施慶彤 范黃新 刁亞利

管狀胃寬度與食管癌術(shù)后抗胃食管反流的臨床研究

施慶彤 范黃新 刁亞利

目的總結(jié)采用管狀胃的食管癌手術(shù)患者的術(shù)后反流情況，探討管狀胃寬度對(duì)食管癌切除術(shù)后胃食管反流的影響。方法前瞻性地按照入院順序，將60例食管癌術(shù)中采用管狀胃代食管的患者按管狀胃裁制寬度是否大于3cm，隨機(jī)分為A組30例（管狀胃寬度≥3cm）和B組30例（管狀胃寬度＜3cm），分別在術(shù)后11～14d胃腸功能恢復(fù)后使用pH監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè)。結(jié)果A組反流次數(shù)、反流超過5min的次數(shù)、pH值＜4.00的總時(shí)間和最長(zhǎng)反流時(shí)間均多于B組（t＝2.735，P＝0.012；t＝4.502，P＝0.001；t＝3.435，P＝0.023；t＝4.286，P＝0.002）。結(jié)論管狀胃寬度影響反流的發(fā)生，細(xì)的管狀胃可減輕食管癌術(shù)后反流的發(fā)生。

胃食管反流； 食管癌； pH值監(jiān)測(cè)； 管狀胃

食管癌術(shù)中食管切除后消化道重建最常使用的方式是胃食管吻合術(shù)，胃食管反流癥為胃食管吻合術(shù)后較常見的一種并發(fā)癥［1］，長(zhǎng)期反流會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，可因刺激食管出現(xiàn)反流性食管炎、食管潰瘍和吻合口狹窄等情況；還可因誤吸消化液而發(fā)生嗆咳，繼而發(fā)生吸入性肺炎。為了減少食管癌術(shù)后反流的發(fā)生，結(jié)合目前食管癌腔鏡手術(shù)需裁制管狀胃的治療狀況，探討管狀胃寬度對(duì)食管癌術(shù)后反流的影響。本研究從2013年3月至2015年3月對(duì)60例食管癌患者進(jìn)行了術(shù)后近期24h食管pH值監(jiān)測(cè)，總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

隨機(jī)選取2013年3月至2015年3月?lián)P州市第一人民醫(yī)院胸心外科收治的食管癌患者，共60例。

1.患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡和病理活檢明確食管癌；（2）術(shù)前未進(jìn)行新輔助治療；（3）病理分期在Ⅳ期以下；（4）無嚴(yán)重心、腎、肝、肺等疾??；（5）術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，行胸腔鏡或胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；（6）患者及家屬知情同意。

2.患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）監(jiān)測(cè)過程中不能耐受電極置入，中途拔出，中止監(jiān)測(cè)；（2）監(jiān)測(cè)過程中電極滑脫。

3.分組：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，患者及家屬知情同意后，按入院順序，用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，A組30例（管狀胃寬度≥3cm）和B組30例（管狀胃寬度＜3cm）。A組男性18例，女性12例，平均年齡（63.27±5.05）歲；B組男性17例，女性13例，平均年齡（62.83± 5.21）歲。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成，采用靜脈復(fù)合麻醉，單腔氣管插管。行胸腔鏡和（或）腹腔鏡輔助下經(jīng)右胸、腹正中、左頸食管癌根治手術(shù)，均行管狀胃成形，并且經(jīng)食管床上提管狀胃行左頸吻合部吻合。管狀胃的裁制：保留胃右血管及網(wǎng)膜右血管，取胃右血管第二或第三分支部為起點(diǎn)，近似垂直切開胃體，A組距大彎側(cè)≥4cm，B組距大彎側(cè)＜4cm，從切開處做一個(gè)平行于大彎側(cè)的曲線至胃底，切除賁門和部分胃小彎組織，胃切緣做間斷全層、漿肌層包埋。A組制成≥3cm管狀胃；B組制成＜3cm管狀胃（圖1）。

圖1 管狀胃裁制

三、觀察指標(biāo)

