馬 林， 胡素玲， 李愛玲， 閆 娟

(山東省單縣中心醫(yī)院， 山東 單縣 274300)

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替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術(shù)后抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值

馬 林， 胡素玲， 李愛玲， 閆 娟

(山東省單縣中心醫(yī)院， 山東 單縣 274300)

【摘 要】目的:觀察替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死(AMI)患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后抗血小板治療中的效果，并評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:將符合氯吡格雷抵抗標(biāo)準(zhǔn)的96例AMI患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組(n=48)PCI術(shù)前加服氯吡格雷負(fù)荷劑量，術(shù)后以高劑量維持，觀察組術(shù)前加服替格瑞洛，術(shù)后常規(guī)劑量維持，比較兩組患者術(shù)后的血小板聚集率、肝腎功能、不良反應(yīng)以及隨訪主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生情況。結(jié)果:觀察組術(shù)后2h、24h、7d的血小板聚集率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后的AST、血肌酐水平、不良反應(yīng)率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組隨訪半年的MACCE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:替格瑞洛治療符合氯吡格雷抵抗標(biāo)準(zhǔn)的AMI療效確切，能夠降低血小板聚集率和不良反應(yīng)率，減少肝功損傷與MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 替格瑞洛； 氯吡格雷

替格瑞洛是一種新型的抗血小板藥物[1]，有研究結(jié)果顯示[2]，相較于氯吡格雷，替格瑞洛不僅抑制機(jī)體血小板功能更佳，而且心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。本研究觀察了替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死(AMI)患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后抗血小板治療中的效果，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛的臨床應(yīng)用價(jià)值很高?，F(xiàn)將有關(guān)資料整理報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合急性心肌梗死(AMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且行急診PCI并植入支架；②符合氯吡格雷抵抗標(biāo)準(zhǔn)，即，二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集率變化率<30%或ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%；③年齡≥18周歲；④研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意，與患者充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并已知雙聯(lián)抗血小板治療有禁忌癥者；②同時(shí)應(yīng)用華法令、潘生丁、西洛他唑藥物者；③肝腎功能不全者；④凝血功能異常者；⑤有出血體質(zhì)、活動(dòng)性出血、出血傾向、既往有腦出血史以及血液系統(tǒng)疾病者；⑥患有嚴(yán)重疾病且預(yù)期生存時(shí)間<12月者；⑦貧血患者。

1.3 一般資料:采用前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究方法，選擇2014年3月至2015年3月于我院住院治療的96 例AMI患者作為研究對(duì)象，包括，男性54例，女性42例；年齡49~75歲，平均(61.52±9.45)歲；合并高血壓67例，糖尿病57例，高脂血癥53例；植入支架1 ~ 4個(gè)，平均(1.94±0.58)個(gè)。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分層隨機(jī)分組將所有患者分配為對(duì)照組(n= 48)和觀察組(n =48)，兩組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法:兩組患者均于PCI術(shù)前常規(guī)口服300mg阿司匹林，術(shù)前即刻給予100U/ kg肝素，靜脈推注，術(shù)后常規(guī)口服100mg阿司匹林，1次/ d。對(duì)照組患者于PCI術(shù)前加服負(fù)荷劑量600mg氯吡格雷，術(shù)后服用高劑量氯吡格雷150mg/次維持，1次/ d。觀察組患者于PCI術(shù)前加服180mg替格瑞洛，術(shù)后服用標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛90mg/次維持，2次/ d。

1.5 觀察內(nèi)容:兩組患者分別于PCI術(shù)前、術(shù)后2h、24h、7d抽取空腹靜脈血，送實(shí)驗(yàn)室待檢，采用比濁法測定ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率。觀察兩組患者的肝腎功能(谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐水平)變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有患者均隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者隨訪期間的主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血小板聚集率:兩組患者術(shù)前血小板聚集率無差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后2h、24h、7d的血小板聚集率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，具體見表1。以ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率<50%視為血小板聚集率達(dá)標(biāo)，對(duì)照組達(dá)標(biāo)20例，占41.67%(20/48)，觀察組達(dá)標(biāo)40例，占83.3%(40/48)，組間比較差異顯著(χ2= 21.634，P =0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者服藥后不同時(shí)刻血小板聚集率比較(±s，%)

表1 兩組患者服藥后不同時(shí)刻血小板聚集率比較(±s，%)

組別　n　　術(shù)前　　術(shù)后2h　　術(shù)后24h　　術(shù)后7d觀察組　48　59.75±7.30　52.25±7.58　48.66±7.89　42.51±6.24對(duì)照組　48　58.27±8.21　56.84±7.55　55.28±7.14　53.84±6.54 t 1.635　5.634　5.934　6.412 P 0.632　0.003　0.002　<0.001

2.2 肝功與不良反應(yīng):觀察組術(shù)后的谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平、血肌酐水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，具體見表2。觀察組有8例不良反應(yīng)(呼吸困難6例，腹脹2例)，占16.7%，對(duì)照組有3例不良反應(yīng)(呼吸困難3例)，占6.3%，觀察組的不良反應(yīng)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.874，P =0.002)。

表2 兩組患者的肝功能比較(±s)

表2 兩組患者的肝功能比較(±s)

組別　n　AST(IU/ L)術(shù)前 術(shù)后血肌酐(μmoL/ L)術(shù)前 術(shù)后觀察組　48　24.74±6.52　26.63±6.85　96.87±5.93　121.54±7.86對(duì)照組　48　24.82±6.49　25.35±6.54　96.65±5.87　108.57±8.44 t 1.635　4.638　1.572　5.634 P 0.365　0.002　0.435　0.001

