付強(qiáng) 張譽(yù)錚

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構(gòu)建基于風(fēng)險(xiǎn)管理的區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系探討

付強(qiáng) 張譽(yù)錚

【摘要】論述了區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系是政府或負(fù)有監(jiān)管職責(zé)的社會(huì)組織實(shí)施科學(xué)、有效監(jiān)管的必要基礎(chǔ)。該體系的構(gòu)建既與醫(yī)院信息化建設(shè)密切相關(guān)，又在構(gòu)建原則、理念和運(yùn)行方面存在顯著差別。在當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、“互聯(lián)網(wǎng)＋”國(guó)家戰(zhàn)略全面推進(jìn)和社會(huì)發(fā)展步入大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，構(gòu)建以堅(jiān)持改革導(dǎo)向、聚焦風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防為主、數(shù)據(jù)切入、分級(jí)管理為遵循原則的科學(xué)體系尤其重要。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；信息化；監(jiān)管體系

近年來(lái)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身信息化建設(shè)為發(fā)端和主體構(gòu)成，以遠(yuǎn)程醫(yī)療為擴(kuò)展的醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)方興未艾，發(fā)展勢(shì)頭迅猛，成果豐碩。隨著“管辦分開(kāi)”、“政事分開(kāi)”的醫(yī)療體制改革思路的不斷付諸實(shí)踐并持續(xù)深化，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其提供醫(yī)療服務(wù)的管理重心越來(lái)越轉(zhuǎn)移到對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)管上，政府監(jiān)管的需求推動(dòng)數(shù)據(jù)的上報(bào)與共享[1]?？茖W(xué)、完善的區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系的建立則是助力政府實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的必備基礎(chǔ)，就該體系構(gòu)建開(kāi)展針對(duì)性研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)踐價(jià)值。

一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)相對(duì)成熟、穩(wěn)定的信息化監(jiān)管體系大體上以監(jiān)管組織體系、信息網(wǎng)絡(luò)體系、指標(biāo)（目標(biāo)）體系和執(zhí)行體系作為基礎(chǔ)構(gòu)成，本文關(guān)于區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系構(gòu)建的討論僅圍繞后面兩個(gè)子體系展開(kāi)。

1構(gòu)建背景

有效保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)供給，是政府依法履行公共事務(wù)管理職責(zé)與公共服務(wù)提供職能的重要體現(xiàn)。隨著政府職能轉(zhuǎn)變步伐的加快和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給活動(dòng)的監(jiān)管，逐步由偏重對(duì)單一的服務(wù)供給者資質(zhì)和服務(wù)資源配置實(shí)施嚴(yán)格事前審批的監(jiān)管方式向關(guān)注區(qū)域內(nèi)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)供給行為——包括行為過(guò)程和結(jié)果的合法性、安全性與質(zhì)量的監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變。一些地方政府就構(gòu)建跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息化監(jiān)管體系開(kāi)展了積極、有益的探索和嘗試。這些嘗試和探索，包括在實(shí)踐過(guò)程中遇到的一些“瓶頸”問(wèn)題構(gòu)成了構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息化監(jiān)管體系的現(xiàn)實(shí)背景，也為該體系構(gòu)建提供了方向。

1.1作為信息載體的數(shù)據(jù)的格式標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

當(dāng)前，我國(guó)不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的病案首頁(yè)、手術(shù)及操作編碼和疾病診斷編碼并不統(tǒng)一，加之在表達(dá)或書(shū)寫(xiě)方面存在差異，給醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)的采集和利用帶來(lái)諸多困難。即使在單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，這一問(wèn)題也沒(méi)能得到較好地解決。由于醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)由多個(gè)供應(yīng)商提供，近年來(lái)醫(yī)院采用了各種方式進(jìn)行信息集成，但現(xiàn)階段各個(gè)系統(tǒng)間的信息共享主要還是采用界面集成與專(zhuān)用接口的方式[2]。如果說(shuō)單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量信息化管理，尚可以通過(guò)界面集成與專(zhuān)用接口的方式實(shí)現(xiàn)，那么，區(qū)域信息化監(jiān)管體系就只能采用交換標(biāo)準(zhǔn)、信息集成平臺(tái)的方式共享信息。

