周紅梅，鄧龍蛟，李水英，趙紅煒

(1佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東佛山 528200；2廣東省人民醫(yī)院)

MoCA和MMSE在老年患者不同麻醉方式下肢骨科手術(shù)后認知功能評估中的應(yīng)用比較

周紅梅1，鄧龍蛟2，李水英1，趙紅煒1

(1佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東佛山 528200；2廣東省人民醫(yī)院)

目的 比較蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和簡易智力量表(MMSE)對老年患者不同麻醉方式下肢骨科手術(shù)后認知功能的評估效果。方法 將80例行下肢骨科手術(shù)的老年患者(年齡≥65歲)隨機分為腰硬聯(lián)合麻醉組和全憑靜脈麻醉組各40例，分別采用腰硬聯(lián)合麻醉和全憑靜脈麻醉施術(shù)。兩組分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d采用MoCA及MMSE評估認知功能。結(jié)果 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后各時點 MoCA評分均降低，全憑靜脈麻醉組降低更明顯(P均<0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1 d MMSE評分均降低，且全憑靜脈組降低更明顯(P均<0.05)，兩組術(shù)后3、5、7 d MMSE評分較術(shù)前無明顯變化(P均>0.05)。術(shù)后各時點MoCA評估兩組術(shù)后認知功能障礙(POCD)發(fā)生率均高于MMSE(P均<0.05)，MoCA、MMSE評估全憑靜脈麻醉組術(shù)后POCD發(fā)生率均高于腰硬聯(lián)合麻醉組(P均<0.05)。結(jié)論 MoCA對老年患者下肢骨科手術(shù)后早期認知功能的評估效果優(yōu)于MMSE，且兩種量表均顯示全憑靜脈麻醉患者術(shù)后POCD發(fā)生率高于腰硬聯(lián)合麻醉。

認知功能障礙；簡易智力量表；蒙特利爾認知評估量表；下肢骨科手術(shù)；老年人

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)定向、思維、記憶等認知能力的改變[1]。目前，國內(nèi)常采用簡易智力量表(MMSE)評估POCD，但MMSE對非癡呆患者的認知功能損害檢出敏感性較低，容易漏診[2，3]。國外研究認為，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)是一種簡便、快速、經(jīng)濟、無創(chuàng)，并針對輕度認知功能障礙的篩查工具，對早期認知功能障礙的評估優(yōu)于MMSE[3，4]。目前，這兩種量表在老年患者下肢骨科手術(shù)后早期認知功能評估中的應(yīng)用比較鮮見報道，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月～2014年5月佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院收治、擇期行下肢骨科手術(shù)的老年患者80例，男39例、女41例，年齡(73.5±7.5)歲，BMI 22.7±4.1；髕骨骨折13例，脛腓骨骨折29例，股骨頸骨折20例，股骨粗隆骨折18例。排除年齡<65歲者，存在意識障礙、精神疾病、鎮(zhèn)靜藥物用藥史者，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙及心肺功能不全者，MMSE評分<24分者，受教育程度<9年者。將患者隨機分為腰硬聯(lián)合麻醉組和全憑靜脈麻醉組各40例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉及治療方法 患者術(shù)前均不用藥，進入手術(shù)室后，開放外周靜脈通路，監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心電圖。腰硬聯(lián)合麻醉組在L3、4行腰椎穿刺術(shù)，成功后注入0.5%布比卡因1.2～1.8 mL，必要時硬膜外腔追加2%利多卡因，麻醉平面控制在T10以下，持續(xù)低流量吸氧，不輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。全憑靜脈麻醉組以咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)麻醉，氣管插管成功后連接麻醉機；設(shè)定潮氣量6～10 mL/min，呼吸頻率12次/min，維持ETCO235～40 mmHg。兩組均持續(xù)微量泵泵注丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉。髕骨骨折、脛腓骨骨折患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)，股骨粗隆骨折患者行動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)。

1.3 術(shù)后認知功能評定 兩組均于術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d采用MoCA與MMSE評估認知功能。MoCA包括視空間、執(zhí)行、命名、注意力、抽象、延遲記憶和定向力，總分30分，≥26分為正常。MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力，總分30分，>26分為正常。計算患者術(shù)前兩種評估方法各項目得分的標(biāo)準(zhǔn)差，將手術(shù)前后各項得分差值與標(biāo)準(zhǔn)差相比，若兩項及以上降分值≥1個標(biāo)準(zhǔn)差，則認為該患者發(fā)生POCD[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后MoCA、MMSE評分比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3、5、7 d MoCA評分均降低，全憑靜脈麻醉組降低更明顯(P均<0.05)，見表1。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1 d MMSE評分均降低，全憑靜脈麻醉組降低更明顯(P均<0.05)，兩組術(shù)后3、5、7 d MMSE評分與術(shù)前比較無明顯變化(P均>0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)前后MoCA評分比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與全憑靜脈麻醉組同時點比較，#P<0.05。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與全憑靜脈麻醉組同時點比較，#P<0.05。

2.2 MoCA、MMSE對兩組術(shù)后POCD發(fā)生情況的評估比較 兩組術(shù)后1、3、5、7 d，MoCA評估患者術(shù)后POCD發(fā)生率均明顯高于MMSE(P均<0.05)，全憑靜脈麻醉組MoCA、MMSE評估患者術(shù)后POCD發(fā)生率均明顯高于腰硬聯(lián)合麻醉組(P均<0.05)。見表3。

