馮宇，趙霞，呂淑貞，穆穎，王丹丹，李艷萍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

腋窩前哨淋巴結(jié)活檢在原發(fā)性乳腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值

馮宇，趙霞，呂淑貞，穆穎，王丹丹，李艷萍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

目的 探討前哨淋巴結(jié)活檢在臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽性的原發(fā)性乳腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析255例臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽性的原發(fā)性乳腺癌患者的臨床資料，對(duì)比臨床查體、超聲影像學(xué)檢查、超聲影像異常的淋巴結(jié)穿刺病理學(xué)檢查對(duì)于腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)判斷的可靠性。結(jié)果 255例乳腺癌患者中，199例(78.0%)經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。245例(96.1%)在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)；通過超聲結(jié)合影像異常淋巴結(jié)穿刺病理學(xué)檢查確診腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移172例，占所有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的86.4%。125例臨床查體cN1的患者中，18例(14.8%)穿刺病理學(xué)檢查及前哨淋巴結(jié)活檢均未見癌轉(zhuǎn)移。結(jié)論 對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽性的原發(fā)性乳腺癌患者，特別是穿刺未獲得陽性結(jié)果者，應(yīng)行前哨淋巴結(jié)活檢，以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。

乳腺癌；腋窩前哨淋巴結(jié)；超聲影像檢查；穿刺細(xì)胞學(xué)

原發(fā)性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的判定對(duì)于治療方案的制定具有決定性意義。前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)是判斷原發(fā)性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]，目的在于了解腋窩淋巴結(jié)的病理狀態(tài)，從病理水平判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并減少相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但腫瘤負(fù)荷較大時(shí)，前哨淋巴結(jié)不能顯影或顯影的淋巴結(jié)并非前哨淋巴結(jié)，可造成SLNB結(jié)果呈假陰性[2]。因此，在進(jìn)行SLNB前篩查腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)至關(guān)重要[3，4]。影像學(xué)檢查特別是超聲影像檢查可篩選出影像結(jié)構(gòu)異常的淋巴結(jié)，準(zhǔn)確率高于臨床查體，已經(jīng)逐步成為乳腺癌SLNB前的篩查方法[5，6]。本研究回顧性分析255例乳腺癌患者臨床查體、超聲影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果，探討對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽性的原發(fā)性乳腺癌患者進(jìn)行SLNB的必要性。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2009年2月～2015年8月我院收治的原發(fā)性乳腺癌患者255例，均為女性，年齡25～88歲、中位年齡51歲。原發(fā)灶依據(jù)組織病理學(xué)確診，病理分期為T0～2N1M0(淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況依據(jù)臨床查體及影像學(xué)檢查判定)。

1.2 腋窩淋巴結(jié)狀態(tài) 臨床檢查：從數(shù)據(jù)庫中獲取腋窩淋巴結(jié)臨床檢查結(jié)果，根據(jù)病歷記錄判定為cN1。影像學(xué)檢查： 采用Siemens Acuson x3000超聲診斷儀，高頻線陣超聲探頭掃查，頻率10～12 MHz。根據(jù)形態(tài)學(xué)特征將下列淋巴結(jié)定義為形態(tài)異常淋巴結(jié)：①規(guī)則靶環(huán)狀或偏心靶環(huán)狀淋巴結(jié)，皮質(zhì)增厚≥3 mm；②低回聲淋巴結(jié)，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失。超聲引導(dǎo)下影像異常淋巴結(jié)穿刺：對(duì)于上述影像異常淋巴結(jié)，使用20 G針頭連接10 mL注射器，在超聲引導(dǎo)下將針頭尖端置于淋巴結(jié)影像異常區(qū)域內(nèi)，加負(fù)壓進(jìn)行抽吸。細(xì)胞學(xué)檢查方法：將穿刺所得的細(xì)胞保存在15 mL保存液中，送病理科進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，其結(jié)果分為可見癌細(xì)胞及僅見淋巴細(xì)胞。細(xì)胞病理學(xué)檢查可見癌細(xì)胞的患者進(jìn)入淋巴結(jié)陽性乳腺癌治療流程。淋巴結(jié)影像無異常及細(xì)胞學(xué)檢查未見明確癌細(xì)胞的患者均接受SLNB。術(shù)前2 h，乳腺病灶周圍及表面皮下或乳暈外上皮下注射示蹤劑(99mTc-低分子右旋糖苷1-5mCi)，或術(shù)前5 min于同樣部位皮下注射亞甲藍(lán)1 mL；術(shù)中采用Siemens e.cam SPECT的術(shù)中便攜式γ探測(cè)器尋找“熱點(diǎn)”淋巴結(jié)，或沿藍(lán)染淋巴管尋找藍(lán)染淋巴結(jié)，并全部切除，切除的前哨淋巴結(jié)送病理常規(guī)與免疫組化染色檢查，每個(gè)淋巴結(jié)檢查切面≥6。將穿刺可見癌細(xì)胞及前哨淋巴結(jié)病理可見癌轉(zhuǎn)移者判定為最終病理陽性。根據(jù)最終病理結(jié)果，對(duì)照分析臨床查體及超聲影像學(xué)檢查對(duì)于判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的敏感性及可靠性。

