王勇+王曉天

摘要：目的 為了有效的管理醫(yī)生亂開(kāi)藥問(wèn)題，利用信息化手段對(duì)監(jiān)管醫(yī)生、統(tǒng)計(jì)問(wèn)題處方而使用合理用藥系統(tǒng)。方法 闡述了醫(yī)院使用合理用藥系統(tǒng)原因、使用該系統(tǒng)需要的環(huán)境、系統(tǒng)功能模塊和使用后的效果。結(jié)果 建立基于HIS的合理用藥系統(tǒng)，合理有效的監(jiān)測(cè)醫(yī)生不規(guī)范開(kāi)藥。結(jié)論 合理用藥系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供了較好的藥學(xué)服務(wù)，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：合理用藥；問(wèn)題處方；醫(yī)療質(zhì)量

合理用藥是指根據(jù)患者狀況、病理類型、藥學(xué)理論等多角度選擇最佳的藥劑，以有效、安全地治理疾病的措施來(lái)制定或調(diào)整給藥方案。合理用藥系統(tǒng)（PASS，Prescription Automatic Screening System）是根據(jù)臨床合理用藥的要求，運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)科學(xué)和醫(yī)藥學(xué)及其相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化處理，并實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)審查和醫(yī)藥基本信息說(shuō)明在線查詢，進(jìn)而可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不規(guī)范用藥問(wèn)題，幫助提醒臨床醫(yī)生在用藥過(guò)程中及時(shí)有效地掌握和利用醫(yī)藥知識(shí)，預(yù)防藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)、促進(jìn)合理用藥系統(tǒng)的應(yīng)用和管理。

1使用合理用藥系統(tǒng)原因分析

1.1醫(yī)院不合理用藥情況 近年來(lái)，醫(yī)院不合理用藥發(fā)生率高達(dá)20%，主要有重復(fù)用藥、注射劑的配伍禁忌、藥物相互作用和藥物劑量超出極限量四種，其占的比例分別為：43%、35%、17%、5%。

1.1.1重復(fù)用藥 重復(fù)用藥占的比例最大，也就是不合理用藥發(fā)生率最高，而經(jīng)常讓患者重復(fù)用藥可引發(fā)不良反應(yīng)或藥物中毒，使治療風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.1.2注射劑的配伍禁忌 配伍禁忌發(fā)生率也是比較高，特別新藥的引進(jìn)更加讓臨床醫(yī)生在開(kāi)藥的時(shí)候容易混淆而造成配伍禁忌，該情況會(huì)讓注射劑不相容，輸入患者體內(nèi)也無(wú)作用，甚至嚴(yán)重者會(huì)對(duì)人的身體造成危害。

1.1.3藥物相互作用 合并用藥的種類越多，患者引發(fā)不良反應(yīng)越嚴(yán)重，而且還有可能相互作用導(dǎo)致藥物功效減弱耽誤治療。

1.1.4藥物劑量超出極限量 藥物劑量超出極限量雖然比重占的最少，但是這個(gè)造成的后果將是非常嚴(yán)重，乃至無(wú)法挽回的。比如毒麻藥--嗎啡極限量為100 mg/d，一般臨床用量15 mg可以起到陣痛作用，但是過(guò)量使用會(huì)抑制呼吸中樞，使其功能衰竭而死亡。

1.2醫(yī)院不合理用藥的危害 醫(yī)院不合理用藥的危害主要包括：①用藥不足，不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幦菀子绊懙剿幬镏委煹挠行?，延誤治療的最佳時(shí)機(jī)而導(dǎo)致治療失??；②容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)而有可能造成患者身體的殘害，甚至還有可能會(huì)造成患者心理上的不良影響；③容易得藥源性疾病，比如有些抗生素對(duì)肝臟等器官是有損害的。

因此，醫(yī)院使用合理用藥系統(tǒng)是有必要的，它能夠降低或避免用藥不規(guī)范化，讓臨床醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量和安全用藥意識(shí)。

2合理用藥系統(tǒng)的總體設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃架構(gòu)

2.1合理用藥系統(tǒng)的總體設(shè)計(jì) 結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際管理需求總結(jié)了一套經(jīng)驗(yàn)管理模式，即"醫(yī)院合理用藥閉環(huán)管理模式"。在該模式中，圍繞數(shù)據(jù)庫(kù)這個(gè)核心，提出了"預(yù)警管理→追溯管理→控制管理→預(yù)警管理"閉環(huán)管理模式。首先將可能會(huì)出現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題提前預(yù)警，然后對(duì)大量的用藥信息特別是不合理用藥預(yù)警信息進(jìn)行痕跡追溯和統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行控制，幫助臨床醫(yī)生減少不合理用藥行為，把控制結(jié)果反饋到預(yù)警管理機(jī)制中，見(jiàn)圖1。

2.2合理用藥系統(tǒng)的技術(shù)總體規(guī)劃架構(gòu) 該系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)采用了B/S（Browser/Server，瀏覽器/服務(wù)器模式）架構(gòu)，采用MVC模式（Model View Controller 模型-視圖-控制器）進(jìn)行程序設(shè)計(jì)及開(kāi)發(fā)。在系統(tǒng)的應(yīng)用架構(gòu)方面，采用微軟的Windows 2008 Server 作為系統(tǒng)平臺(tái)，SQL Server2008作為數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器，IIS作為WEB服務(wù)器。