使用Digitrapper MKⅢ型24hpH監(jiān)測(cè)儀，術(shù)后第11～14天進(jìn)行了24h食管pH值監(jiān)測(cè)，檢查當(dāng)日需禁食，檢查前3d停用抑酸劑和胃腸動(dòng)力藥物。pH電極置于吻合口上方3cm，置入電極后突然pH值＜3時(shí)，提示剛進(jìn)入胃內(nèi)，則電極回退3cm，固定電極，使用記錄儀24h監(jiān)測(cè)，使用前電極需進(jìn)行校準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)參數(shù)為24h反流次數(shù)、反流超過5min的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間和pH值＜4.00的總時(shí)間，所得結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［2］報(bào)道的正常人相應(yīng)監(jiān)測(cè)值比較，采用的國(guó)內(nèi)正常人的相應(yīng)監(jiān)測(cè)值與DeMeeste制定的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)［3］相似。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、A組與B組的臨床資料比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成比、病灶位置、病理類型以及腫瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組食管癌患者的臨床資料

二、A組與B組胃食管反流癥狀發(fā)生率比較

手術(shù)均順利完成，所有病例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡，檢測(cè)前胃腸功能均已恢復(fù)，進(jìn)食半流質(zhì)。A組24例（80.0%）患者出現(xiàn)有不同程度的胃食管反流癥狀，B組有14例（46.6%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.236，P＝0.006）。

三、A、B組食管24hpH值監(jiān)測(cè)與正常人監(jiān)測(cè)值比較

A、B組24h反流次數(shù)、反流時(shí)間超過5min的次數(shù)、最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間、pH值＜4.00的總時(shí)間均明顯高于健康對(duì)照組，說明兩組均有胃食管反流。B組以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)值均明顯低于A組，提示B組的術(shù)后胃食管反流輕于A組（表2）。

表2 三組食管24hpH值監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 三組食管24hpH值監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)反流次數(shù)反流超過5min的次數(shù)最長(zhǎng)反流時(shí)間（min）pH值＜4.00的總時(shí)間（min）5±20.76 B組②30 14.05±6.03 7.25±3.38 85.38±55.50 145.31±16.58健康對(duì)照組［2］③20 11.15±6.67 0.65±0.59 4.50±2.93 140.12±13.35①③比較t＝5.821 t＝15.410 t＝18.525 t A組①30 18.37±7.28 12.03±7.56 104.55±74.64 163.5＝6.917 P＝0.000P＝0.000P＝0.000P＝0.006②③比較t＝3.628 t＝8.763 t＝12.951 t＝2.246 P＝0.003 P＝0.000P＝0.000P＝0.018①②比較t＝2.735 t＝4.502 t＝4.286 t＝3.435 P＝0.012 P＝0.001 P＝0.002 P＝0.023

討 論

隨著食管癌發(fā)病率和手術(shù)切除率的上升，食管癌術(shù)后由于胃食管反流引起的消化道和呼吸道癥狀日益受到大家的關(guān)注。文獻(xiàn)［4］報(bào)道管狀胃能有效減輕胃食管反流，避免發(fā)生反流性食管炎、肺部感染等情況，提高術(shù)后生存質(zhì)量。食管24hpH值監(jiān)測(cè)是判斷胃食管反流癥的一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］。本研究結(jié)果顯示：B組（管狀胃寬度＜3cm）患者的24h食管pH的監(jiān)測(cè)參數(shù)（反流次數(shù)、反流超過5min的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間和pH值＜4.00的總時(shí)間）均較A組明顯降低。分析原因，管狀胃手術(shù)能切除部分胃小彎組織，最大限度地切除了胃的泌酸面積，胃酸分泌減少，減輕了胸胃食管反流［6］，降低了胃排空不良的發(fā)生。B組由于切除泌酸面積更大，容積減小，故胃液分泌更少，而且潴留更少，減少了胸胃綜合征的發(fā)生［7］。管狀胃可以延長(zhǎng)胸胃長(zhǎng)度，滿足胸腔鏡手術(shù)食管胃重建頸部吻合的需要，有研究證實(shí)食管胃吻合口位置越高，胃食管反流程度越輕［8］。