255例臨床檢查判定為cN1的患者中，125例臨床查體判定為cN1。超聲影像發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常淋巴結(jié)245例(96.1%)，最終病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者199例(78.0%)，其中淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查(BUS-FNA)確診者172例。83例患者接受SLNB，其中56例(22.0%)經(jīng)病理證實(shí)腋窩前哨淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，可避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)臨床檢查陽性的患者，將其臨床查體與超聲影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，臨床查體和BUS的敏感性分別為53.8%和97.5%，準(zhǔn)確率分別為56.9%和78.0%。125例臨床查體cN1的患者中，超聲檢查提示有影像檢查異常淋巴結(jié)者115例，其中經(jīng)BUS-FNA及SLNB證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者102例。另有10例臨床查體陽性患者超聲檢查未見異常淋巴結(jié)，后經(jīng)SLNB證實(shí)轉(zhuǎn)移5例。18例在BUS-FNA和SLNB中均得出陰性結(jié)果，因而避免了不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，占查體陽性患者的14.4%。

2 討論

根據(jù)NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南，臨床檢查判斷淋巴結(jié)尚未轉(zhuǎn)移的患者將進(jìn)入SLNB程序[3]。而根據(jù)第7版AJCC乳腺癌TNM分期[7]，臨床檢查方法不僅包括臨床查體，還包括影像學(xué)檢查方法，同時(shí)將穿刺病理學(xué)結(jié)果標(biāo)注為cN(f)。臨床查體作為判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的初篩手段，與查體人員的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平相關(guān)。本研究中有14.4%的臨床查體陽性患者，BUS-FNA及SLNB均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，避免了不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。

超聲影像結(jié)合穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查已逐步成為乳腺癌SLNB前的篩查方法，可以有效避免部分淋巴結(jié)陽性患者接受SLNB[8]。超聲影像異常淋巴結(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)是影響該方法敏感性的重要因素。以往文獻(xiàn)報(bào)道的超聲診斷淋巴結(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)多種多樣[9～11]，淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚≥3 mm被證明是最有價(jià)值的腋窩淋巴結(jié)陽性預(yù)見因素[12]。腋窩淋巴結(jié)超聲檢查受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、觀念等因素影響較大，并且超聲設(shè)備細(xì)微分辨率及血流敏感度對(duì)淋巴結(jié)檢出都有影響。因此，本研究參照Choi等[12]標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，也考慮到常規(guī)超聲檢查中醫(yī)師易于識(shí)別以及BUS-FNA操作的可行性，選取最易識(shí)別、人為及設(shè)備影響因素較小的指標(biāo)，將淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚≥3 mm與淋巴結(jié)形態(tài)改變相結(jié)合，確定異常腋窩淋巴結(jié)超聲影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。但超聲診斷的陽性符合率與淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變程度相關(guān)，淋巴結(jié)異型性越大，轉(zhuǎn)移率越高。因淋巴結(jié)在反應(yīng)性增生等情況下亦可能造成超聲影像假陽性，故超聲檢查在篩查出更多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時(shí)，假陽性率可能較臨床查體更高。本研究超聲檢查懷疑轉(zhuǎn)移、病理檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者占20.8%。

因本研究?jī)H討論臨床檢查陽性的部分患者，未涵蓋臨床檢查陰性的患者，故特異性指標(biāo)無法比較。就敏感性而言，超聲影像學(xué)檢查通過淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的變化判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，特別是對(duì)影像異常淋巴結(jié)進(jìn)行BUS-FNA后，由于補(bǔ)充了病理學(xué)結(jié)果，其敏感性與臨床查體相比顯著增高。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陽性狀態(tài)的判斷，臨床查體的準(zhǔn)確率為56.9%，BUS-FNA的準(zhǔn)確率為78.0%。

綜上所述，對(duì)于原發(fā)性乳腺癌患者腋窩檢查陽性淋巴結(jié)的判斷，超聲影像結(jié)合影像異常淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查較臨床查體更加準(zhǔn)確，應(yīng)作為乳腺癌SLNB前的篩查手段。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽性的原發(fā)性乳腺癌患者應(yīng)取得病理結(jié)果，對(duì)穿刺未獲得陽性結(jié)果的患者行SLNB，以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。

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Application value of sentinel lymph node biopsy in clinical examination of primary breast cancer with positive axillary node

FENGYu,ZHAOXia,LYUShuzhen,MUYing,WANGDandan,LIYanping

(BeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Objective To investigate the application value of sentinel lymph node biopsy (SLNB) in clinical examination of primary breast cancer with positive axillary node. Methods The clinical data of 255 patients with primary breast cancer whose axillary nodes were positive were retrospectively analyzed. The reliability of using clinical physical examination, ultrasound imaging, and ultrasonic imaging abnormalities of lymph node biopsy pathology inspection for judging the axillary lymph node was compared. Results A total of 199 (78.0%) of 255 patients were confirmed the presence of axillary lymph node metastases. Totally 245 (96.1%) patients had abnormal lymph nodes. 86.4% (172/199) patients were confirmed metastases by fine-needle aspiration cytology (FNAC). During 125 patients with palpable lymph nodes, 18 (14.8%) patients had negative results in both FNA and SLNB. Conclusion For patients who have primary breast cancer with positive axillary in clinical examination, especially who are not confirmed metastases by FNAC, should receive SLNB to avoid unnecessary axillary lymph node clearance.

breast carcinoma; sentinel lymph nodes; ultrasonographic examination; fine-needle aspiration cytology

李艷萍(E-mail: lyp671102@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.025

R737.9

B

1002-266X(2016)16-0068-03

2015-11-17)