1.2開(kāi)展跨機(jī)構(gòu)、區(qū)域的信息化監(jiān)管體系比較困難

由于數(shù)據(jù)收集的標(biāo)準(zhǔn)格式不統(tǒng)一，造成了開(kāi)展跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域的橫向醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系比較困難，即使在相同統(tǒng)計(jì)口徑下獲得的數(shù)據(jù)，也不一定能真實(shí)反映和用于比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、區(qū)域之間的醫(yī)療質(zhì)量。例如：住院總死亡率低不一定說(shuō)明醫(yī)療質(zhì)量較高，由于患者自由擇醫(yī)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的疑難重癥患者遠(yuǎn)多于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從客觀(guān)上就存在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總死亡率較高的可能性。區(qū)域信息化監(jiān)管體系引入疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），將不同的病例按照臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的原則進(jìn)行分類(lèi)，病例進(jìn)行DRGs“標(biāo)準(zhǔn)化”處理后將使數(shù)據(jù)具備更良好的可比性。

1.3數(shù)據(jù)利用不足

目前，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是負(fù)有區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責(zé)任的其他主體，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的采集、運(yùn)用較多地停留在反映、描述分布情況，預(yù)測(cè)趨勢(shì)走向的層面上。而在大數(shù)據(jù)時(shí)代，借助信息管理與數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)手段整合區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，輔助確定區(qū)域性，乃至全國(guó)性醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的參考值、閾值或預(yù)警值，評(píng)估、篩選醫(yī)療質(zhì)量預(yù)警措施、干預(yù)策略，促進(jìn)相關(guān)政策措施的優(yōu)化不僅是大趨勢(shì)，也是可行的。同時(shí)，根據(jù)數(shù)據(jù)利用和挖掘的需求，不斷調(diào)整和增加區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量信息化平臺(tái)的自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析功能模塊，亦可為管理者提供高效智能的決策支持。

2構(gòu)建原則

2.1聚集風(fēng)險(xiǎn)

眾所周知，醫(yī)療服務(wù)具有高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的特征，因此，政府或受托的社會(huì)組織對(duì)醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管中必然包含著更大程度、更高要求的風(fēng)險(xiǎn)管理的成份。同時(shí)，政府的屬地化行業(yè)監(jiān)管也集中體現(xiàn)為對(duì)行業(yè)重大風(fēng)險(xiǎn)的管理，而在風(fēng)險(xiǎn)管理中的管理程序和其他程序之間的溝通是最基本的工作[3]。由此看來(lái)，及時(shí)查找、梳理出存在于醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化供給實(shí)踐中的主要、關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系是當(dāng)前完成這項(xiàng)最基本工作的關(guān)鍵途徑和重要保障。

2.2預(yù)防為主

無(wú)論是政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)施的區(qū)域性行業(yè)監(jiān)管，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)均在于為消除潛在不期望情況的原因所采取的措施,只有預(yù)防為主的事前質(zhì)量控制, 才能達(dá)到永久性的、根本性的質(zhì)量改進(jìn)[4]。以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為例，傳統(tǒng)管理模式主要體現(xiàn)為利用信息化管理手段對(duì)感染陽(yáng)性病例或不良事件判定與應(yīng)對(duì)，以及開(kāi)展基于此的系統(tǒng)性回顧、追蹤和總結(jié)以指導(dǎo)未來(lái)工作的改進(jìn)；而預(yù)防為主的管理模式則體現(xiàn)為按照納入目標(biāo)監(jiān)測(cè)體系各種風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)主動(dòng)跟蹤、采集關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)信息，并按照事先設(shè)定的基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)確定的運(yùn)行規(guī)則進(jìn)行處理，對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警，提示相關(guān)人員對(duì)已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)因素盡早給予關(guān)注和干預(yù)。實(shí)施預(yù)防為主的質(zhì)量管理，對(duì)于更加關(guān)注和強(qiáng)調(diào)區(qū)域性或行業(yè)性風(fēng)險(xiǎn)管理的政府而言尤其重要。