3 討論

POCD屬于輕度的神經(jīng)認知障礙(MCI)，多見于老年人[5，6]。隨著社會老齡化及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，老年手術(shù)患者數(shù)量明顯增多，術(shù)后POCD發(fā)生率也逐漸升高，治療POCD的重點在于及時確診，并給予早期干預(yù)及處理[7，8]。神經(jīng)心理學(xué)測驗是診斷POCD的常用工具，不僅具簡便、易行、省時和易于推廣等優(yōu)點，還具有可數(shù)量化的優(yōu)勢。國內(nèi)常應(yīng)用MMSE評估患者術(shù)后認知功能，但其分項比較粗略，側(cè)重于定向記憶、注意力、回憶和語言方面的評定，不能全面反映認知功能，對非癡呆患者認知功能損害檢出敏感性較低，僅為24.2%～69.0%[9]。MoCA是近年來國外使用較多的一種用于評估腦功能的量表，其分項比較詳細，不僅包括了MMSE所評定的內(nèi)容，還注重抽象思維、 記憶延遲等MMSE沒有涉及到的領(lǐng)域，可較全面地反映認知功能，是一種針對MCI的篩查工具[10]。目前MoCA在我國已逐漸用于多種早期認知功能障礙相關(guān)疾病的研究[10]，但用于術(shù)后認知功能評價的研究少見報道。

表3 MoCA、MMSE評估兩組術(shù)后POCD發(fā)生率比較

注：與同組MMSE評估比較，*P<0.05；與全憑靜脈麻醉組相同量表比較，#P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3、5、7 d MoCA評估POCD的發(fā)生率均高于MMSE，分析原因可能與以下因素有關(guān)：①MoCA分項比較詳細，不僅包括了MMSE所評定的內(nèi)容，還注重抽象思維、記憶延遲等MMSE沒有涉及到的一些項目，如延遲記憶項目在MMSE中占3分，而在MoCA中則占5分[9]。②延遲記憶及視空間、執(zhí)行功能均為反映早期認知功能受損的項目。視空間執(zhí)行功能在MMSE中占4分，而在MoCA中為5～6分[11]； MMSE中只有1項反映視空間功能的測試，并且是比較簡單的二維空間；而MoCA反映的是較難的三維空間測試，其中畫鐘試驗雖反映的是二維空間，但卻加入了空間位置的測試。在執(zhí)行功能項目中，MMSE是以三部命令為測試內(nèi)容，無概念轉(zhuǎn)換及聯(lián)想，而MoCA中連線B試驗和詞語抽象試驗分別反映了概念轉(zhuǎn)換及分析，畫鐘試驗反映了命令的執(zhí)行。注意力項目中，MoCA增加了除計算力以外的數(shù)字廣度及目標(biāo)字母識別項目。腰硬聯(lián)合麻醉和全憑靜脈麻醉是老年下肢骨科手術(shù)中常用的麻醉方法[12]。本研究MoCA、MMSE評估結(jié)果均顯示，全憑靜脈麻醉組術(shù)后POCD發(fā)生率高于腰硬聯(lián)合麻醉組，與以往報道一致[13，14]。

綜上所述，MoCA對老年患者下肢骨科手術(shù)后早期認知功能的評估效果優(yōu)于MMSE，且兩種量表均顯示全憑靜脈麻醉患者術(shù)后POCD發(fā)生率高于腰硬聯(lián)合麻醉。

[1] Dodds C, Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J]. Br J Anaesth, 1998,81(3):449-462.

[2] O′Bryant SE, Humphreys JD, Smith GE, et al. Detecting dementia with the mini-mentalstate examination in highly educated individuals[J]. Arch Neurol, 2008,65(7):963-967.

[3] Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The montreal cognitive assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc, 2005,53(4):695-699.

[4] Lee JY, Dong Woo Lee, Cho SJ, et al. Brief screening for mild cognitive impairment in eldedy outpatient clinic: validation of the Korean version if the montreal cognitive assessment[J]. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2008,21(2):104-110.

[5] Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology, 2008,108(1):18-20.

[6] Kadoi Y, Goto F. Factors associated with postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing cardiac surgery[J]. Surg Today, 2006,36(12):1053-1054.

[7] 中國防治認知功能障礙專家共識專家組.中國防治認知功能障礙專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(2)：171-173.

[8] Bekker AY, Weeks EJ. Cognitive function after anesthesia in the elderly[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2003,17(2):259-272.

[9] Mowla A, Zandi T. Mini-mental status examination: a screening instrument for cognitive and mood disorders of eldly[J]. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2006,20(2):124-125.

[10] 陳寧,何俐.蒙特利爾認知評估(MoCA)的研究應(yīng)用概況[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2009,35(10):632-634.

[11] Hoogenraad TU. Paradigm shin in trealmenl of Wilson′s disease: zinc therapy now treatment of choice[J]. Brain Develop, 2006,28(3):141-l46.

[12] Zhang B, Tian M, Zhen Y, et al. The effects of isoflurane and desflurane on cognitive function in humans[J]. Anesth Analg, 2012,114(2):410-415.

[13] Fodale V, Santamaria LB, Schifilliti D, et al. Anaesthetics and postoperative cognitive dysfunction： a pathological mechanism mim-icking alzheimer′s disease[J]. Anaesthesia, 2010,65(4):388-395.

[14] 徐俊峰.不同麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后認知功能的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(13)118-120.

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(201308153)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.020

R473.74

B

1002-266X(2016)16-0057-03

2015-10-19)