西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū)(西安 710054)

衡立松　張　軍　朱養(yǎng)均　張　堃

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可注射式磷酸鈣骨水泥在肱骨近端骨折中應用觀察

西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū)(西安 710054)

衡立松張軍朱養(yǎng)均張堃

摘要目的:對注射式磷酸鈣骨水泥作為植骨材料在肱骨近端骨折中的臨床療效進行評估。方法:采用可注射式磷酸鈣骨水泥(CPC)作為植骨材料治療肱骨近端骨折復位后骨缺損21例。結(jié)果：21例患者術(shù)后獲8～20個月(平均16.6個月)隨訪，所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時間10～18周，平均13.8周，術(shù)后無感染及內(nèi)固定松動發(fā)生，根據(jù)Neer評分評定，優(yōu)15例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率為85．7%。結(jié)論:注射式磷酸鈣骨水泥具有安全、方便、副作用小、填充效果確實等優(yōu)點，臨床療效滿意。

主題詞磷酸鈣類骨移植@肱骨骨折骨水泥成形術(shù)

肱骨近端骨折是臨床上最為常見的骨折，老年人占多數(shù)，其中70%為60歲以上患者，近30年內(nèi)該年齡組發(fā)病率增長近3倍[1]。老年人多伴有骨質(zhì)疏松，骨折復位后常伴有明顯的骨質(zhì)缺損，為避免術(shù)后復位的丟失和骨折的延遲愈合，常需在骨缺損處進行植骨，對骨折復位后提供有效力學支撐。常用的植骨材料有自體髂骨和同種異體骨，二者各有利弊。我科使用注射式磷酸鈣骨水泥作為植骨替代材料應用于肱骨近端骨折獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料選取我院2013年10月至2015年1月治療肱骨近端骨折患者21例，男14例，女7例，年齡59～78歲，平均64.8歲。受傷原因：高空墜落傷3例，交通傷2例，走路跌倒摔傷16例，均為閉合性骨折。入院后所有患者常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及肩關(guān)節(jié)CT，評價是否存在骨缺損。按照Neer肱骨近端骨折分類法對患者骨折類型進行分類，其中Neer二部分骨折3例，三部分骨折8例，四部分骨折10例；所有患者均無血管、神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時間為1～5d，平均2.3d。所有患者術(shù)中使用可注射式磷酸鈣骨水泥作為植骨替代材料。

2手術(shù)方法麻醉方式采用全身麻醉或臂叢麻醉?；颊呷∩碁┮挝?采用胸大肌、三角肌間隙入路,逐層分離進入，完全顯露肱骨近端骨折。確定大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝位置，預先用縫線標記大、小結(jié)節(jié)。復位滿意后，克氏針臨時固定，“C”型臂X線機透視確認復位滿意后，選擇合適長度的肱骨近端鎖定接骨板給予固定。生理鹽水徹底沖洗骨缺損處，將CPC攪拌為可流動狀態(tài)后裝入注射器，使用注射器將CPC快速注入骨缺損處，固化壓實。 縫合固定大小結(jié)節(jié)后適當活動肩關(guān)節(jié)， 確認固定牢靠后縫合關(guān)閉傷口。

3術(shù)后處理及康復訓練術(shù)后使用頭孢類抗生素48h預防感染，同時給予消腫、止痛對癥處理；術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)外展支具固定患肢于外展位2周，骨折初步愈合前逐漸行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運動以及被動前屈、外旋、外展鍛煉。骨折初步愈合至3個月間行肩關(guān)節(jié)主動前屈、外旋、外展鍛煉。3個月后行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量鍛煉。

4隨訪及觀察指標術(shù)后3d、1個月、2個月、3個月、6個月及1年復查患肢正、側(cè)位X線片，術(shù)后3d復查肩關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建。末次隨訪采用Neer百分制評定方法[2]對肩關(guān)節(jié)功能進行評價；評定內(nèi)容包括疼痛、功能、活動范圍及復位四個方面；疼痛占35分，功能占30分，活動范圍占25分，解剖復位占10分。評定總分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

結(jié)果

21例患者術(shù)后獲8～20個月(平均16.6個月)隨訪。所有患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間為10～18周，平均13.8周；術(shù)后無骨不連和感染情況發(fā)生，無內(nèi)固定無松動及脫落現(xiàn)象。根據(jù)Neer評分評定，優(yōu)15例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率為85．7%，2例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬。

討論

肱骨近端骨折是臨床中常見且較難處理的一類骨折，多見于老年人，多數(shù)存在骨質(zhì)疏松。復位后干骺端存在明顯骨質(zhì)缺損，骨折復位固定后的穩(wěn)定性難以維持，術(shù)后常發(fā)生骨折再移位及內(nèi)固定松動，會妨礙肩關(guān)節(jié)的早期鍛煉[3]。在臨床治療時，通常采用肱骨近端解剖鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合骨缺損處植骨的方法，既維持了骨折斷端的力學穩(wěn)定性，植骨同時又能促進骨愈合，為肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉贏得時間。

目前自體骨移植多用于骨不連的治療，很少用于骨折復位骨缺損的植骨，因為患者很難接受治療以外的副損傷[4]。同種異體骨在創(chuàng)傷骨科中常用于骨折復位后骨缺損，但是異體骨易發(fā)生排異反應，而且力學強度低。因此需要尋找一種骨移植替代材料，既要具有力學強度，又具有良好的組織相容性，同時生物降解速度與新骨形成速度相適應。

磷酸鈣骨水泥(Calcium phosphate cement，CPC) 由Brown等1985年研制成功，由于其具有良好的組織相容性和生物安全性，能自行短時間固化和根據(jù)骨缺損形態(tài)任意塑形，在固化過程中放熱量很低等優(yōu)點，目前已在骨移植和修復領(lǐng)域廣泛應用[5]。Kim等人[6]對移位性橈骨遠端骨折使用磷酸鈣骨水泥作為植骨材料，骨水泥注射組患者的握力、腕關(guān)節(jié)運動幅度和手部功能要明顯優(yōu)于對照組，加快了功能康復。關(guān)節(jié)面塌陷型跟骨骨折在使用磷酸鈣骨水泥作為植骨材料時，長期隨訪未發(fā)現(xiàn)復位丟失[7]。生物力學證明在肱骨近端中使用磷酸鈣骨水泥可以增加骨質(zhì)抗扭轉(zhuǎn)強度，提高嚴重骨質(zhì)疏松標本的機械強度[8]。可注射性磷酸鈣骨水泥具有明顯的優(yōu)勢，但是臨床上應用于肱骨近端骨折的臨床報道較少。

通過對本組病例研究發(fā)現(xiàn)，可注射型磷酸鈣骨水泥作為植骨材料應用于肱骨近端骨折獲得了良好的療效，但是2例肩關(guān)節(jié)僵硬，外展角度小于90°，考慮患者術(shù)后依從性差，未進行有效的康復鍛煉?？勺⑸湫土姿徕}骨水泥不僅提供較高的生物力學穩(wěn)定性，為肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供安全保障，并且還可以使骨折斷端達到最大限度接合，有效促進了骨折的愈合，因此可注射型磷酸鈣骨水泥作為植骨材料應用于肱骨近端骨折值得推廣。

參考文獻

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[3] Krappinger D，Bizzotto N，Riedmann S，etal．Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures[J]．Injury，2011，42(1)：1283-1288．

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(收稿:2015-11-08)

【中圖分類號】R683.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.23