鎮(zhèn)萬(wàn)源，王冠清

（湖北省武漢六七二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨1科，湖北 武漢 430079）

后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎療效分析

鎮(zhèn)萬(wàn)源，王冠清

（湖北省武漢六七二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨1科，湖北 武漢 430079）

目的：觀(guān)察后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎的臨床效果。方法：30例采用后路椎弓根釘棒，椎間盤(pán)摘除，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6月JOA評(píng)分、ODI指數(shù)及Cobb角改變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎有利于提高患者生活質(zhì)量。

退變性腰椎側(cè)彎；植骨融合；后路減壓

退行性腰椎側(cè)彎（degenerative lumbar scoliosis DLS），多為脊柱非對(duì)稱(chēng)性退變的結(jié)果，我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為老年人腰背疼痛、神經(jīng)根癥狀、椎管狹窄及神經(jīng)源性跛行的重要原因［1］，嚴(yán)重影響日常生活。我們用后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎臨床效果較好，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共30例，均為2010年4月至2015年10月我院手術(shù)治療DLS的患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且完成術(shù)后6月隨訪(fǎng)。男15例，女15例；年齡47～73歲，平均（63.2±2.3）歲。X線(xiàn)檢查示有明顯的退變性側(cè)彎，MRI或CT檢查均有椎管狹窄。右側(cè)凸20例，左側(cè)凸10例。均存在不同程度的腰痛，有不同程度的間歇性跛行23例，有不同程度的下肢肌力下降及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感覺(jué)減退22例。

2　治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)合X線(xiàn)、CT三維重建、MRI檢查，分析椎體旋轉(zhuǎn)，中央椎管及側(cè)隱窩狹窄的部位等情況，確定手術(shù)節(jié)段、減壓范圍，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度。測(cè)量固定椎體椎弓根最小橫徑、螺釘深度。完善術(shù)前檢查，完成手術(shù)評(píng)估，合并內(nèi)科疾病的請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助診療，將各指標(biāo)調(diào)控至安全范圍。術(shù)前指導(dǎo)患者床上排尿、翻身、雙下肢功能鍛煉、深呼吸、咳嗽等訓(xùn)練。術(shù)前30min靜滴抗生素。

手術(shù)方式：麻醉生效后取俯臥位，后正中入路，暴露相應(yīng)節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突等，確定進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，經(jīng)C臂透視準(zhǔn)確無(wú)誤。重點(diǎn)針對(duì)有神經(jīng)，脊髓壓迫的部位進(jìn)行松解，根據(jù)手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行椎板減壓，保留咬除的椎板、棘突骨組織待植骨用。椎間盤(pán)摘除、椎間自體植骨（不夠時(shí)加入異體松質(zhì)骨）Cage融合。彎曲的鈦棒于凹側(cè)撐開(kāi)，凸側(cè)加壓，利用去旋轉(zhuǎn)和懸臂梁技術(shù)盡可能恢復(fù)脊柱在冠狀位和矢狀位的平衡。置入引流管后逐層縫合。

術(shù)后處理：常規(guī)抗感染治療3天、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、補(bǔ)充血容量，早期將各指標(biāo)（血壓、血糖、電解質(zhì)等）調(diào)控在安全范圍內(nèi)有利于術(shù)后整體恢復(fù)。早期鼓勵(lì)并強(qiáng)化患者床上翻身，雙下肢功能鍛煉、深呼吸、咳嗽等康復(fù)活動(dòng)。通常2d拔除引流，5～7天后開(kāi)始腰背肌訓(xùn)練，12～14天指導(dǎo)正確的行為習(xí)慣，佩戴腰圍下床，下床活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)量逐步增加，14天拆線(xiàn)。

3　觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行JOA評(píng)分、ODI指數(shù)及Cobb角［2-4］進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。