2.3數(shù)據(jù)切入

有效進(jìn)行質(zhì)量管理和回避風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵是信息數(shù)據(jù)的交流[3]，醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)管理的關(guān)鍵在于兩個(gè)重要因素：一是整體指標(biāo)體系及納入該體系的各指標(biāo)的設(shè)定科學(xué)、合理；二是生成指標(biāo)的關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)及其采集符合規(guī)則要求。在既往的醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐中，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系得到管理者們的高度關(guān)注與重視，人們已經(jīng)習(xí)慣于以指標(biāo)的變化來(lái)替代對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的評(píng)價(jià)，而對(duì)作為指標(biāo)生成基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)的認(rèn)識(shí)和重視相對(duì)不足。在構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系的實(shí)踐中，應(yīng)將管理理念由“管指標(biāo)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮軘?shù)據(jù)”。

2.4分級(jí)管理

在醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐中，不同責(zé)任主體關(guān)注的范圍、重點(diǎn)和履職方式既相互聯(lián)系，又存在差別。因此，不同層級(jí)、區(qū)域和崗位的管理者對(duì)區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系功能的需求會(huì)有所不同。首先，從體系構(gòu)建目的和核心主體來(lái)看，這一體系要滿(mǎn)足各級(jí)政府或社會(huì)組織實(shí)施屬地化行業(yè)性醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的需要。其次，該體系的功能還需要同時(shí)滿(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量管理的一般性要求。這就使得該體系的構(gòu)建和運(yùn)行應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足數(shù)據(jù)同步采集、同網(wǎng)運(yùn)行，管理主體根據(jù)不同授權(quán)各取所需、自主利用，基于獲得的數(shù)據(jù)信息對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理趨勢(shì)、態(tài)勢(shì)和形勢(shì)進(jìn)行科學(xué)研判和實(shí)施分級(jí)管理的總體需要。

3構(gòu)建及運(yùn)行機(jī)制

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)測(cè)與評(píng)估，美國(guó)設(shè)計(jì)了醫(yī)療質(zhì)量計(jì)量的相關(guān)機(jī)制：①?lài)?guó)家質(zhì)量論壇（National Quality Forum, NQF）公布臨床診療規(guī)范；②NQF與相關(guān)接口標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)組織合作，制定統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度量表（Healthcare Quality Measure Form, HQMF）,將每個(gè)診療規(guī)范格式化表達(dá) ；③信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商根據(jù)質(zhì)量管理需求，從電子病歷等系統(tǒng)中抽取必要的信息，與實(shí)例化的HQMF對(duì)比；④產(chǎn)生符合醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)要求的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告（Quality Reporting Document Architecture, QRDA）[5]。

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)國(guó)情，區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系的構(gòu)建可劃分為4個(gè)階段，如圖1所示：一是指標(biāo)篩選階段，即在收集梳理國(guó)內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)證研究，對(duì)國(guó)內(nèi)外兩用醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行篩選、刪減、增補(bǔ)，建立與國(guó)際接軌并符合我國(guó)國(guó)情的高效、敏度、穩(wěn)定、成熟的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系。二是編寫(xiě)數(shù)據(jù)指南階段，即分解各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的分子、分母等數(shù)據(jù)項(xiàng)，提取與指標(biāo)相關(guān)的基本數(shù)據(jù)元素，確定數(shù)據(jù)元素之間的關(guān)系，并對(duì)數(shù)據(jù)元素的定義、格式、采集規(guī)則等進(jìn)行標(biāo)化和描述，同時(shí)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)質(zhì)量管理者的需求轉(zhuǎn)化為針對(duì)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)工程人員的開(kāi)發(fā)指南，使開(kāi)發(fā)的信息系統(tǒng)滿(mǎn)足醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)際需要。三是數(shù)據(jù)收集階段，即立足醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的病案首頁(yè)、HIS、LIS、手術(shù)麻醉、醫(yī)囑管理、影像管理、藥事管理和移動(dòng)護(hù)理等臨床信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)按標(biāo)準(zhǔn)格式上傳或直接自動(dòng)抓取。同時(shí)，系統(tǒng)通過(guò)預(yù)設(shè)規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，處理缺失數(shù)據(jù)、錯(cuò)誤數(shù)據(jù)、重復(fù)數(shù)據(jù)等。四是數(shù)據(jù)利用階段，即數(shù)據(jù)一次性匯入數(shù)據(jù)池后，不同主體按授權(quán)對(duì)匯入數(shù)據(jù)池的全部數(shù)據(jù)按分級(jí)管理原則各取所需。各級(jí)管理主體對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，通過(guò)數(shù)據(jù)的分布、趨勢(shì)等提取各個(gè)指標(biāo)的參考值，為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、干預(yù)策略等的制定提供數(shù)據(jù)循證依據(jù)。