正常人群中堿反流指十二指腸內(nèi)容物反流至食管，發(fā)生率為2%，一般對(duì)機(jī)體無損害［9］。消化道手術(shù)后堿反流發(fā)生頻率增高、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)［10］。同酸反流一樣，堿反流發(fā)生會(huì)增加患者的不適。術(shù)中采用管狀胃，使吻合口位置更高，可減輕堿反流對(duì)殘留食管的刺激。同時(shí)采用細(xì)的管狀胃，窄的胃腔限制了堿反流的量，可減輕堿反流引起的不適。微創(chuàng)手術(shù)中聯(lián)合制作管狀胃，減少胃容積，解剖上與食管相似，管腔小更容易置于食管床，擴(kuò)張受限，避免大量食物的潴留，胸胃蠕動(dòng)加快，減少因胃潴留引起的反流［11］。

我們觀察到A、B組患者術(shù)后24h食管pH監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)較正常人增高（P＜0.05）。與手術(shù)破壞正常人的生理機(jī)制中抗胃食管反流的因素有關(guān)，包括：（1）破壞食管下段括約肌、His角、膈肌腳的鉗夾作用形成的抗反流壓力，其中食管下括約肌產(chǎn)生的壓力是抗胃食管反流的主要因素［12］；（2）術(shù)后由于胸胃處于正壓和負(fù)壓交替的環(huán)境，胃食管以及胃與十二指腸間的壓力梯度均改變，影響了胃排空，當(dāng)胸腔處于正壓時(shí)，胃的逆蠕動(dòng)可使胃內(nèi)容物反流至食管腔內(nèi)；（3）迷走神經(jīng)切斷，胃泌素分泌減少，同時(shí)胃蠕動(dòng)減弱，幽門壓力增高，胃排空延遲。

隨著手術(shù)等綜合治療效果的提高，患者術(shù)后生活質(zhì)量越來越受到重視。在難以避免的情況下，減輕食管胃反流可作為改善預(yù)后的重要方法。小于3cm管狀胃的使用，可減少胃食管反流并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，解剖上更接近食管，避免對(duì)周圍組織尤其是肺的影響，是一種較為理想的食管癌食管切除術(shù)后消化道重建術(shù)式。

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Clinical research of stomach tube width and gastroesophageal reflux after esophagectomy for esophageal cancer

Shi Qingtong，F(xiàn)an Huangxin，Diao Yali Department of Thoracic Surgery，Yangzhou No.1 People＇s Hospital，Yangzhou 225000，China

Diao Yali，Email：mack8277＠sina.com

ObjectiveTo summarize the conditions of reflux after esophagectomy for esophageal cancer using stomach tube，and investigate the influence of stomach tube width on reflux after esophagectomy for esophageal cancer.MethodsAccording to the order of admission，60patientsundergoing esophagectomy for esophageal cancer using stomach tube were randomly divided into group A（stomach tube width≥3cm，30cases）and group B（stomach tube width＜3cm，30cases）.Eleven to fourteen days after recovery of intestinal function，24hesophageal pH monitoring was conducted.ResultsThe times of reflux，times of reflux＞5min，time of pH＜4.00and longest reflux time in group A were significantly larger or longer than those in group B（t＝2.735，P＝0.012；t＝4.502，P＝0.001；t＝3.435，P＝0.023；t＝4.286，P＝0.002）.ConclusionsStomach tube width may influence the occurrence of reflux，and thin stomachtube can reduce the reflux after esophagectomy for esophageal cancer.

Gastroesophageal reflux； Esophageal cancer； pH monitoring； Stomach tube

2016-01-12）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.025

225000 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院胸外科

刁亞利，Email：mack8277＠sina.com

施慶彤，范黃新，刁亞利.管狀胃寬度與食管癌術(shù)后抗胃食管反流的臨床研究［J］.中華胸部外科電子雜志，2016，3（1）：25-28.