2.3 隨訪結(jié)果:隨訪半年，觀察組MACCE發(fā)生率為6. 25%(3/48)，包括腦血管意外1例、不穩(wěn)定型心絞痛1例、非ST抬高型心肌梗死1例；對(duì)照組MACCE發(fā)生率為16.67%(8/48)，包括暫性腦缺血發(fā)作3例、腦血管意外2例、心力衰竭1例、不穩(wěn)定型心絞痛1例、非ST抬高型心肌梗死1例；觀察組的MACCE發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=20.587，P =0.001)。

3 討 論

急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病機(jī)制為，炎癥刺激、血管內(nèi)皮功能紊亂以及機(jī)械應(yīng)力等多種因素導(dǎo)致不穩(wěn)定性斑塊破裂形成血栓，阻塞冠狀動(dòng)脈造成急性的心肌缺血與壞死[4]。研究已經(jīng)證實(shí)[5]，血小板的大量激活與炎性因子的過度釋放促使血栓形成的重要原因。聯(lián)用阿司匹林與氯吡格雷是當(dāng)前治療急性冠脈綜合征(ACS)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療藥物[6]。但有研究顯示[7]，有較高比例(15%~48%)患者對(duì)氯吡格雷呈低反應(yīng)，且氯吡格雷抑制機(jī)體血小板的功能越弱，患者預(yù)后越不理想。

氯吡格雷是當(dāng)前臨床上應(yīng)用最為廣泛的血小板表面P2Y12受體拮抗劑，通過阻斷ADP與血小板表面的P2Y12受體結(jié)合以實(shí)現(xiàn)抑制血小板活化的目標(biāo)。但該藥存在的一些缺點(diǎn)在臨床應(yīng)用中無法避免，如藥效發(fā)揮作用慢、藥物抵抗率高、對(duì)P2Y12受體為不可逆性抑制、停藥后血小板功能恢復(fù)慢。替格瑞洛是一種新的P2Y12受體拮抗劑，由于自身已經(jīng)是活性形態(tài)，不必經(jīng)過肝臟的生物轉(zhuǎn)化，起效更快，降低了PCI術(shù)后支架血栓風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，替格瑞洛與P2Y12受體為可逆結(jié)合，停藥后血小板功能恢復(fù)更快，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究[9]對(duì)替格瑞洛和氯吡格雷的藥效特點(diǎn)進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，服藥30min后，替格瑞洛的血小板聚集抑制率為41%，而氯吡格雷為8%，這與服用負(fù)荷劑量600mg氯吡格雷2h后的血小板聚集抑制率相當(dāng)，表明替格瑞洛的起效更快。

在本研究中，觀察組術(shù)后2h、24h、7d的血小板聚集率均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)了替格瑞洛具有起效迅速的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組的ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率達(dá)標(biāo)率也高于對(duì)照組，提示替格瑞洛停藥后更利于血小板功能恢復(fù)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后的谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平、血肌酐水平明顯高于對(duì)照組，提示提示替格瑞洛可能對(duì)患者腎功能有一定影響，用藥期間應(yīng)多注意監(jiān)測；另外觀察組有8例不良反應(yīng)歲雖然高于對(duì)照組，但總體可控，未影響治療。隨訪結(jié)果顯示，觀察組的主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明替格瑞洛在改善患者預(yù)后方面也具有一定價(jià)值。綜上所述，替格瑞洛治療符合氯吡格雷抵抗標(biāo)準(zhǔn)的AMI的療效確切，能夠降低血小板聚集率和不良反應(yīng)率，減少肝功損傷與MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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The Applicative Value of Ticagrelor in Clopidogrel resistance of PCI postoperative Antiplatelet therapy in Patients with Acute Myocardial Infarction

MA Lin， YAN Juan
(The Central Hospital of Shan County，Heze Shandong 274300，China)

【Abstract】Objective:To observe the effect of ticagrelor in clopidogrel resistance of PCI postoperative antiplatelet therapy in patients with acute myocardial infarction，and to evaluate its clinical application value. Method:According to the clopidogrel resistance standard，96 cases with AMI were randomly divided into 2 groups，observation group and control group The patients in control group took clopidogrel loading dose before PCI operation，and maintained high dose after surgery in each group with 48 cases while those in observation group，the were given ticagrelor before operation and kept the conventional dose after that，the comparisons were made about postoperative platelet aggregation rate，liver and kidney function，adverse reactions and follow-up of MACCE happening.Result:The platelet aggregation rates at 2h，24h and 2d aftersurgery in observation group were significantly lower than those in control group (P < 0.05)；the AST，serum creatinine levels，and the rate of adverse reaction after sungery were greatly different between the two group (P < 0.05)；After half a year of follow-up，the MACCE occurence rate in observation group was lower than that in control group (P < 0.05).Conclusion:Ticagrelor showed exact curative effect for the patients with standard of Clopidogrel resistance of AMI decreased the rate of platelet aggregation rate and adverse reaction and，reduced the risk of liver damage and MACCE，It gave higher clinical value.

【Key words】Acute myocardial infarction； Patients for peicutaneous coronary intervention； Ticagrelor； Clopidogrel

【基金項(xiàng)目】山東省衛(wèi)生廳基金資助項(xiàng)目，(編號(hào):No.2013HZ016)

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)03-0402-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.018