陳祖清

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸1科，福建 福州 350004）

選擇性痔上黏膜切除釘合術治療混合痔90例

陳祖清

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸1科，福建 福州 350004）

選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）是利用特殊吻合器治療混合痔的微創(chuàng)療法［1］。2015年3月至2015年9月，筆者采用TST術式治療混合痔90例臨床效果滿意，報道如下。

1　臨床資料

共90例，男52例，女38例；年齡21～88歲，平均年齡35.6歲；內(nèi)痔Ⅱ期33例，內(nèi)痔Ⅲ期57例。

2　治療方法

椎管內(nèi)麻醉起效后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。圓筒擴肛，選擇適宜的肛門鏡并置入，暴露內(nèi)痔痔核組織，2-0可吸收線于齒線上2～3cm處做荷包縫合，將吻合器完全打開并置入肛門境內(nèi)，收緊荷包，引出牽引線，適當牽引并旋緊吻合器，停頓30s后擊發(fā)吻合器切除痔上黏膜組織，退出吻合器，檢查吻合口出血情況并對相鄰吻合口間的黏膜橋進行處理。退出肛門鏡，檢查外痔情況并做相應處理。術畢，常規(guī)消毒、包扎。術后禁食禁飲6h，禁便24h，靜滴抗生素2d。術后每日便后予1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴5～10min后創(chuàng)面換藥。

3　療效標準

治愈：肛門腫物脫出、便血、疼痛癥狀消失，手術創(chuàng)面完全上皮化。好轉(zhuǎn)：肛門腫物脫出、便血、疼痛癥狀明顯減輕。無效：肛門腫物脫出、便血癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。

4　治療效果

90例均一次性治愈。創(chuàng)面愈合時間12～18天，平均13.3天。術后回訪半年，外痔痔核殘留7例，無復發(fā)病例，無肛門漏氣、漏液病例。

5　體 會

TST是繼痔上黏膜環(huán)切術（PPH）之后吻合器治療痔病的重大進步。較之于PPH，TST避免了術后吻合口狹窄、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。一方面緩解了癥狀，一方面有效的保證精細的控便能力。但是，TST的操作理念和手法與PPH有明顯的差異性，TST術式需注意以下幾個方面：①擴肛：采用配置的圓筒擴肛。適當?shù)臄U肛不但可以使痔組織靜脈回流，促進痔核還納，同時可以對肛門口徑進行評估［2］。②選擇合適的肛門鏡：TST配置的肛門鏡包括單開窗、雙開窗和三開窗，擴肛完采用半邊鏡進行檢查，根據(jù)內(nèi)痔痔核分布的特點選用適宜的肛門鏡。如果內(nèi)痔呈環(huán)形分布則可以根據(jù)外痔的分布特點選用合適的肛門鏡。③肛門鏡的置入：置入肛門鏡后境內(nèi)窗口暴露的組織應包括直腸黏膜和部分內(nèi)痔痔核組織，不應該包括齒狀線或外痔組織。所以置入肛門鏡時可采用3-4把Alice鉗夾固定肛緣皮膚，避免肛門鏡置入不夠深或外痔組織過度內(nèi)移導致手術視野暴露不良。④荷包位置的選擇：一般認為痔上黏膜環(huán)切術（PPH）的荷包位置宜在肛管齒狀線上3～4cm［3］，而TST由于切除組織較PPH少，懸吊能力相對較弱，故而筆者在行TST術時荷包多選擇在齒狀線上2～3cm處，解剖位置為痔核上緣跟直腸黏膜的交界處。這樣，吻合器切下來的組織將包括直腸黏膜和部分內(nèi)痔痔核組織，切除的直腸黏膜對痔核起到懸吊作用，而切除的部分內(nèi)痔痔核則起到對內(nèi)痔減體和固定的作用，彌補由于切除組織較少而懸吊弱的不足。⑤黏膜橋及貓耳朵的處理：相鄰兩個窗口間多會存在黏膜橋，一般可以采用電刀直接切斷或剪刀剪斷后絲線結扎。電刀直接切斷操作簡便，缺點是對部分貓耳朵較大的病例切除組織不夠，容易導致增生性息肉；絲線結扎的優(yōu)點是對貓耳朵處理較充分，缺點是耗時，而存在脫落期出血的風險。⑥外痔的處理：TST術后如若還有外痔殘留，應該適當處理，特別是術前不能還納的外痔應該積極處理。但處理外痔時應該多采用切除的方式，盡量不切肛管皮膚，保護肛門口徑。

綜上所述，TST是傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病的有益結合，是醫(yī)療器械在中醫(yī)齒形分段結扎治療痔病上的具體應用，用于治療混合痔具有疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點［4］。

［1］ 余智濤，溫圣榮，王悅輝. TST 與PPH 治療重度內(nèi)痔臨床療效對照研究［J］. 結直腸肛門外科，2013，19（3）：1001-9448.

［2］ 張東銘.痔病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：229.

［3］ 張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：81.

［4］ 萬廷軍. PPH在重度痔瘡患者中的療效分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng) 新，2013，10（5）：58-59.

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