4　治療結(jié)果

30例均順利完成手術(shù)，出現(xiàn)早期并發(fā)癥12例，包括腦脊液漏3 例，神經(jīng)根損傷1例。術(shù)后并存高血壓5例，并發(fā)肺炎2例，應(yīng)激性潰瘍2例，電解質(zhì)紊亂5例，對(duì)癥及內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)。無(wú)圍手術(shù)期死亡、深靜脈血栓、術(shù)后感染、斷釘、斷棒等并發(fā)癥。

手術(shù)前后JOA評(píng)分、ODI指數(shù)及Cobb角比較見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后JOA評(píng)分、ODI 指數(shù)及Cobb角比較 （±s）

表1　手術(shù)前后JOA評(píng)分、ODI 指數(shù)及Cobb角比較 （±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

類(lèi)別術(shù)前術(shù)后術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分10.6±0.924.8±1.3*25.7±1.3*ODI評(píng)分49.7±1.426.5±1.2*25.2±1.3*Cobb角37.5±1.429.2±1.2*27.8±1.1*

5　討 論

Vanderpool首先對(duì)退行性脊柱側(cè)彎的研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨軟化癥是導(dǎo)致DLS的原因， Sapkas的研究證實(shí)了脊柱的退行性改變可以直接導(dǎo)致成人脊柱側(cè)彎［5-6］。目前比較統(tǒng)一的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，DLS是由腰椎雙側(cè)椎間小關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)嚴(yán)重退變所致。Glassman認(rèn)為腰痛與側(cè)彎弧度、側(cè)彎椎體數(shù)目無(wú)明顯相關(guān)，與腰椎矢狀位失衡程度具有相關(guān)性，腰痛與椎體傾斜、旋轉(zhuǎn)性滑脫、腰椎前突以及胸腰段后突畸形有關(guān)［7］。椎體旋轉(zhuǎn)半脫位導(dǎo)致DLS患者的根性痛和椎管狹窄癥狀。神經(jīng)根管內(nèi)神經(jīng)壓迫、神經(jīng)節(jié)卡壓導(dǎo)致神經(jīng)源性疼痛。神經(jīng)源性間歇性跛行通常由中央型椎管狹窄所致。

DLS的病因決定了保守治療效果不佳，然而手術(shù)治療的目的是提高患者生活質(zhì)量，減少對(duì)非甾體抗炎藥物的依賴(lài)［8］。手術(shù)的重點(diǎn)在于阻止脊柱側(cè)彎繼續(xù)發(fā)展并重建脊柱平衡，解除神經(jīng)、脊髓壓迫［9］。

完備的術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要。嚴(yán)格控制手術(shù)指佂；結(jié)合全身情況控制內(nèi)科疾病，將各指標(biāo)調(diào)控至安全范圍；完善的影像學(xué)資料包括X線(xiàn)、CT三維重建、MRI、分析椎體旋轉(zhuǎn)、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄的部位等情況，確定手術(shù)節(jié)段、減壓范圍，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度等。術(shù)中應(yīng)做到操作仔細(xì)，充分減壓，徹底止血，防止損傷脊髓、神經(jīng)根。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，督促功能鍛煉，根據(jù)術(shù)后檢驗(yàn)結(jié)果和術(shù)中情況及時(shí)解決異常情況。

微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱外科。雖然微創(chuàng)手術(shù)可以進(jìn)行融合固定并具有住院時(shí)間短、切口小、失血量少、全身并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［10-11］，但是對(duì)于DLS的治療微創(chuàng)手術(shù)有L5-S1間隙的操作較開(kāi)放性手術(shù)困難，前方入路途經(jīng)重要結(jié)構(gòu)多、風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)神經(jīng)根管的減壓不夠徹底等局限性［12］。

綜上所述，后路減壓、釘棒系統(tǒng)矯形固定、植骨融合手術(shù)是治療DLS的良好手術(shù)方法。但病變復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)方案，操作仔細(xì)，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉指導(dǎo)，及時(shí)解決術(shù)后軟組織疼痛等情況，才能提高手術(shù)效果。

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