肖偉菊，陶婭，饒朗

柳氮磺吡啶與甲氨蝶呤及兩者聯(lián)合治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎

肖偉菊，陶婭，饒朗

肖偉菊

目的研究柳氮磺吡啶與甲氨蝶呤治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎療效及安全性。方法75例銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)平均分為A、B、C 3組，A組采用柳氮磺吡啶治療，B組采用甲氨蝶呤治療，C組采用兩者聯(lián)合治療，對比療效和安全性。結(jié)果經(jīng)治療A組患者總有效率為52%，B組患者總有效率為58.33%，C組患者總有效率為92%，3組患者差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.509，P=0.005），C組療效優(yōu)于A組和B組。不良反應(yīng)方面A、B、C3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論柳氮磺吡啶與甲氨蝶呤聯(lián)合治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎較單獨(dú)采用柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤療效好，安全性相當(dāng)，無明顯差異。

關(guān)節(jié)炎，銀屑病性；柳氮磺吡啶；甲氨蝶呤

[J Pract Dermatol, 2016, 9(6):363-365]

銀屑病性關(guān)節(jié)炎又稱關(guān)節(jié)病性銀屑病，是銀屑病中的一種類型，同時也是脊柱關(guān)節(jié)炎疾病中的一種。臨床表現(xiàn)為銀屑病的皮損及累及指趾關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、活動受限等，血清類風(fēng)濕因子陰性。銀屑病性關(guān)節(jié)炎由于關(guān)節(jié)的變形、活動障礙等常給患者生活帶來不便，因此本病的治療尤為重要。其治療目的是控制炎癥過程，保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防和阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。治療的主要藥物為非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、緩解病情的抗風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ），也有報(bào)道使用環(huán)孢素能有效治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，對皮損和關(guān)節(jié)都有效。臨床工作中我們往往將SSZ、MTX作為一種階梯治療，病情較輕的患者使用NSAIDS和SSZ治療，而病情較重疼痛劇烈的患者使用NSAIDS和MTX治療，但效果不佳。近年來生物制劑是目前評價為治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎療效最好的藥物，其種類較多，例如腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑依那西普、阿達(dá)木單抗，針對T淋巴細(xì)胞受體的抗CD11a單抗的依法利珠單抗等，由于其價格昂貴，往往并不是患者治療的首選[1]?，F(xiàn)采用柳氮磺吡啶與甲氨蝶呤及兩者聯(lián)合治療，評價其療效和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年3月—2016年1月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科和綿陽404醫(yī)院風(fēng)濕科共同收治的銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者75例作為研究對象，隨機(jī)平均分為A、B、C3組，其中男41例，女34例，年齡27～68歲，平均年齡（41.21±11.51）歲，病程1.2～15年，平均病程（6.67±3.39）年。納入標(biāo)準(zhǔn)符合Moll 和Wright[2]的銀屑病性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少有1 個關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個月以上。②銀屑病表現(xiàn)：至少有銀屑病皮損和（或）單個指甲20個以上頂針樣凹陷或甲剝離、縱嵴等。③血清學(xué)檢查類風(fēng)濕因子陰性。3組患者一般資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在性別、年齡、病程、類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且P＞0.05，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：訪視前36周內(nèi)接受過已知可影響銀屑病的系統(tǒng)性生物制劑治療，訪視前4周內(nèi)接受過紫外線光療、光化學(xué)治療或系統(tǒng)性銀屑病治療、抗風(fēng)濕藥。

1.2 治療方法

入選患者A組使用SSZ 0.5 g 每日3次口服治療，B組使用MTX每周 10 mg靜脈滴注，C組使用SSZ 0.5 g 每日3次口服聯(lián)合MTX每周 10 mg靜脈滴注，治療12周，觀察并比較患者的臨床治療效果和安全性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者治療前和治療12周體征的改善情況，包括關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)、休息痛、日常生活能力，紅細(xì)胞沉降率。觀察3組患者不良反應(yīng)包括白細(xì)胞降低、肝功能異常、皮損、胃腸道反應(yīng)。

1.4 療效判斷

明顯有效指患者疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等臨床表現(xiàn)消失，生活能力恢復(fù)正常，紅細(xì)胞沉降率較治療前下降＞75%，有效指患者疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等臨床表現(xiàn)較治療前好轉(zhuǎn)，生活能力明顯提高，紅細(xì)胞沉降率較治療前下降50%～74%；改善指患者疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等臨床表現(xiàn)較治療前減輕，紅細(xì)胞沉降率較治療前下降30%～49%；無效指患者疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等臨床表現(xiàn)較治療前無減輕，紅細(xì)胞沉降率較治療前下降＜29%。治療有效率=（明顯有效例數(shù)+ 有效例數(shù)+ 改善例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對于計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(頻率)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料多個獨(dú)立樣本間頻率分布的比較采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

A組患者總有效率為52%，B組患者總有效率為58.33%，C組患者總有效率為92%，3組患者有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.509，P=0.005）。A組患者有效率與C組進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.921，P=0.002）。B組患者有效率與C組進(jìn)行比較，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.705，P=0.006）。C組療效明顯優(yōu)于A組與B組（表1）。

表1 A、B、C 3組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 不良反應(yīng)