圖1 區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系構(gòu)建

4政策建議

4.1筑牢3個(gè)“統(tǒng)一”基礎(chǔ)

無(wú)論是個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)建設(shè)，還是區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系構(gòu)建，都離不開(kāi)3個(gè)關(guān)鍵因素的支撐。一是病案首頁(yè)，能夠提供最直接、最權(quán)威、最高效的數(shù)據(jù)采集來(lái)源；二是基于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的ICD-9-CM3手術(shù)及操作編碼和ICD-10疾病診斷編碼，能提供開(kāi)發(fā)、建立臨床知識(shí)庫(kù)的核心基礎(chǔ)與國(guó)際借鑒；三是包含全部指標(biāo)及關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)的定義、格式、采集及交換標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的指南，能提供信息系統(tǒng)建設(shè)的基本要求，即“所有的軟件系統(tǒng)使用標(biāo)準(zhǔn)的格式和使用標(biāo)準(zhǔn)代碼書(shū)寫(xiě)。標(biāo)準(zhǔn)代碼提供了公共程序的框架, 以適應(yīng)運(yùn)行的各種需要。它可以確保網(wǎng)絡(luò)的各個(gè)部分有效地連接[3]”。在促進(jìn)上述3個(gè)因素統(tǒng)一的同時(shí)，可借鑒美國(guó)官方要求的醫(yī)療衛(wèi)生信息交換的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)HL7 （Health Level Seven）[5],以提高數(shù)據(jù)收集的可行性與準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)水平。

4.2打破兩個(gè)“一一對(duì)應(yīng)”關(guān)系

4.2.1數(shù)據(jù)與指標(biāo)的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系

如前文所述，關(guān)注指標(biāo)的習(xí)慣性思維，使得人們習(xí)慣于將指標(biāo)與指標(biāo)計(jì)算公式用到的數(shù)據(jù)一一對(duì)應(yīng)起來(lái)，專(zhuān)注于數(shù)據(jù)“量”的變化對(duì)某一特定指標(biāo)的影響。其實(shí)，從系統(tǒng)性、整體性、全局性的角度來(lái)考察，絕大多數(shù)情況下，納入醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系的單個(gè)指標(biāo)與該指標(biāo)體系涉及的關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)并非是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，而是多多對(duì)應(yīng)的。同一個(gè)指標(biāo)可能與多個(gè)數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)，而同一個(gè)數(shù)據(jù)也可能用于計(jì)算或生成多個(gè)指標(biāo)，并且一個(gè)既定的數(shù)據(jù)值用于計(jì)算或生成不同的指標(biāo)時(shí)，其作用方向也許并不相同，甚至截然相反。這種情況提示我們，納入指標(biāo)體系中的各指標(biāo)不是孤立的，而是相互影響、相互關(guān)聯(lián)的，并且這種內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性主要通過(guò)基于運(yùn)行邏輯性的數(shù)據(jù)應(yīng)用來(lái)實(shí)現(xiàn)。

