論。有學(xué)者［16］建議采取聯(lián)合化療，常用的有環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷、卡鉑、順鉑等。王綠化等［17］研究認(rèn)為羥喜樹堿為新型拓?fù)洚悩?gòu)酶I的抑制劑，對(duì)腫瘤細(xì)胞S期較敏感，能使DNA碎裂，抑制DNA合成，同時(shí)具有放射增敏作用，選用羥喜樹堿聯(lián)合環(huán)磷酰胺長程治療，可使患者病情獲得緩解。曾有文獻(xiàn)［18］報(bào)道，術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合放療對(duì)防止局部復(fù)發(fā)有一定作用，放療作為一種局部治療，在B超或CT的引導(dǎo)下將多針電極直接刺入病變組織腫塊內(nèi)，治療時(shí)可產(chǎn)生一個(gè)很大的球形凝固壞死區(qū)，凝固壞死區(qū)之外還有43～60℃的熱療區(qū)，在此區(qū)域內(nèi)癌細(xì)胞可被殺死而正常細(xì)胞可恢復(fù)，從而達(dá)到治療本病的目的。因此，建議本例患者出院后前往腫瘤內(nèi)科和放療科就診，行下一步診治。

MTT預(yù)后差，復(fù)發(fā)率和病死率高。文獻(xiàn)［19］報(bào)道MTT術(shù)后復(fù)發(fā)率為43%，轉(zhuǎn)移率為48%，5年生存率為12%～26%。由此可見MTT患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率均較高，5年生存率較低。因此，MTT患者早期診斷極為重要，如患者在腫瘤侵犯周圍組織出現(xiàn)癥狀之前被診斷，則手術(shù)時(shí)腫瘤能較好地與周圍組織分離，從而可將腫瘤徹底切除，這將影響疾病的預(yù)后。綜上所述，強(qiáng)調(diào)根治性切除及輔助放化療是主要的治療手段，但預(yù)后仍較差。

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2015-10-12）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.062

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陳椿，Email：chenchun0209＠163.com

張樹亮，吳燦興，朱勇，等.縱隔惡性蠑螈瘤一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，3（1）：62-64.