3組患者每周進(jìn)行一次血生化檢查，觀察8周。A組有3例發(fā)生不良反應(yīng)，其中1例患者于用藥后2周出現(xiàn)白細(xì)胞降低，口服地榆升白片2周后復(fù)查血常規(guī)正常。1例患者用藥后2周出現(xiàn)肝功能異常，加用復(fù)方甘草酸苷片、五酯片護(hù)肝，2周后復(fù)查肝酶正常。1例患者用藥后1周出現(xiàn)軀干瘙癢性丘疹，予口服左西替利嗪及外用爐甘石后皮損消退。B組有5例發(fā)生不良反應(yīng)，其中白細(xì)胞降低2例，分別發(fā)生于用藥后3周和5周，第3周出現(xiàn)白細(xì)胞降低的患者要求停用甲氨蝶呤治療退出觀察組，予地榆升白片口服1周后復(fù)查血常規(guī)正常。肝功能異常2例發(fā)生于用藥后3周和6周，胃腸道反應(yīng)1例發(fā)生于用藥后1周，以上不良反應(yīng)均對癥處理后緩解，復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，繼續(xù)于B組觀察治療。C組有6例發(fā)生不良反應(yīng)，其中白細(xì)胞降低1例發(fā)生于用藥后2周，肝功能異常3例發(fā)生于用藥后3周、6周和8周，出現(xiàn)皮損2例發(fā)生于用藥后2周和3周，以上不良反應(yīng)患者均對癥處理后癥狀緩解，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。三組間不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.258，P=0.533）（表2）。

表2 A、B、C 3組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

銀屑病性關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會統(tǒng)計(jì)，銀屑病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在0.2%左右[3]。持續(xù)存在炎癥反應(yīng)，可以不斷地引起關(guān)節(jié)損害，形成一種進(jìn)行性、毀損性關(guān)節(jié)炎，患者可發(fā)生四肢小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形，嚴(yán)重者可累及骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，其中30%患者將致殘，對患者的生活質(zhì)量影響很大，因此最佳的治療方案值得我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>

銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療大致可概括如下：①非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，即NSAIDS類藥物，此類藥物能有效地控制癥狀，緩解患者疼痛等不適，但不良反應(yīng)也很明顯，如誘發(fā)潰瘍和出血等。②MTX，價格便宜，臨床對照研究中治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎療效尚可，在臨床中應(yīng)用廣泛，其不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、致畸、骨髓抑制、肝臟毒性等，臨床使用中需注意監(jiān)測肝功能、血常規(guī)等。③SSZ，研究發(fā)現(xiàn)此類藥物能使銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者疼痛評分稍緩解，同時還發(fā)現(xiàn)SSZ有抑制關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用，但起效緩慢需注意此藥含磺胺基，禁用于磺胺過敏者。④生物制劑，包括依那西普、阿達(dá)木單抗、依法利珠單抗、英夫利西單抗等等，通過不同途徑如抑制腫TNF，從而抑制其介導(dǎo)的炎癥；或通過和CD11a結(jié)合抑制了LFA-1/ICAM-1之間的相互作用，從而拮抗T淋巴細(xì)胞的激活，并隨之抑制其釋放炎癥因子而減輕銀屑病的癥狀。臨床上生物制劑療效較好，是目前評價為治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎療效最好的藥物，但由于其價格昂貴，往往不是治療的首選。也有報(bào)道使用生物制劑英利昔單抗和MTX聯(lián)合治療的研究，療效好，安全性尚可，但價格昂貴[4]。

本臨床研究發(fā)現(xiàn)使用MTX和SSZ治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎療效較好，較單獨(dú)應(yīng)用MTX或SSZ療效好，使用兩種藥物聯(lián)合治療安全性也與單獨(dú)使用MTX或SSZ相當(dāng)，并且由于MTX與SSZ價格適中，故推薦臨床上使用兩種藥物聯(lián)合治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎。MTX在控制關(guān)節(jié)炎癥狀的同時對銀屑病患者的皮損也有治療作用。應(yīng)注意的是治療中需注意監(jiān)測其不良反應(yīng)。

[1]趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2009:1020

[2]王磊, 王寶璽. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2006, 20(6):372-375.

[3]Shirley M, Scott LJ. Secukinumab: A review in psoriatic arthritis [J]. Drugs, 2016, 76(10):1023-1030.

[4]Mrowietz U. Advanaces in systemic therapy for psoriasis [J]. Clin Exp Dermatol, 2001, 26(4): 362-367.

Clinical observation of sulfasalazine combined with methotrexate in the treatment of psoriatic arthritis

XIAO Wei-ju，TAO Ya， RAO Lang
Department of Dermatology, Heyuan People's Hospital, Heyuan 517300, China

ObjectiveTo evaluate the curative effect and safety of the combined use of sulfasalazine and methotrexate in the treatment of psoriatic arthritis.MethodsA total of 75 patients with psoriatic arthritis were randomly divided into three groups(group A, B and C), with 25 patients in each group. Group A was treated by sulfasalazine, group B by methotrexate and group C by the combined use of the two medicines, then the curative effect and safety of the three groups were comparatively analyzed. ResultsThe effective rate of group A was 52%, group B 58.33% and group C 92%, the difference between the group C and other two groups had statistic significance(χ2=10.509, P=0.005). The curative effect of group C was better than the other two groups, but the adverse reaction of the three groups has no statistic difference.ConclusionCombined use of sulfasalazine and methotrexate in the treatment of psoriatic arthritis, the effect is obvious and better than using the two medicine alone, meanwhile with the equivalent security.

Arthritis，psoriatic；Sulfasalazine；Methotrexate

R758.63

A

1674-1293(2016)06-0363-03

2016-07-28

2016-09-10）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160604

517300 河源，河源市人民醫(yī)院皮膚科（肖偉菊）；四川省綿陽404醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（陶婭）；成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（饒朗）

肖偉菊，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：銀屑病

E-mail: 289485118@qq.com

饒朗，E-mail: 495593793@qq.com