4.2.2數(shù)據(jù)采集與使用的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系

在實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量信息化管理方面，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理者還是外部監(jiān)管者，慣用的傳統(tǒng)方式是根據(jù)要考核的目標(biāo)指標(biāo)去針對(duì)性地收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采集與具體使用需要直接對(duì)應(yīng)。但從醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際來(lái)看，數(shù)據(jù)是實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的客觀(guān)產(chǎn)物，是反映和記錄實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量的一種形式，并非為計(jì)算某一個(gè)指標(biāo)而生成，數(shù)據(jù)的產(chǎn)生與對(duì)其的利用并不直接相關(guān)。因此，在更優(yōu)模式的醫(yī)療質(zhì)量信息化管理實(shí)踐中，數(shù)據(jù)的采集與使用過(guò)程應(yīng)當(dāng)而且是可以“分離”的，這也是醫(yī)療質(zhì)量信息化管理在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下的發(fā)展趨勢(shì)。常規(guī)狀態(tài)下，管理者可以無(wú)特異性要求地采集指標(biāo)體系涉及的全面關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)并將其存儲(chǔ)起來(lái)備用；使用時(shí)，根據(jù)管理的需要和數(shù)據(jù)與指標(biāo)之間的“映射”規(guī)則從已存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)中自動(dòng)提取所需數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的采集與具體應(yīng)用于哪個(gè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)無(wú)關(guān)。

唯有真正打破上述兩個(gè)“一一對(duì)應(yīng)”傳統(tǒng)思維和操作的束縛，才有可能保證每一個(gè)數(shù)據(jù)客觀(guān)、真實(shí)、合格，從規(guī)則設(shè)計(jì)上防范“修飾”指標(biāo)情況的發(fā)生，反應(yīng)真實(shí)的質(zhì)量狀況。

4.3集成一個(gè)綜合平臺(tái)

臨床信息系統(tǒng)生成的運(yùn)行數(shù)據(jù)是區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系運(yùn)行所需數(shù)據(jù)的原始來(lái)源，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查顯示，2013年最受醫(yī)院重視的是電子病歷系統(tǒng)（EMR），比例為84.63%[6]。因此，立足當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的實(shí)際，推進(jìn)以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)的集成十分必要。臨床信息系統(tǒng)是一種通稱(chēng)，在功能與信息處理范圍上通常與以支持醫(yī)院管理為目標(biāo)的管理信息系統(tǒng)有區(qū)別，主要提供醫(yī)療信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸與共享、信息與知識(shí)綜合展現(xiàn)等處理，一些在部門(mén)或?qū)ｍ?xiàng)業(yè)務(wù)中處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)，如醫(yī)囑處理系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、手術(shù)和麻醉信息系統(tǒng)等通常被歸入該系統(tǒng)；而電子病歷作為醫(yī)療信息化建設(shè)的標(biāo)志性?xún)?nèi)容，在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不僅是醫(yī)療檔案的電子化記錄，還在記錄產(chǎn)生過(guò)程中提供處理功能，是醫(yī)療記錄與系統(tǒng)的結(jié)合體。目前，衛(wèi)生管理部門(mén)已經(jīng)出臺(tái)與電子病歷有關(guān)的一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，所涉及的范圍包括了全部醫(yī)療記錄以及產(chǎn)生這些記錄的處理過(guò)程，就此而言，電子病歷系統(tǒng)與臨床信息處理系統(tǒng)在范圍上幾乎是等同的[2，7]。因此，在這一現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上，通過(guò)擴(kuò)展電子病歷的范圍與功能，實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)的合理集成，進(jìn)而打造一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理綜合集成平臺(tái)不僅是可能的、可行的，而且是必要的。這一平臺(tái)的打造過(guò)程，不僅能夠推動(dòng)在現(xiàn)實(shí)中各自獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)療信息系統(tǒng)之間“接口壁壘”的打通，將在不同系統(tǒng)中運(yùn)行的數(shù)據(jù)集成在一個(gè)綜合平臺(tái)上運(yùn)行，而且能夠以“虛”擊“實(shí)”，促進(jìn)現(xiàn)實(shí)管理中條塊分割的管理職能和機(jī)制之間“接口”的打通，倒逼實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制與流程的改進(jìn)。

