張遷，蘇宏偉，韓磊，尤文斌，劉杰

(1宣化縣人民醫(yī)院，河北宣化075100；2河北北方學院第一附屬醫(yī)院)

顯微鏡下三種精索靜脈結(jié)扎術治療精索靜脈曲張的臨床比較

張遷1，蘇宏偉2，韓磊2，尤文斌1，劉杰1

(1宣化縣人民醫(yī)院，河北宣化075100；2河北北方學院第一附屬醫(yī)院)

目的 比較顯微鏡下三種精索靜脈結(jié)扎術治療精索靜脈曲張的臨床效果及安全性。方法 選擇精索靜脈曲張患者174例，隨機分成A、B、C組各58例。A組給予顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術治療，B組給予顯微鏡下經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術治療，C組給予顯微鏡下精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術治療。記錄三組手術時間、術中出血量、術后當天體溫及住院時間，術前1天及術后1年精子密度、(A+B)級活動力精子比例及精子存活率，術后1年并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)情況。結(jié)果 C組手術時間長于A、B組(P均<0.05)，三組術中出血量、術后當天體溫及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。三組術后1年精子密度、(A+B)級活動力精子比例及精子存活率均高于術前1天，且C組均高于A、B組(P均<0.05)。術后1年C組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.17%，均明顯低于A組的25.86%及B組的18.97%(P均<0.05)。A組復發(fā)2例(3.45%)，B組1例(1.72%)，C組無復發(fā)。結(jié)論 顯微鏡下經(jīng)腹股溝或經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術、精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術治療精索靜脈曲張療效均較好，但精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術改善精液質(zhì)量效果更好、安全性更高。

精索靜脈曲張；精索靜脈結(jié)扎術；顯微鏡

精索靜脈曲張指精索中蔓狀靜脈叢異常性擴張、迂曲及伸長，多發(fā)于青壯年男性，發(fā)病率約為10%，若不及時治療，可能造成不育[1]。目前主要采用顯微鏡下手術治療，經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術、經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術、精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術是其常用術式[2,3]。本研究比較以上三種術式治療精索靜脈曲張的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月～2014年6月在宣化縣人民醫(yī)院接受手術治療的精索靜脈曲張患者174例，均符合WHO關于精索靜脈曲張的有關診斷標準[4]，并經(jīng)影像學檢查證實，年齡22～37(26.8±2.4)歲。排除陰囊疾病患者、無手術指征者及檢查結(jié)果缺失者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將174例患者分為A、B、C組，各58例，三組年齡具有可比性。

1.2 手術方法 患者均于硬膜外麻醉下施術。A組行顯微鏡輔助下經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術：于患側(cè)腹股溝中點內(nèi)上方1 cm位置至趾骨結(jié)節(jié)作一長3～5 cm的斜切口。到達腹股溝管后，將提睪肌打開并游離精索，萊卡10倍放大鏡下于精索中游離出精索內(nèi)靜脈，在內(nèi)環(huán)口位置進行結(jié)扎，朝遠端游離出曲張靜脈后將其切除，保留淋巴管、睪丸動脈及神經(jīng)。B組行顯微鏡輔助下經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術：于患側(cè)髂前上棘前內(nèi)側(cè)二橫指位置作一腹壁下斜切口，下端至腹股溝內(nèi)環(huán)部，切開腹外斜肌，對腹內(nèi)斜肌及腹橫肌實施鈍性分離，使腹膜推往內(nèi)上側(cè)。剪開精索血管筋膜，萊卡10倍放大鏡下結(jié)扎擴張的精索靜脈，保留淋巴管、睪丸動脈及神經(jīng)。C組行顯微鏡輔助下精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術：于患側(cè)腹股溝外環(huán)下作3 cm長切口，分離精索至陰囊，提出睪丸至切口外，結(jié)扎擴張的提睪肌靜脈，萊卡10倍放大鏡下結(jié)扎全部精索外靜脈，如睪丸引帶處含擴張靜脈亦一并結(jié)扎。完成后還納睪丸，將精索提取，分別切開提睪肌和精索內(nèi)外筋膜，再分離、結(jié)扎、切斷精索內(nèi)靜脈。術中保護睪丸動脈、淋巴管、神經(jīng)和輸精管的營養(yǎng)血管，若輸精管周圍發(fā)生擴張的靜脈直徑超過1 mm，給予結(jié)扎。

1.3 相關指標觀察 ①手術相關指標及住院時間：記錄三組手術時間、術中出血量、術后當天體溫及住院時間。②精液質(zhì)量：術前1天及術后1年留取精液，采用尼康精子分析系統(tǒng)檢測精子密度、(A+B)級活動力精子比例及精子存活率。③并發(fā)癥及復發(fā)情況[5]：術后隨訪1年，記錄陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況；觀察復發(fā)情況，判斷復發(fā)的標準參照文獻[6]。

2 結(jié)果

2.1 三組手術相關指標及住院時間比較 C組手術時間長于A、B組(P均<0.05)，三組術中出血量、術后當天體溫及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組手術相關指標及住院時間比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

2.2 三組手術前后精液質(zhì)量比較 三組術后1年精子密度、(A+B)級活動力精子比例及精子存活率均高于術前1天，且C組均高于A、B組(P均<0.05)。見表2。

表2 三組手術前后精液質(zhì)量比較

注：與同組術前1天比較，▲P<0.05；與A組術后1年比較，*P<0.05；與B組術后1年比較，△P<0.05。

2.3 三組術后并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 三組均完成1年隨訪。A組發(fā)生陰囊水腫7例、附睪炎4例、睪丸鞘膜積液4例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.86%；B組發(fā)生陰囊水腫6例、附睪炎3例、睪丸鞘膜積液2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.97%；C組發(fā)生陰囊水腫2例、附睪炎1例、睪丸鞘膜積液0例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.17%；C組并發(fā)癥發(fā)生率均低于A、B組(P均<0.05)。A組復發(fā)2例(3.45%)，B組為1例(1.72%)，C組無復發(fā)。

3 討論

精索靜脈曲張被認為是引發(fā)男性不育的常見病因[7，8]，但是關于其常用術式的對比分析報道較少。

本研究結(jié)果顯示，C組手術時間顯著長于A組及B組，但三組術中出血量、術后當天體溫及住院時間差異不顯著。顯微鏡下精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術手術時間更長，原因可能為外環(huán)下水平的靜脈較多，鑒別及分離耗時長，同時該術式對術者的手術技巧及操作經(jīng)驗要求也更高。三組術后精液質(zhì)量均有改善，C組效果更優(yōu)?？赡茉蚴茿組在操作時容易損傷精索動脈，清晰辨認淋巴管較困難，可能在結(jié)扎靜脈時對淋巴管亦進行結(jié)扎，因此損傷較大；B組術中解剖層次較深，相關操作亦容易對睪丸或陰囊造成損傷。Ma等[9]報道，利用顯微鏡下精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術治療精索靜脈曲張，患者術后精液質(zhì)量可獲得快速提升，且具有微創(chuàng)及恢復早等優(yōu)點。此外，C組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A、B組，且無復發(fā)者，提示C組術式安全性更好，可能與C組微創(chuàng)及麻醉損傷較小有關。

總之，經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術、經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術、精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術治療精索靜脈曲張均可獲得一定的療效，但顯微鏡下精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術改善精液質(zhì)量效果更好、安全性更高。

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蘇宏偉(E-mail: 983441262@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.034

R699

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1002-266X(2016)16-0088-02

2015-08-26)