3合理用藥系統(tǒng)的基本功能模塊

3.1超常的預(yù)警管理機(jī)制

3.1.1抗生素的分級(jí)管理模塊 該管理模塊對(duì)抗生素進(jìn)行了分級(jí)管理，即限制使用、非限制使用、特殊使用三級(jí)，限定了抗菌藥物的使用范圍，幫助臨床醫(yī)生靈活使用特殊藥物，進(jìn)一步深化臨床合理用藥工作的科學(xué)運(yùn)行。

3.1.2耐藥度監(jiān)測(cè) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，合理用藥系統(tǒng)會(huì)對(duì)當(dāng)前所開(kāi)的藥物進(jìn)行耐藥度判斷，若超過(guò)指定標(biāo)準(zhǔn)，所開(kāi)藥物將不允許在處方中使用。該功能可以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步控制抗菌藥物的使用。

3.1.3特殊人群用藥監(jiān)控 "特殊人群用藥"是針對(duì)于哺乳期、妊娠期或肝腎功能不全等特殊病人的用藥監(jiān)控。如果出現(xiàn)不合理用藥情況，系統(tǒng)將及時(shí)給予提示，有效避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.4排他藥物管理模塊 "排他藥物管理模塊"通過(guò)在后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中設(shè)定藥物排他性，來(lái)監(jiān)控臨床醫(yī)生的用藥行為。例如同一藥物口服和注射具有排他性等，見(jiàn)圖2。

3.1.5 用藥比例監(jiān)控管理模塊 "用藥比例監(jiān)控管理模塊"通過(guò)及時(shí)的提示臨床醫(yī)生的藥品比例來(lái)達(dá)到合理用藥的目的。

3.2完善的追溯分析機(jī)制

3.2.1全院藥品排名模塊 該模塊根據(jù)查詢條件（全院、科室、醫(yī)生），系統(tǒng)可以統(tǒng)計(jì)出在全部藥物、抗菌藥物和非抗菌藥物三種類型下，藥費(fèi)由高到低的前n（n可以自定義）名藥品，以柱狀圖的形式表現(xiàn)出來(lái)，還可以列出使用對(duì)應(yīng)藥品的藥費(fèi)、用量、DDDs由高到低的前n（n可以自定義）個(gè)科室。該功能可以幫助質(zhì)管人員全面掌握各臨床科室的藥品費(fèi)用使用情況，有針對(duì)性的解決各科室的不合理用藥情況，見(jiàn)圖3。

3.2.2 問(wèn)題醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)模塊 在該模塊中，我們可以以藥品、科室或醫(yī)生為統(tǒng)計(jì)單位，分別對(duì)問(wèn)題醫(yī)囑數(shù)量和藥品問(wèn)題發(fā)生次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。該功能模塊可以幫助質(zhì)管人員進(jìn)行問(wèn)題追溯和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不合理用藥情況進(jìn)行排查。

3.2.3醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析 科室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)生指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和抗菌藥物使用強(qiáng)度這三類分別根據(jù)根據(jù)顯示類型（全部、住院、門(mén)診），顯示方式（年、季、月），查詢時(shí)間，科室拼音碼，醫(yī)生拼音碼等方式查詢相關(guān)信息。顯示信息包括：科室編碼、科室狀態(tài)、科室名稱、醫(yī)生名稱、藥費(fèi)總額、醫(yī)生費(fèi)用總額、總藥費(fèi)比、超出或少于基數(shù)比例、警戒比例、抗菌藥費(fèi)總額、抗菌藥費(fèi)比例、基本藥物費(fèi)用、基本藥費(fèi)比例等。

3.2.4處方點(diǎn)評(píng) 該模塊采用程序預(yù)處理，智能計(jì)算各種指標(biāo)，以便質(zhì)管人員對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

3.2.5醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo) 在該模塊中對(duì)處方指標(biāo)和抗菌藥物用藥指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析，幫助質(zhì)管人員全面掌握醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理，改善醫(yī)療服務(wù)。

3.3嚴(yán)格的控制管理機(jī)制

3.3.1處方權(quán)鎖定模塊 在該模塊中，質(zhì)管人員可以根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果以及實(shí)際管理要求，對(duì)臨床醫(yī)生的處方權(quán)或者抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行鎖定，同時(shí)可以設(shè)置鎖定的時(shí)間段。

3.3.2用藥限制模塊 在該模塊中，質(zhì)管人員可以針對(duì)疾病、科室、臨床醫(yī)生分別進(jìn)行用藥限制，見(jiàn)圖4。

3.3.3藥品信息維護(hù)模塊 該模塊對(duì)藥品的用藥基本信息進(jìn)行醫(yī)院個(gè)性化的維護(hù)，方便醫(yī)院的管理。

4結(jié)論

合理用藥系統(tǒng)以控件形式嵌入HIS中，并借鑒殺毒軟件思路，對(duì)存在重復(fù)用藥、注射劑的配伍禁忌、藥物相互作用、藥物劑量超出極限量等可能對(duì)患者形成藥害的問(wèn)題處方，該系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)警告、提示、顯示、避免藥物傷害事故發(fā)生，并記錄安全日志，以供日后總結(jié)分析。

醫(yī)院開(kāi)始使用合理用藥系統(tǒng)后，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，重復(fù)用藥、注射劑的配伍禁忌、藥物相互作用、藥物劑量超出極限量等問(wèn)題處方均不超過(guò)1%，既提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也增加了醫(yī)院管理和決策的科學(xué)性。

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編輯/肖慧