4.4夯實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

4.4.1重視數(shù)據(jù)質(zhì)量核查

為了保障數(shù)據(jù)真實(shí)性、準(zhǔn)確性，對(duì)收集的數(shù)據(jù)定期進(jìn)行核查，盡可能減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)的“修飾”。例如，要實(shí)現(xiàn)使“藥占比”指標(biāo)值降低的目標(biāo)，只需作為計(jì)算公式分子的“藥品收入”的增幅低于作為分母的“藥品收入＋醫(yī)療收入”的增幅即可，而以下兩種情形都能夠滿(mǎn)足這一條件：在穩(wěn)定醫(yī)療收入的前提下嚴(yán)格控制藥品收入，使其實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)、負(fù)增長(zhǎng)或小幅合理上漲；讓藥品收入與醫(yī)療收入同步增長(zhǎng)，并使得醫(yī)療收入增幅更大。顯然，后一種情形并不符合政策制定的初衷。

4.4.2兼顧數(shù)據(jù)收集同質(zhì)化與數(shù)據(jù)使用的個(gè)性化

醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管體系構(gòu)建過(guò)程中，數(shù)據(jù)采集規(guī)則是同質(zhì)化的、通用的和具有普適性的，而數(shù)據(jù)使用規(guī)則則應(yīng)是個(gè)體化、個(gè)性化的，不同使用主體可以根據(jù)自身實(shí)際和管理需要來(lái)為數(shù)據(jù)賦值。例如：不同地域或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在危機(jī)值、藥占比值設(shè)定等方面存在的巨大差異。

4.4.3數(shù)據(jù)自動(dòng)抓取與主動(dòng)上報(bào)相結(jié)合

醫(yī)療行業(yè)的自身規(guī)律決定了不是所有的管理要求與效果，都能夠轉(zhuǎn)化為可以通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)“抓取”獲得的數(shù)據(jù)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員檢查、判定或報(bào)告所生成的數(shù)據(jù)同樣重要，并不應(yīng)被排除在外，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)本身并不主觀(guān)，也是客觀(guān)診療活動(dòng)的反映和記錄。當(dāng)然，由于此類(lèi)數(shù)據(jù)受人的主觀(guān)影響較大，數(shù)據(jù)的可靠性不如信息系統(tǒng)自動(dòng)采集，但現(xiàn)階段應(yīng)對(duì)策略不應(yīng)是剔除或回避，而應(yīng)該以管理需求為根據(jù)，研發(fā)、改進(jìn)信息系統(tǒng)功能，使之更大限度滿(mǎn)足此類(lèi)指標(biāo)的采集要求；同時(shí)，加強(qiáng)指標(biāo)體系和數(shù)據(jù)集等基礎(chǔ)性工具的開(kāi)發(fā)、完善，通過(guò)行為、過(guò)程及其相關(guān)指標(biāo)的分解、整合，將此類(lèi)數(shù)據(jù)用信息系統(tǒng)可以直接提取的“客觀(guān)”數(shù)據(jù)替代、描述或派生。

參考文獻(xiàn)

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·醫(yī)療管理科學(xué)論壇·

Discussion on establishing risk-management-based regional medical quality supervision information system

Fu Qiang , Zhang Yuzheng. National Institute of Hospital Administration, Beijing 100191, China
Corresponding author: Fu Qiang, Email: mpazy@sina.com

【Abstract】The paper reveals that the regional information-based medical quality supervision system is an essential foundation for the scientific and effective supervision of government or any social organization responsible for regulation. The establishment of this system is closely related to informationization, but there are significant differences between the two in aspects of establishment principle, idea, and operation. Against the current background that the medical and health system reform is being deepened, the national strategy of "Internet +" is being promoted in an all-round manner, and society is developing into the age of big data, it is particularly important to establish a scientific system which insists on reform orientation, focuses on risks, puts prevention first, starts with data, and implements hierarchical management.

【Key words】Medical and health system reform; Medical quality; Medical risk; Informationization; Supervision system

收稿日期：（2015-12-26）

通信作者：付強(qiáng)，Email:mpazy@sina.com

基金項(xiàng)目：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基金課題項(xiàng)目）
作者單位：100191 北京，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所